Prieširdžių virpėjimas - klinikinės rekomendacijos gydymui, simptomai, klasifikacija

Terminas „virpėjimas“ gali būti svarstomas dviem būdais. Jei kalbame apie ribinę gyvenimo sąlygą, kuri dažnai yra mirtina, tikslinga kalbėti apie širdies skilvelių virpėjimą. Prieširdžių virpėjimas yra tai, ką gydytojai vadina prieširdžių virpėjimu, tai yra liga, kai pacientas turi prieširdžių raumenų audinį, kuris nėra vienodai sumažintas. Ši sunki patologija reikalauja reguliariai stebėti kardiologą ir tinkamą gydymą. Tarptautiniame ligų klasifikatoriuje prieširdžių virpėjimas pateikiamas kraujotakos ligų ir kitų miokardo ligų skyriuje. Medicininiuose įrašuose šis kodas atrodo: prieširdžių virpėjimas (ICD-10 kodas - I48).

Paaiškinkite terminą

Fibriliavimas medicinoje yra sąlyga, kai širdies raumens atskiros raumenų skaidulos nesuderina harmoningai, bet chaotiškai, todėl organas tampa nestabilus. Tai yra pavojingas miokardo veiklos variantas, dėl kurio netikri susitraukimai sukelia širdies veiklos sutrikimus ir kraujotaką.

Prieširdžių virpėjimas yra būklė, kai prieširdžių raumenų skaidulos greitai susitraukia ir nėra tarpusavyje suderintos. Dėl nenormalių susitraukimų, elektros impulsų perdavimas skilveliams yra sutrikdytas - jie tampa nepastovūs.

Prieširdžių virpėjimas EKG yra toks:

• Jei intervalas tarp šių dantų visada yra vienodas, R-R intervalai yra sutrikdyti, tada prieširdžių virpėjimu intervalai R-R yra skirtingi visuose laiduose.
• Be to, EKG visada nėra EKG, jei naudojama kardioversija arba RFA, o dėl to ritmas atkuriamas, P banga pasirodo kardiogramoje įprastoje vietoje, priešais QRS kompleksą.

Įdomios statistikos

Prieširdžių virpėjimą reikia gydyti individualiai kiekvienam pacientui. Kardiologai sąmoningai mano, kad prieširdžių virpėjimas yra viena iš sunkiausių patologijų. Ir jei šiandien esate pilnas jėgos ir jėgų, turite visiškai sveiką širdį, atkreipkite dėmesį į statistikos duomenis:

• Širdies aritmijų dažnis tarp vyrų yra 1,7 karto didesnis nei moterų. Atspėkite, kodėl? Taip, taip, rūkymas, alkoholis, sunkus fizinis darbas, mažas atsparumas stresui. Visi šie veiksniai turi būti pašalinti, jei norite būti sveiki.
• Pasaulyje kiekviename 200-ame asmenyje diagnozuojama prieširdžių virpėjimas. Sutinku, tai yra labai didelis skaičius.
• Prieširdžių virpėjimas paveikia rūkančius nuo 2 iki 6 kartų dažniau nei nerūkantiems. Dėl blogo įpročio primygtinai rekomenduojame palikti.
• 48 valandoms gali pasireikšti prieširdžių virpėjimo išpuolis be jokių simptomų. Todėl visada atidžiai stebėkite savo gerovę.
• Aritmijos sudaro iki 15% visų širdies ligų.

Statistika yra nusivylusi. Net ir šiuolaikiniai gydymo metodai ne visada gali atkurti „mirgėjimo“ ritmą, o tada žmogus išsivysto nuolatinę prieširdžių virpėjimo formą.

Įdomu: prieširdžių virpėjimas turi labai vaizdinį sinonimą - širdies mąstymą. Būtent tai vadinama liga.

Ligų klasifikacija

Klasifikuoti prieširdžių virpėjimą pagal kelis kriterijus. Pagal širdies susitraukimų dažnį išskiriamos šios ligos formos:

1. Tachisistolinė forma. Tokiu atveju širdies susitraukimų dažnis viršija 90 smūgių per minutę.
2. Bradysystolicheskaya forma. Miokardo susitraukimų dažnis nepasiekia 60 smūgių per minutę.
3. Normosistolinė forma. Tokiu atveju susitraukimų dažnis svyruoja nuo 70 iki 80 smūgių per minutę

Atsižvelgiant į atakų dažnumą ir klasifikacijos eigą:

1. Paroksizminė prieširdžių virpėjimas. Terminas paroksismas graikiškai reiškia kartumą, dirginimą. Tai yra sunkiausia patologijos forma, kartu su sunkiais išpuoliais. Ūminis prieširdžių virpėjimo paroksismas, susijęs su miokardo infarkto, miokardito, po infarkto kardiosklerozės fone, dažnai lemia paciento mirtį. Paroksizminė forma dažniau nei kitos veislės, aptinkamos pradiniame ligos nustatyme, išpuoliai gali trukti nuo 1 iki 5 dienų.
2. Nuolatinis prieširdžių virpėjimas. Jam būdingas bangų panašus kursas, kuriame fibriliavimo ritmai pakeičiami atsisakymu. Išpuolis trunka iki 7 dienų, tačiau laiku jį aptinkant galima sustabdyti per 3 - 8 valandas.
3. Nuolatinis fibrillacijos variantas arba nuolatinė forma pasižymi sisteminiu ritmo sutrikimu, be galimybės atkurti normalų sinusų ritmą.

Prieširdžių plazdėjimas yra atskira grupė kaip prieširdžių virpėjimo tipas. Tai yra labai intensyvaus širdies ritmo variantas, daugiau nei 400 per minutę, sukeliantis didelę miokardo apkrovą.

Kodėl širdis „mirksi“?

Visos prieširdžių virpėjimo priežastys gali būti suskirstytos į įgimtą ir įgytą. Įgimtos priežastys apima širdies defektus ir kitus įgimtus miokardo sutrikimus. Šie veiksniai skatina prieširdžių virpėjimą tarp jaunų žmonių.

Pagyvenusiems žmonėms ši liga dažniau nei jauni žmonės. Tai paaiškinama tuo, kad po 50 metų žmogus jau turi lėtinių patologijų arsenalą, kuris gali sukelti miokardo darbo pusiausvyrą. Įgytos priežastys:

1. IHD (išeminė širdies liga), įskaitant širdies priepuolius ir poinfarkto kardiosklerozę.
2. Miokarditas, reumatas.
3. Visos širdies nepakankamumo formos.
4. Hipertenzija.
5. Insultas
6. Įgyti širdies defektai.
7. Tirotoksikozė ir kitos metabolinės ligos.
8. Alkoholio priklausomybės sindromas.
9. Dažnas stresas, psichikos gerumas.
10. Hipokalemija.

Dėl mažo kalio kiekio reikia pasakyti ypatingą. Labai retai šio mikroelemento nebuvimas sukelia patologinę priežastį. Diuretikai gali būti pašalinami iš organizmo nekontroliuojamomis dozėmis ir sunkiais mitybos sutrikimais. Pacientams, sergantiems hipertenzija, rekomenduojama vartoti kalį tausojančius vaistus - diuretikus, skirtus nuolatiniam vartojimui. Tarp sportininkų, kurie, naudodamiesi diuretikų narkotikais, nori numesti svorio, taip pat tarp aktyviai lieknančių moterų, kurios yra griežtos dietos ir siekia tobulo skaičiaus, yra neįmanoma.

Klinikinis vaizdas

Kaip nustatyti prieširdžių virpėjimą EKG, kaip aprašyta aukščiau. Tačiau kardiograma yra diagnostikos įrankis specialistams, tai niekam nesako. Yra simptomų, dėl kurių galite įtarti prieširdžių virpėjimą:

• Sunkus silpnumas, kartu su stipriais galvos svaigimais. Tokių išpuolių metu asmuo aiškiai jaučia širdies plakimą, dažnai ir netolygiai. Tachisistolių atveju susitraukimų dažnis yra toks didelis, kad sunku apskaičiuoti, pulsas taip pat yra nevienodas ir dažnas.
• Antrasis tipiškas simptomas yra galvos skausmas. Dauguma pacientų skundžiasi galvos skausmu per ataka, kuri negali būti atleidžiama nuo analgetikų ir antispazminių vaistų.
• Ne visada atsiranda dusulys ir skausmas už krūtinkaulio aritmijų metu. Bet jei jie pasirodo, per paroksizmą žmogus patiria krūtinės skausmus, panašius į krūtinės anginos priepuolį. Kartu su greitu širdies plakimu ir silpnumu atsiranda panika ir aiški mirties baimė.
• Žemėjimas taip pat yra tipiškas prieširdžių virpėjimo simptomas. Staigus paroxysm atsiradimas, galvos svaigimas gali virsti bangomis, pacientas trumpam praranda sąmonę. Net ligoninėje negalima pašalinti staigaus alpimo pavojaus.
• Galūnių drebulys, padidėjęs prakaitavimas ir padidėjusi diurezė. Įdomu tai, kad dažnas šlapinimasis neturi nieko bendro su geriamo skysčio kiekiu.

Atskirai turėtumėte apsvarstyti klinikinę paroksizminę prieširdžių virpėjimą.

Paroksizminės formos klinika ir ypatybės

Paroksizminiame virpėjime pacientai skundžiasi širdies plakimas, bendras silpnumas, galvos skausmas ir dusulys. Gali pasireikšti skausmas krūtinėje, alpimas. Palyginti su kitomis fibriliacijos formomis, simptomai yra ryškesni, atrodo ryškesni.

Jei pacientas serga lėtiniu širdies nepakankamumu, paroksizmas skatina jos stiprinimą iki širdies astmos priepuolio. Kai paroksizminis kraujospūdis yra nestabilus, pacientas patiria didelį kraujo spaudimą.

Su širdies perkusija, gydytojas pažymi, kad kairiosios sienos yra palyginti su miokardo silpnumu. Jei pacientas turi mitralinę stenozę, išplitimas aptinkamas viršutinėje riboje. Auskultacijos metu gydytojas girdi chaotišką aritminį aktyvumą (delirium cordis), nuolat kintantį 1 toną.

Atkuriant ritmą, negalima atmesti tromboembolijos atsiradimo.

Svarbu: stulbinantis prieširdžių virpėjimo požymių klinikinis požymis - širdies ritmo ir pulso dažnio neatitikimas. Širdies ritmas visada yra didesnis nei beats. Impulso užpildymas nuolat keičiasi, bangos atsiranda atsitiktinai.

Elektrokardiogramoje nėra P bangos, skirtumas tarp R-R intervalų yra> 0,16 sekundės. Fibriliacijos f bangos yra iki 300-700 per minutę ir rodomos standartiniuose laiduose - II, III, AVF, taip pat krūtinės laiduose - V1, V2.

Diagnostinės priemonės

Prieširdžių virpėjimo diagnostika prasideda paciento tyrimu. Gydytojas nagrinėja skundus, atlieka vizualinį patikrinimą. Būtina palyginti širdies plakimų skaičių, nustatytą ant gimdos kaklelio venų, ir impulsų skaičių periferijoje - spinduliu. Atskleistas skirtumas leidžia įtarti paciento aritmiją.

Laboratorinių tyrimų metodai

Pacientai turi nustatyti biocheminį kraujo tyrimą ir kraujo tyrimą, kad normalizuotas tarptautinis santykis (INR).

Gydytojo biochemiją domina šie rodikliai: kreatininas, transaminazės, CK, LDH. Be to, gydytojas gali užsisakyti elektrolitų - kalio, magnio, natrio - tyrimą, kad būtų galima nustatyti kalio trūkumą.

INR analizė atspindi koaguliacijos gebėjimą. Didelės vertės tromboembolijos rizika didėja, mažos vertės, padidėja kraujavimo rizika. Įvairių prieširdžių virpėjimo formų atveju pageidautina išlaikyti INH lygį 2,5. Ypač tai susiję su situacijomis, kai pacientas gauna antikoagulianto vaisto varfariną. Gydant šiuo vaistu, INR tyrimas turi būti atliekamas kas 3–4 dienas, kad dozė būtų teisingai ištaisyta.

Atkreipkite dėmesį: vaistas Varfarinas geriausia absorbuojamas organizme vakare, po 18 valandų. Todėl tai nėra nustatyta dienos metu. Kitas brangus antitrombozinis vaistas Xarelta yra varfarino analogas. Gydymas Xarelta nereikia nuolat stebėti INR.

Instrumentiniai diagnostiniai metodai

Nustatyti prieširdžių virpėjimo diagnozę:

• Elektrokardiograma. Paprastai ji įrašoma į ilgą juostą, kad būtų nustatyti visi ritmo sutrikimų epizodai.
• Kasdieninė stebėsena (Holter, SMAD). Šie metodai leidžia analizuoti širdies veiklą per dieną. Po analizės EKG įrašoma visą parą. Be to, kasdieninis stebėjimas leidžia nustatyti kraujo spaudimą.
• Funkciniai bandymai. Važiuoklės bandymas ir dviračių ergometrija atliekami siekiant širdies dirbti, didinant fizinį aktyvumą. Jei pacientas netoleruoja funkcinių tyrimų, tyrimas nutraukiamas ir analizuojami duomenys, kuriuos galima gauti.
• Transthoracinė echokardiografija arba širdies ultragarsas. Šio tyrimo pagalba nustatomas kraujo krešulių buvimas, miokardo dydis, jo patologija. Tais atvejais, kai pacientui reikia chirurginės operacijos, diagnozei yra naudojamas tikslesnis metodas - transplantofechinė echokardiografija. Tai, tiesą sakant, taip pat ultragarsu, bet pagaminta iš stemplės. Transesofaginio echokardiografijos rezultatai yra tikslesni.

Prieširdžių virpėjimo terapiniai metodai

Yra sukurtas terapinis algoritmas, kurį sukūrė Pasaulio širdies asociacija. Tai padeda pašalinti aritmijos mentę, antroji užduotis - užkirsti kelią pacientui pavojingoms komplikacijoms.

Ne visada gydytojai siekia atkurti sinusų ritmą, kartais pakanka prisitaikyti prie miokardo susitraukimo greičio. Kai pacientui atliekamas medicininis ar chirurginis širdies ritmo koregavimas, padidėja tromboembolijos rizika, todėl būtina ilgai trunkančius vaistus skirti antikoaguliantams. Jei pacientas kenčia nuo nuolatinės aritmijos formos, gydymas laikomas sėkmingu, o tai padėjo pasiekti 90 smūgių per minutę. Kasdienio stebėjimo metu šis rodiklis neturi viršyti 80 smūgių per minutę.

Svarbu: jeigu pacientui nėra klinikinių prieširdžių virpėjimo požymių ir hemodinamika nėra sutrikdyta, taikoma laukimo taktika. Per 72 valandas gydytojai stebi paciento būklę. Pusėje atvejų aritmija yra sulaikyta savarankiškai.

Lėtinėje prieširdžių virpėjimo formoje naudojami medicininiai antiaritminiai ir chirurginiai gydymo metodai. Remiantis klinikinėmis rekomendacijomis, yra dviejų tipų prieširdžių virpėjimas - tai elektrinė arba medicininė kardioversija.

Narkotikų terapija

Vaistai, naudojami širdies ritmui atkurti - Amiodaronas, Propanormas, Propranololis, Verapamilis, Digoksinas, Hindinas, Novokainomidas. Bet koks antiaritminis vaistas skiriamas tik gydytojo, vaistų kardioversija yra įmanoma tik ligoninėje.

Chirurginis gydymas

Be vaistų terapijos, chirurginiai metodai naudojami ritmui atkurti:

Elektro impulso kardioversija. Tai yra metodas, pagrįstas pakankamo stiprumo srovės per krūtinę įtaka. Jis atliekamas, jei vaistų terapija nesuteikia rezultatų, taip pat dėl ​​sveikatos priežasčių. Pagrindinė elektropulso kardioversijos sąlyga - tiesioginės srovės poveikis turi būti sinchroninis su QRS kompleksu.

Elektro impulso kardioversija

Ar padės liaudies gynimo priemonės?

Atskiras liaudies gydymas neveiks, jei yra tokia sudėtinga patologija kaip prieširdžių virpėjimas. Tačiau kartu su gydymu vaistais, galite naudoti kai kuriuos įrankius, suderinus juos su kardiologu. Hipokalemijos sukeltas ritmo sutrikimas, pakoreguotas baigiant kalio trūkumu. Štai keletas receptų.

Viburnum tinktūra

Paruošimui 700 gramų cukraus supilama 700 gramų viburnum uogų, reikalaujamos nuo 3 iki 5 dienų. Gaunama sultys išleidžiamos, įpilama 100 g degtinės, laikomos šaldytuve. Paimkite ne daugiau kaip 50 ml per parą.

Gudobelės ir raudonmedžio tinktūra

Sumaišykite smulkintus gudobelės ir raudonmedžio uogas vienodai, po 1 šaukštą. Supilkite 400 ml verdančio vandens, po to 20 minučių vandens vonioje. Įtempkite ir paimkite trečią puodelį 2–3 kartus per dieną.

Skanus vaistas

Paimkite 0,5 kg razinų, džiovintų abrikosų, figų. Pažymėkite mėsmalę. Įpilkite 300 g susmulkintų graikinių riešutų, 2 dideli citrinos, valcuoti mėsos malūnėlis su žievelėmis, padenkite 1 litru skysto medaus. Gerkite skanius vaistus šaukštui 1 - 2 kartus per dieną, visada ryte.

Raminantys mokesčiai

Kai kuriais atvejais raminantys mokesčiai gali padėti atkurti širdies ritmą. Valerijono, motinėlės, bijūnų tinktūra atsitiktinio paroksizmo atsiradimo atveju gali turėti puikų poveikį - širdies ritmas atsigaus.

Kas yra ne blogai?

Paciento mityba su širdies „mirgėjimu“ turi būti subalansuota, išsami. Draudimas taikomas šiems produktams:

• Riebaus mėsos ir paukštienos;
• Rūkyta mėsa;
• Marinatai ir konservantai;
• Alkoholis ir gazuoti gėrimai;
• Pusgaminiai, subproduktai;
• Daugybė bandelių ir saldainių.

Valgymas dažnai turėtų būti mažose porcijose. Įprotis "per daug" žymiai padidina kraujotaką, kuri yra kenksminga miokardo pacientui. Kasdieniame racione turėtų būti vaisių ir daržovių, šviežių žalumynų. Ypač verta paminėti petražoles, galinčias išlaikyti kalį per metus. Ir šaldytuose petražolėse kalis yra dvigubai didesnis už žaliavą. Meniu turi būti agurkai, pomidorai, paprika, abrikosai, kriaušės, vynuogės. Uogų sezono metu būtinai valgykite avietes, irgu ir serbentus. Avietės ir irga turi antikoaguliacinių savybių, serbentai yra puikus antioksidantas. Obuoliai ir kriaušės turėtų būti ant stalo kasdien.

Hipercholesterinemijos profilaktikai įeiti į linų sėmenų aliejų, virtą skumbrę dietoje. Yra įdomių rekomendacijų iš dietologų apie virtas žuvis - tik 100 gramų virtos skumbrės per dieną padeda susidoroti su cholesterolio pertekliumi. Sukurkite maistą taip: 2 augalinės dienos per savaitę, 2 žuvų dienos, 2 dienos su mitybos paukščiu ir tik 1 diena su raudona mėsa. Širdis dėkoja jums.

Komplikacijos ir prognozės

Pagrindinė prieširdžių virpėjimo komplikacija yra didelė staigaus paciento mirties rizika. Mirtina pasekmė nėra atmesta jokiame vėlesniame išpuolyje, ypač tais atvejais, kai skubi pagalba nėra laiku teikiama. Taip pat atsiranda prieširdžių virpėjimo fonas: lėtinis širdies nepakankamumas, trombozė, insultas, kardiomiopatija. Bet kokia komplikacija yra sunki patologija, kuri blogina gyvenimą ir sukelia negalios.

Ligos prognozės yra palankios laiku diagnozuojant ir laikantis visų kardiologų rekomendacijų, reguliariai vartojant antiaritminius vaistus, koreguojant gyvenimo būdą.

Blogesnė gyvenimo prognozė yra ankstyvas ligos aptikimas, lėtinių patologijų buvimas, pažengęs amžius ir netinkamas gyvenimo būdas.

Prevencija yra paprasta

Norint išvengti virpėjimo ir visų kitų širdies patologijų, jums reikia sveikos gyvensenos. Tai apima ir tinkamą mitybą, pagrįstą darbą, tinkamą poilsį ir blogų įpročių atmetimą. Labai svarbu yra kasmetinis klinikinis tyrimas, kuris padeda nustatyti ir pradėti gydyti asimptomines ligas.

Savo įpročių keitimas sveiku būdu nėra labai lengvas, bet jei norite ilgai gyventi, tai reikia padaryti. Tegul jūsų širdis dreba tik iš meilės.

Prieširdžių virpėjimas. Antikoaguliacija. 2018 rekomendacijos

Santrauka Pateikiami svarbiausi antikoaguliantų vartojimo papildymai ir pokyčiai, siekiant išvengti prieširdžių virpėjimo tromboembolinių komplikacijų.

Pratarmė

2018 m. Atnaujintos EUROPOS ŠVEICARIJOS ŠALTINIO ASOCIACIJOS REKOMENDACIJOS ANTILIAUSIOS AUKŠČIAUSIOS PLĖTROS KOVOS SUVESTYMUI

Antikoaguliantai, kurie neturi įtakos vitamino K aktyvumui (nauji geriamieji antikoaguliantai - PLA) arba tiesioginiai antikoaguliantai, yra alternatyva vitamino K antagonistų (AVK) vaistams, skirtiems antikoaguliantiniam gydymui ir prieširdžių virpėjimo tromboembolinių komplikacijų prevencijai (AF). Jie laikomi pasirenkamais vaistais, ypač pacientams, kuriems pirmą kartą reikia pasirinkti antikoaguliantą.

Terminas „antikoaguliantai nėra vitamino K antagonistai“ (PLA) yra visuotinai pripažįstamas ir rekomenduojamas Europos Kardiologų draugijos (European Society of Cardiology) naudojimui kartu su terminu „tiesioginiai geriamieji antikoaguliantai“, kuris yra sinonimas. Šie terminai gali būti tarpusavyje keičiami, kai kalbama apie Xa faktoriaus, apiksabano, edoksabano ir rivaroksabano arba tiesioginio trombino inhibitoriaus dabigatranos slopinimą.

PLA, palyginti su vaistais, turinčiais įtakos vitamino K aktyvumui, turi geresnį efektyvumo ir saugumo santykį, prognozuojamą antikoaguliantinį poveikį, ir nėra reikalo reguliariai stebėti koaguliacijos būseną. Maisto ir vaistų ingredientų poveikis PLA aktyvumui buvo mažesnis, palyginti su AVK preparatų poveikiu.

Nepaisant 2015 m. Rekomendacijų dėl PLA naudojimo, kuriose aptariami bendrieji jų naudojimo principai, mažai dėmesio skiriama jų specifiniam klinikiniam naudojimui. Be to, mažai dėmesio skiriama tokiam svarbiam praktiniam aspektui, kaip neseniai paskirtas antikoaguliacinių vaistų naudojimas įvairių specialybių gydytojams: kardiologai, neurologai, geriatrai, bendrosios praktikos gydytojai ir daugelis kitų sveikatos priežiūros paslaugų teikėjų kasdieninėje klinikinėje praktikoje, kuri reikalauja suvienodinti požiūrius.

Remdamasi šiomis prielaidomis, Europos širdies ritmo asociacija (EHRA) nusprendė koordinuoti bendrą būdą informuoti gydytojus apie PLA naudojimą, todėl buvo sukurtos atnaujintos rekomendacijos. Darbą atliko mokslininkų ir klinikų grupė, vadovaujama Jan Steffel (Jan Steffel, Kardiologijos katedra, Ciuricho universitetas, Šveicarija), Ciurichas, Šveicarija, kurioje nustatyti 20 specifinių klinikinių scenarijų, kuriems buvo pateikti praktiniai atsakymai remiantis turimais įrodymais. Jos rezultatai paskelbti Europos širdies leidinyje ir 2018 m. Paskelbti EHRA interneto svetainėje.

1. Galimos PLA naudojimo sąlygos

PLA rekomenduojama naudoti, kad būtų išvengta insulto atsiradimo, kai yra ne vožtuvo etiologijos AF. Kaip parodė daugybė atsitiktinių imčių tyrimų, PLA veiksmingumas trombozinių komplikacijų prevencijai ne vožtuvo AF turi mažesnę hemoraginių komplikacijų riziką ir antikoaguliantinį poveikį, panašų į AVK. Griežtai kalbant, terminas „ne vožtuvo AF“ atmeta mechaninių širdies vožtuvų buvimą arba vidutinio sunkumo ar sunkią išimtinai reumatinės etiologijos mitralinės angos stenozę. Dažniausios PLA vartojimo indikacijos pateiktos 1 lentelėje. 1.

Norint pašalinti terminologinę painiavą, terminą „ne vožtuvo liga“ rekomenduojama pakeisti terminu „specifinė vožtuvo širdies liga“. Šiuo metu siūloma klasifikuoti EHRA vožtuvo pažeidimus (įvertintus širdies vožtuvus, reumatinius ar dirbtinius), susijusius su AF vystymu, reguliuojančius antikoaguliantų paskyrimo indikacijas. Atsižvelgiant į priimtą klasifikaciją, yra izoliuoti pacientai, turintys pirmos rūšies vožtuvų ligą ir 2 tipo vožtuvo ligą. Pirmasis (pirmasis tipas) yra reumatinių ligų sukelta vožtuvo patologija, antroji (antroji rūšis) - degeneraciniai jungiamųjų vožtuvų konstrukcijų pokyčiai.

Prieširdžių virpėjimo rekomendacijos

Rusų kardiologų draugija Visų Rusijos mokslininkų draugija

apie klinikinę elektrofiziologiją, aritmologiją ir širdies stimuliaciją

Prieširdžių virpėjimo diagnostika ir gydymas

CSC, VNOA ir ASA rekomendacijos

Rekomendacijų teksto rengimo darbo grupė

Pirmininkas: prof. Sulimov V.A. (Maskva).

Darbo grupės nariai:

prof. Golitsyn S.P. (Maskva); prof. E.P. Panchenko (Maskva); korespondentas RAMS Popov SV (Tomskas); Rusijos medicinos mokslų akademijos akademikas Revishvili A. Sh. (Maskva); prof. Shubik Yu V. (Sankt Peterburgas); Sc. M.S. Yavelov I. S. (Maskva).

Ekspertų komiteto sudėtis rengiant rekomendacijas

Ph.D. Blagova OV (Maskva); prof. Galyavich A.S. (Kazanė); Sc. M.S. Gilyarovas M. Yu. (Maskva); prof. Doshchitsyn V. L. (Maskva); Sc. M.S. D. Duplyakov (Samara); Sc. M.S. Zenin S. A. (Novosibirskas); prof. Kanorsky S. G. (Krasnodaras); prof. Karpovas J. A. (Maskva); Ph.D. M. Kropacheva E.S. (Maskva); prof. Mazur N. A. (Maskva); prof. Matyushin G. V. (Krasnojarskas); Sc. M.S. M.Medvedevas (Sankt Peterburgas); Ph.D. M. S. P. Mikhailovas (Jekaterinburgas); prof. Nedostup AV (Maskva); Nikulina S.Yu. (Krasnojarskas); prof. Novikova N. A. (Maskva); Ph.D. M. Novikova T.N. (Sankt Peterburgas); Sc. M.S. Rychkov A. Yu. (Tyumen); Ph.D. M. Sokolov SF (Maskva); prof. B. Tatarsky A. (Sankt Peterburgas); prof. Schwartz Yu. G. (Saratovas).

Mokslinis redagavimas: Ph.D. Yavelov I. S. (Maskva).

Rekomendacijas parengė Rusijos kardiologų draugijos ekspertai, bendradarbiaudami su visos Rusijos mokslinės klinikinės elektrofiziologijos, aritmologijos ir širdies stimuliacijos ekspertų draugijos bei Rusijos širdies ir kraujagyslių chirurgų asociacijos.

Rekomendacijų rengimo darbo organizavimą atliko Nacionalinis prevencinės medicinos paramos fondas „PROFMEDFORUM“

Rekomendacijos buvo parengtos su įmonių moksline stipendija: BOEHRINGER-INGELHEIM

1. Preambulė...................................................................................... 5 2. Įvadas....................................................................................... 6 2.1. Epidemiologija............................................................................. 7 2.1.1. Širdies ir kraujagyslių sistemos sutrikimai, susiję su prieširdžių virpėjimu („rezultatai“)............. 7 2.1.2. Širdies ir kraujagyslių sistemos ir kitos sąlygos, susijusios su prieširdžių virpėjimu...... 7 2.2. Prieširdžių virpėjimo mechanizmai......................................................... 8 2.2.1. Prieširdžių veiksniai.................................................................. 8 2.2.2. Elektrofiziologiniai mechanizmai..................................................... 9 2.2.3. Genetinis polinkis...................................................... 9 2.2.4. Klinikiniai santykiai............................................................... 9

3. Diagnozė, natūralus kursas ir gydymas...................................................... 10 3.1. Apibrėžimas.............................................................................. 10 3.2. Prieširdžių virpėjimo aptikimas......................................................... 10 3.3. Natūralus prieširdžių virpėjimo procesas................................................ 11 3.4. EKG metodai prieširdžių virpėjimui diagnozuoti ir stebėti.......................... 11 3.5. Prieširdžių virpėjimo tipai ir kitos apibrėžtys........................................... 12 3.6. Pirminis atvejų valdymas............................................................. 13 3.7. Stebėjimas............................................................................... 14

4. Prieširdžių virpėjimo gydymas................................................................ 14 4.1. Antitrombozinis gydymas................................................................. 14 4.1.1. Insulto ir tromboembolinės rizikos stratifikacija.......................................... 16 4.1.2. Antitrombozinis gydymas............................................................ 17 4.1.2.1. Vitaminas K antagonistai........................................................... 17 4.1.2.2. Antitrombocitiniai vaistai.................................................... 18 4.1.2.3. Nauji geriamieji antikoaguliantai................................................. 20 4.1.3. Dabartinės antitrombozinės terapijos rekomendacijos............................... 33 4.1.4. Kraujavimo rizikos vertinimas............................................................. 33

4.1.5. Kraujo krešėjimo kontrolė naudojant geriamuosius antikoaguliantus........................................................ 34

4.1.5.1. Vitaminas K antagonistai: optimaliai tarptautiniu mastu normalizuotas santykis..... 34

4.1.5.2. Antikoaguliantinio poveikio sunkumo įvertinimas, kai vartojami nauji geriamieji antikoaguliantai....................................................... 35

4.1.6. Specialios situacijos....................................................................... 36 4.1.6.1. Paroksizminė prieširdžių virpėjimas........................................... 36 4.1.6.2. Perioperacinė antikoaguliacija.................................................. 36

4.1.6.3. Stabilios vainikinės širdies ligos (pacientai, sergantys stabilia krūtinės angina; pacientai, kuriems prieš akis buvo daugiau kaip prieš 12 mėnesių ūminis koronarinis sindromas; pacientai po planuojamo nebaigtų metalo klasių įrengimo daugiau nei prieš mėnesį; pacientai

po planuojamo narkotikų eliuojančio stento įrengimo daugiau nei prieš 6 mėnesius).............. 38 4.1.6.4. Ūminis koronarinis sindromas (nestabili krūtinės angina, miokardo infarktas)............ 39 4.1.6.5. Koronarinių arterijų stentavimas................................................. 43 4.1.6.6. Ūmus išeminis insultas....................................................... 43 4.1.6.7. Ūmus hemoraginis insultas.................................................... 44 4.1.6.8. Pacientai, sergantys lėtine inkstų liga.............................................. 45 4.1.6.9. Prieširdžių plazdėjimas............................................................. 45

4.1.7. Kardioversija......................................................................... 45 4.1.7.1. Kardioversija, kontroliuojama transplantato echokardiografija........................ 47 4.1.8. Nefarmakologiniai insulto prevencijos metodai..................................... 47

4.2. Kontroliuokite širdies ritmą ir širdies ritmą....................................... 49

Russian Journal of Cardiology 2013; 4 (102), 3 priedas

4.2.1. Širdies ritmo ir širdies susitraukimų dažnio kontrolė skubios pagalbos atveju... 49 4.2.1.1. Širdies ritmo kontrolė skubios pagalbos atveju............ 49 4.2.1.2. Medicininė kardioversija..................................................... 49 4.2.1.3. „Tabletė kišenėje“............................................................... 53 4.2.1.4. Elektrinė kardioversija........................................................ 53

4.3. Ilgalaikis gydymas......................................................................... 56 4.3.1. Kontroliuoti širdies ritmą ar širdies ritmą................................. 56 4.3.2. Ilgalaikė skilvelio ritmo dažnio kontrolė....................................... 58 4.3.3. Vaistų kontrolė skilvelio greičiui.................................. 59 4.3.4. Atrio-skilvelio mazgo abliacija arba modifikavimas..................... 60 4.3.5. Ilgalaikė širdies ritmo kontrolė...................................................... 61

4.3.5.1. Antiaritminiai vaistai, naudojami sinuso ritmui palaikyti........... 61 4.3.5.2. Kairiojo prieširdžio kateterio abliacija............................................... 70 4.3.5.3. Chirurginė abliacija............................................................ 76 4.4. Papildomas gydymas..................................................................... 77 4.4.1. AKF inhibitoriai ir angiotenzino II receptorių blokatoriai................................. 78 4.4.2. Aldosterono antagonistai.............................................................. 79 4.4.3. Statinai............................................................................... 79 4.4.4. Polinesočiosios riebalų rūgštys.................................................... 80

5. Specialios pacientų grupės.......................................................................... 80 5.1. Širdies nepakankamumas.................................................................. 80 5.2. Sportininkai................................................................................ 81 5.3. Valvuliniai širdies defektai..................................................................... 82 5.4. Ūminis koronarinis sindromas................................................................ 82 5.5. Diabetas............................................................................ 83 5.6. Senyvi žmonės................................................................................. 83 5.7. Nėštumas............................................................................. 83 5.8. Pooperacinis prieširdžių virpėjimas................................................. 84 5.9. Hipertiroidizmas................................................................................ 86 5.10. Wolff-Parkinson-White sindromas......................................................... 87 5.11. Hipertrofinė kardiomiopatija.......................................................... 87 5.12. Plaučių liga........................................................................ 88

Santrumpų ir konvencijų sąrašas

APF - angiotenziną konvertuojantis fermentas ARB - angiotenzino receptorių blokatoriai DI - LV patikimumo intervalas - kairysis skilvelis

INR - NPOAK tarptautinis normalizuotas požiūris - nauji geriamieji antikoaguliantai ACS - ūminis koronarinis ar sindromas - santykinė rizika, susijusi su OR - koeficientų santykiu

PUFA - RFA polinesočiosios riebalų rūgštys - radijo dažnių abliacija TIA - trumpalaikis išeminis priepuolis FP - prieširdžių virpėjimas FR - rizikos veiksnys

LOPL - lėtinė obstrukcinė plaučių liga Širdies ritmas - širdies susitraukimų dažnis EKV - elektrinė kardioversija

Atnaujintos gydymo gairės pacientams, sergantiems prieširdžių virpėjimu

farmacijos veikla

KGBUZ TsBS "Altajaus regioninis

mokslinė medicinos biblioteka “

KGBUZ "Regioninė klinikinė ligoninė"

Regioninis medicinos centras

Pagrindiniai sveikatos priežiūros įstaigų gydytojai

ATNAUJINTI PACIENTŲ GYDYMO REKOMENDACIJOS

SU ATRIACINIAIS FIBRILAVIMU

Gydytojo taktika ligoninėje, stacionare ir ambulatorijoje.

AF kateterinės abliacijos indikacijos, pacientų, sergančių perioperacine, valdymas

ir pooperaciniais laikotarpiais

- Medicinos mokslų daktaras, Neatidėliotinos pagalbos, endokrinologijos ir prof. Novosibirsko valstybinio medicinos universiteto fizinės praktikos patologija ir bendrosios praktikos gydytojas

Pacientų, sergančių prieširdžių virpėjimu, gydymas neturėtų būti sumažintas iki dabartinių rekomendacijų schemų, kurios dažniausiai skiriasi nuo tachyritmijos atakų dažnumo, trukmės ir pobūdžio, kurios daugeliu atvejų gali spontaniškai pasikeisti. Spartus medicinos mokslo vystymasis, kartais labai daug rekomendacijų, taip pat kompaktiškos ir gerai pristatytos medžiagos poreikis, atsižvelgiant į Rusijos praktinę visuomenės sveikatos padėtį, leido parengti šį metodinį vadovą, atsižvelgiant į naujas Europos ir Amerikos ekspertų rekomendacijas šiuo klausimu.

Šiuolaikinių problemų, susijusių su medicininės pagalbos teikimu pacientams, sergantiems prieširdžių virpėjimu, vadovas atspindi klinikinę patirtį, kurią daugelį metų dirbo neatidėliotina kardiologija, remiantis įrodymais pagrįstos medicinos principais, ACCF / AHA / HRS rekomendacijomis (2012 m.) Ir Rusijos nacionalinėmis gairėmis (2011 m.).

Vadovas skirtas aukštojo mokslo įstaigų, stažuotojų, gyventojų, kardiologų, bendrosios praktikos gydytojų, funkcinių diagnostikos biurų ir intensyviosios terapijos skyrių vyresniesiems studentams. Naudingos informacijos gaus bendrosios praktikos gydytojai ir šeimos gydytojai.

- Medicinos mokslų kandidatas, Novosibirsko valstybinio medicinos universiteto Fizinio lavinimo instituto ir PPV terapijos katedros docentas

- Novosibirsko regioninės kardiologijos gydytojo aritmologijos katedros vedėjas, medicinos daktaras

AARP - antiaritminiai vaistai

AAT - antiaritminis gydymas

AH - arterinė hipertenzija

ACT - antikoaguliantinis gydymas

ASA - acetilsalicilo rūgštis

APTT - aktyvuotas dalinis tromboplastino laikas

LVH - kairiojo skilvelio hipertrofija

Virškinimo trakto - virškinimo trakto

VT - skilvelių tachikardija

ZhE - priešlaikiniai skilveliai

IMbpBT - miokardo infarktas be ST segmento pakilimo

IMPET - miokardo infarktas su ST segmento pakilimu

MHO - tarptautinis normalizuotas požiūris

NMG - mažos molekulinės masės heparinas

UFG - nefrakcionuotas heparinas

ACS - ūminis koronarinis sindromas

RFA - radijo dažnių abliacija

GFR - glomerulų filtracijos greitis

SSS - ligos sinuso sindromas

STE - sisteminė tromboembolija

TIA - trumpalaikis išeminis priepuolis

TP - užsikimšimas

TSH - skydliaukę stimuliuojantis hormonas

TEO - tromboembolinės komplikacijos

FV LV - kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija

FC - funkcinė klasė

AF - prieširdžių virpėjimas

LOPL - lėtinė obstrukcinė plaučių liga

PE EchoCG - transesofaginio echokardiografija

EIT - elektropulso terapija

EPIDEMIOLOGIJA IR ATRIACINĖS FIBRILLACIJOS (OP) Priežastys

AF paplitimas bendroje populiacijoje yra 1-2%, ir šis skaičius greičiausiai padidės per ateinančius 50 metų. Sisteminis EKG stebėjimas atskleidžia AF kiekviename dvidešimtyje pacientų, sergančių ūmaus insulto, ty daug dažniau nei naudojant standartinį EKG įrašymą 12 laidų. AF ilgą laiką gali būti nenustatytas (asimptominis AF), ir daugelis pacientų, sergančių šia aritmija, niekada nebus hospitalizuoti. Todėl tikrasis AF paplitimas bendroje populiacijoje greičiausiai bus beveik 2%. AF paplitimas didėja su amžiumi - nuo 1 metų ir pasirinkta ritmo kontrolės strategija.

5. Nuolatinis AF diagnozuojamas tais atvejais, kai pacientas ir gydytojas mano, kad įmanoma palaikyti aritmiją. Atitinkamai šių pacientų kardioversija pagal apibrėžimą nėra atliekama. Jei manoma, kad ritmas atsigavo, aritmija vadinama „ilgalaikiu nuolatiniu AF“.

Pirmasis kontaktas su pacientu, turinčiu tam tikrą AF formą, gydytojas turi išspręsti keletą gana sudėtingų problemų:

1. Ar pacientui reikia atkurti sinusų ritmą, ar jam reikia medicininės ESR korekcijos (atsižvelgiant į AF formą, trukmę, LP dydį, istorinių galimybių studijas, elektrolitų sutrikimų ir skydliaukės ligos buvimą ir tt).

2. Įvertinti sinusinio ritmo atkūrimo saugumą prieš gydymą ligoninėje: vožtuvo širdies ligos, sunkių organinių miokardo pažeidimų (po infarkto kardiosklerozės, išsiplėtusios kardiomiopatijos, sunkios miokardo hipertrofijos), skydliaukės ligos (hiper- ir hipotirozės) ir širdies nepakankamumo sunkumo.

3. Jei pacientui reikia atkurti sinusinį ritmą, tai ar jis turėtų būti atliekamas ligoninėje, ar tai turėtų būti atlikta planuotu būdu ligoninėje po reikiamo mokymo.

4. Jei pacientui reikia atkurti sinusinį ritmą ligoninėje, būtina pasirinkti jo atkūrimo metodą: medicininę arba elektrinę kardioversiją arba elektropulso terapiją (EIT).

Sprendimas dėl būtinybės atkurti sinusų ritmą ligoninėje pirmiausia priklauso nuo trijų veiksnių derinio: AF tipo ir hemodinaminių sutrikimų bei miokardo išemijos buvimo ir sunkumo.

Norint atkurti sinusinį ritmą ligoninėje, būtina pabandyti

1. OP 48 valandų trukmė kartu su:

■ sunkus dusulys ir drėgnieji plaukeliai plaučiuose;

■ arterinė hipotenzija 150 per 1 min.

Su visomis kitomis AF reikalaujančiomis formomis, sinusinis ritmas neturėtų būti atstatytas ligoninėje. Neatidėliotinos pagalbos teikimo tikslas bus širdies ritmo reguliavimas!

ATRINĖS FIBRILLACIJOS GYDYMAS IŠ PRIEMONĖS LIGOS

Yra 2 būdai, kaip atkurti AF sinusinį ritmą ligoninės fazėje: medicininė ir elektrinė kardioversija.

Rekomendacijos avarinei elektros kardioversijai atlikti:

1. Jei vaistas yra neveiksmingas pacientui, turinčiam tachisistolinį AF ir nuolatinį miokardo išemiją, arterinę hipotenziją, krūtinės anginą ar širdies nepakankamumą (1, C), rekomenduojama naudoti avarinį defibriliavimą.

2. Neatidėliotinos defibriliacijos rekomenduojama pacientams, sergantiems AF ir WPW sindromu, esant sunkiam tachiaritmijai arba nestabiliai hemodinamikai (Pa, B).

3. Planuojamą defibriliavimą galima atlikti prieš ilgalaikį antiaritminį gydymą (AAT) pacientams, sergantiems AF (Pa, B).

4. Siekiant padidinti elektros kardioversijos efektyvumą ir užkirsti kelią AF, amiodarono, propafenono arba sotalolio (11a, B) pasikartojimui prieš intervenciją.

5. Jei yra ryškių simptomų, kurie išlieka nepaisant gydymo, galima atlikti pakartotinį defibriliavimą (Pb, C).

6. Beta blokatorius, diltiazemą arba vsrapamilį galima naudoti širdies susitraukimų dažnumui kontroliuoti prieš defibriliavimą, nors jų gebėjimas pagerinti kardioversijos rezultatus arba veiksmingumą užkertant kelią ankstyvam AF atkryčiui (P, C) nebuvo nustatytas.

7. Defibriliavimas draudžiamas pacientams, sergantiems širdies glikozidų apsinuodijimu (W, C).

Defibriliacijos metodas AF

1. Pradinės iškrovos energija naudojant sinchronizuotą defibriliatorių (elektrinė kardioversija) yra 120 J, naudojant nesinchronizuotą defibriliatorių, 200 J.

2. Naudojant anteroplazminius elektrodus, kardioversijos efektyvumas yra didesnis nei anterolateriniu. Jei defibriliacija neveiksminga, pakeiskite elektrodų padėtį ir pakartokite defibriliaciją.

3. Dėl pirmojo iškrovimo neefektyvumo energijos galia padidėja iki 360 arba 400 J.

4. Prieš pakartotinį išleidimą, rekomenduojama / vartoti amiodaroną 300 mg dozėje.

5. Iškart prieš EIT, įrašykite 0,005% fentanilio tirpalą 0,05-0,1 mg (1-2 ml) dozėje arba ištirpinkite 2,5 g IV.

6. Pristatykite pacientą į miego sutrikimą (diazepamo 5 mg IV ir 2 mg kas 1-2 minutes prieš užmigimą).

7. Patikrinkite širdies ritmą.

8. Sinchronizuokite elektrinį iškrovimą su R-banga EKG (su santykinai stabilia paciento būsena).

9. Atlikite defibriliavimą (prieširdžių plazdėjimą ir monofazinę impulso formą, išleidimo galią - 50 J).

Kardioversija pacientams su implantuotais širdies stimuliatoriais

1. Elektrodas turi būti bent 8 cm atstumu nuo širdies stimuliatoriaus akumuliatoriaus.

2. Rekomenduojama naudoti elektrodus anterolaterinėje padėtyje. Pageidautina naudoti dviejų fazių defibriliatorių, kaip šiuo atveju, norint sustabdyti AF reikia mažiau energijos.

3. Pacientams, sergantiems širdies stimuliatoriumi, gali būti tikimasi padidinti stimuliacijos slenkstį. Tokie pacientai turi būti atidžiai stebimi.

4. Po kardioversijos patikrinkite, ar prietaisas veikia normaliai.

AF pasikartojimas po kardioversijos

Faktoriai, lemiantys atkrytį į AF, yra: 1) amžius; 2) AF trukmė prieš kardioversiją; 3) ankstesnių atkryčių skaičius; 4) kairiojo prieširdžio dydžio padidėjimas arba jo funkcijos sumažėjimas; 5) koronarinės širdies ligos buvimas; 6) plaučių liga; 7) mitralinės širdies ligos; 8) prieširdžių ekstrasistoles, atsirandančios skirtingais intervalais, didesnis širdies susitraukimų dažnis ir laidumo kitimas atrijose taip pat padidina AF pasikartojimo riziką.

Gydymas antiaritminiais vaistais (AARP), pvz., Amiodaronu, sotaloliu ir propafenonu, prieš kardioversiją padidina sinusinio ritmo atkūrimo tikimybę. Kai kuriems pacientams, sergantiems retais AF intervalais (1-2 kartus per metus), kartu su sunkiais simptomais, pirmenybė teikiama pakartotinei ilgai trunkančio AAT kardioversijai ir gydymui, kuriuo siekiama kontroliuoti skilvelių ritmą.

Sinuso ritmo atkūrimo dažnis naudojant AARP yra mažesnis nei naudojant defibriliavimą, tačiau pirmuoju atveju sedacija ar anestezija nereikalinga, o vaisto pasirinkimas ilgalaikiam AF pasikartojimo prevencijai palengvinamas. Dauguma pacientų, kuriems atliekama medicininė kardioversija, turi būti stebimi (įskaitant EKG stebėseną) vaisto vartojimo metu ir po jo (paprastai pusė pusinės eliminacijos periodo), kad būtų galima nustatyti proarritmininį poveikį (pvz., Skilvelių aritmijas), sinuso mazgo areštą arba atrioventrikulinį () AV) blokada. Kai kuriuose ambulatoriniuose pacientuose galima atlikti nepriklausomą kardioversiją su geriamaisiais antiaritminiais vaistais („tabletės kišenėje“), jei tokio įsikišimo saugumas buvo nustatytas anksčiau. Medicininiam sinusų ritmui atkurti galima naudoti įvairius vaistus, kurie pateikti 1 lentelėje.

Narkotikai, skirti vaistų kardioversijai neseniai sergantiems pacientams

išsivystė AF, jų dozės ir komplikacijos

5 mg / kg i.v. 1 val

Flebitas, hipotenzija, skilvelio ritmo sulėtėjimas. Lėtas sinusų ritmo atsigavimas

2 mg / kg i.v. 10 minučių arba 200-300 mg per burną

Jis negali būti skiriamas pacientams, sergantiems sunkia širdies liga. Sukelia QRS pailgėjimą ir atitinkamai QT intervalą. Gali padidėti skilvelių ritmo dažnis dėl transformacijos į prieširdžių plazdėjimą 1: 1

1 mg i.v. 10 minučių

1 mg IV 10 minučių po 10 minučių

Gali sukelti QT pailgėjimą ir skilvelių tachikardiją kaip piruetą, kontroliuoti T-U dantis arba QT pailgėjimą. Lėtina skilvelio ritmą

2 mg / kg i.v. 10 min arba

450-600 mg viduje

Jis negali būti skiriamas pacientams, sergantiems sunkia širdies liga. Gali sukelti QRS pailgėjimą. Keletas lėtina skilvelių ritmo dažnį, tačiau gali padidinti jo padidėjimą dėl transformacijos į prieširdžių plazdėjimą 1: 1

1. Jei medicininė kardioversija yra planuojama, jei pacientui, kuriam neseniai pasireiškė AF, ypač geriamojo propafenono (1, A), pasireiškia sunki širdies liga.

2. Pacientams, kuriems neseniai įvyko AF ir organinės širdies ligos priepuolis, rekomenduojama vartoti intraveninį amiodaroną (1, A).

3. Pacientams, kuriems neseniai pasireiškė AF sergantiems pacientams, sergantiems sunkia širdies liga, galima gerti propafenoną (Propanorm *) didelėmis dozėmis („tabletės kišenėje“), jei šio metodo saugumas anksčiau buvo patvirtintas ligoninėje (11a, B).

4. Digoksinas (W, A), verapamilas, sotalolis, metoprololis (III, B), kiti beta adrenoblokatoriai yra neveiksmingi (W, C), todėl pacientams, kuriems neseniai sukurtas AF, nerekomenduojama atkurti sinusinio ritmo.

Kita vertus, nebūtina išlikti, jei pacientas nurodo, kad pilvaplėvėje yra prokainamidas, kuris slopina AF epizodus.

Keletas placebu kontroliuojamų atsitiktinių imčių tyrimų parodė, kad propafenonas sugeba atkurti sinusinį ritmą pacientams, kuriems neseniai pasireiškė AF. Po intraveninio vaisto skyrimo 2 mg / kg doze 10–20 minučių, ritmo atsigavimo greitis svyravo nuo 41 iki 91%, o placebo grupės pacientams - tik 10–29% atvejų. Propafenonui būdingas ribotas veiksmingumas pacientams, sergantiems nuolatiniu AF ir prieširdžių plazdėjimu. Propafenono negalima skirti pacientams, kurių funkcija sutrikusi (EF 0, 2 s), natrio bikarbonatas (natrio druska) nedelsiant skiriamas su 4% tirpalu, esant 50-100 ml dozei reaktyviniame lizde (pašalinamas toksinis prokainamido poveikis His-Purkinje sistemai).

Išgėrus amiodaroną, kardioversija pasireiškia praėjus kelioms valandoms po propafenono skyrimo. Per 24 valandas kardioversijos rodiklis placebo grupėse buvo maždaug 40-60%, o amiodarono grupėse - 80-90%.

• Į veną: 5 mg / kg kūno svorio 1 valandą 5% gliukozės tirpalu arba poliarizuojančiu mišiniu (pvz., Masė kg, į veną švirkščiama 300 mg per 60 minučių infuziją).

• Jei AF epizodas nesustabdomas, galima paskirti amiodaroną tabletės pavidalu iki 10 g bendros dozės (žr. Žemiau pateiktą receptą).

• esant CHF: 150 mg amiodarono į veną per 1 valandą.

Paskyrimo schema AMIODARON viduje (atkurti sinusų ritmą):

• Viduje (ligoninėje): 1,2-1,8 g (mg) per parą, padalijus dozes iki 10 g bendros dozės, tada palaikomoji dozė

• Pavyzdžiui: jei per parą skiriate 6 tabletes, vartojimo trukmė gali būti * 8 dienos (be pertraukų). Stebėkite QT intervalą. Jei intervalas pratęsiamas 10-15%, reikia pereiti prie palaikomosios dozės.

• Pavyzdžiui, jei per parą paskyrėte 9 tabletes, trukmė gali būti „5-6 dienos. Jei intervalas pratęsiamas 10-15%, reikia pereiti prie palaikomosios dozės.

• Viduje (ambulatorinė): 600–800 mg (t. Y. 3 arba 4 tabletes per parą, padalijus į bendrą dozę iki 10 g (vartojimo trukmė nuo 12 iki 16 dienų) Jei QT intervalas pratęsiamas 10-15%, pereikite prie palaikomosios dozės.

Nuolatinė AF forma, lydima skilvelių tachisistolės ligoninėje, patartina apriboti vaistų terapiją, kuria siekiama sumažinti širdies susitraukimų dažnį, sumažinti kairiojo skilvelio nepakankamumo požymius, koreguoti kraujospūdį ir mažinti skausmą, jei toks yra, ir po to pacientui hospitalizuoti.

Rekomendacijos širdies ritmo stebėjimui ūminėje fazėje (ne. T

atkurti ir sumažinti širdies ritmą!)

1. Ūminėje situacijoje, kai nėra WPW sindromo, rekomenduojama intraveninį beta adrenoblokatorių arba ne-dihidropiridino kalcio antagonistų (verapamilio, diltiazemo) vartojimą lėtinantis skilvelių ritmą pacientams, sergantiems AF. Pacientams, sergantiems hipotenzija ir širdies nepakankamumu, reikia atsargiai (1, A).

2. Pacientams, sergantiems AF ir širdies nepakankamumu arba hipotenzija, kontroliuoti širdies susitraukimų dažnį ūminėse situacijose rekomenduojama švirkšti širdies glikozidus arba amiodaroną (1, B).

3. Pacientams, sergantiems WPW sindromu, pasirinkti vaistai yra I klasės antiaritminiai vaistai arba amiodaronas (1, C).

4. Esant WPW ir AF sindromui, beta blokatoriai, verapamilis, digoksinas ir adenozinas (ATP) yra kontraindikuotini (W, C).

Priemonės, skirtos kontroliuoti širdies ritmą ligoninėje

100–200 mg vieną kartą per parą (ER)

10-40 mg tris kartus per dieną

40 mg du kartus per parą arba 360 mg vieną kartą per parą (ER)

0,125-0,5 mg kartą per parą

0,05-0,1 mg kartą per parą

5 mg / kg 1 valandą, palaikomoji dozė 50 mg / h

100–200 mg vieną kartą per parą

Indikacijos hospitalizavimui

1. Paroxysmal AF, su vaisto kardioversijos gedimu.

2. Paroxysmal AF, lydimas hemodinaminių sutrikimų ar miokardo išemijos, kurią galima sustabdyti vartojant vaistą arba naudojant elektrinę kardioversiją.

3. Keičiant antiaritminio gydymo komplikacijas.

4. Dažnai pasikartojantis paroksizminis AF (pasirenkant antiaritminį gydymą).

5. Esant pastoviai prieširdžių virpėjimui, hospitalizavimas yra skirtas dideliam tachikardijai, širdies nepakankamumo padidėjimui (gydant vaistą).

Yra penki pagrindiniai AF gydymo tikslai:

1. tromboembolijos prevencija;

2. simptomų palengvinimas;

3. optimalus širdies ir kraujagyslių ligų gydymas;

4. širdies ritmo kontrolė;

5. ritmo sutrikimų korekcija.

Šie tikslai nėra tarpusavyje nesuderinami. Pradinė gydymo strategija gali skirtis nuo ilgalaikio pacientų valdymo tikslo. Jei širdies ritmo reguliavimas neleidžia tinkamai simptominio poveikio, akivaizdu, kad gydymo tikslas turėtų būti sinuso ritmo atkūrimas. Greita kardioversija yra pagrįsta, jei AF sukelia hipotenziją arba padidina širdies nepakankamumą.

Taip pacientas buvo nugabentas į ligoninės neatidėliotiną paroxismą (48 val. Trukmė ir prieširdžių trombas pagal EchoCG, ankstyvoji kardioversija gali būti atliekama be išankstinio 3 savaičių trukmės antikoagulianto gydymo (AKUTE I). Šiuo atveju pacientams infuzuojama į veną. heparinas, padidinant APTT 1,5-2 kartus (50-70 sekundžių) arba mažos molekulinės masės heparino (pvz., 1 mg / kg enoksaparino), švirkščiamas po oda ir atliekamas elektrinis CV.

Miesto rekomendacijose pabrėžiama, kad reikia atlikti išsamesnę insulto rizikos veiksnių analizę ir spręsti antitrombotinės terapijos (ATT) klausimą, atsižvelgiant į jų buvimą ar nebuvimą. Šis metodas pagrįstas paskelbtų tyrimų rezultatais, kuriuose geriamieji antikoaguliantai buvo pranašesni už aspirino, net pacientams, kuriems yra vidutinio sunkumo rizika (CHADS2 indeksas = 1, t. Y. Su vienu rizikos veiksniu) ir retai sukėlė didelį kraujavimą.

Insulto ir tromboembolijos rizikos veiksniai pacientams, kuriems nėra AF

CHF / LV disfunkcija (EF 75 metai

65–74 metų amžius

Pastaba: * - miokardo infarkto anamnezė, periferinė arterinė liga, aortos apnašas.

Pacientų, sergančių AF, tromboprofilaksijos metodai

Rekomenduojamas antitrombozinis gydymas

Vienas svarbiausių rizikos veiksnių arba> 2 kliniškai reikšmingi nedideli rizikos veiksniai

Vienas kliniškai reikšmingas nedidelis rizikos veiksnys

Geriamieji antikoaguliantai arba 75-325 mg aspirino per parą. Geriamieji antikoaguliantai turi pranašumą prieš aspiriną

Nėra rizikos veiksnių

Aspirinas 75-325 mg per parą arba ne

skirti antitrombozinius preparatus.

Pageidautina netaikyti

Pastaba: CHA2DS2-VASC: širdies nepakankamumas, hipertenzija, amžius> 75 metai (dviguba rizika), cukrinis diabetas, insultas (dviguba rizika), kraujagyslių liga, 65-74 metų amžiaus ir moterys. MHO yra tarptautinis normalizuotas požiūris.

* - geriamieji antikoaguliantai - vitamino K antagonistai; INR = 2,0-3,0 (tikslinė vertė 2,5).

Tarptautiniai ekspertai siūlo šias konkrečias rekomendacijas dėl įvairių prieširdžių virpėjimo sergančių pacientų antitrombozės terapijos, priklausomai nuo tromboembolinių komplikacijų rizikos lygio:

• amžius iki 60 metų (be širdies ligų - vienišas AF) - 325 mg aspirino per parą arba be gydymo;

• jaunesnis nei 60 metų amžius (yra širdies liga, tačiau nėra tokių rizikos veiksnių kaip širdies nepakankamumas, EF 35% ar mažiau, arterinė hipertenzija) - 325 mg aspirino per parą;

• 60 metų ar vyresni (cukrinis diabetas arba išeminė širdies liga) - geriamieji antikoaguliantai (MHO 2.0-3.0);

• 75 metų ir vyresni (ypač moterys) - geriamieji antikoaguliantai (MHO iki 2,0);

• širdies nepakankamumas - geriamieji antikoaguliantai (MHO 2.0-3.0);

• LV EF 35% arba mažiau - geriamieji antikoaguliantai (MHO 2.0-3.0);

• tirotoksikozė - geriamieji antikoaguliantai (MHO 2.0-3.0);

• arterinė hipertenzija - geriamieji antikoaguliantai (MHO 2.0-3.0);

• reumatinė širdies liga (mitralinė stenozė) - geriamieji antikoaguliantai (MHO 2,5-3,5 ar daugiau);

• dirbtiniai širdies vožtuvai - geriamieji antikoaguliantai (MHO 2,5-3,5 ar daugiau);

• Tromboembolijos anamnezė - geriamieji antikoaguliantai (MHO 2,5-3,5 ar daugiau);

• kraujo krešulio buvimas atriume pagal TPEchoCG yra geriamieji antikoaguliantai (MHO 2,5-3,5 ar daugiau).

Gydymo pradžioje netiesioginiai antikoaguliantai turi būti stebimi tarptautinis normalizuotas santykis (MHO) bent kartą per pedalą ir vėliau kas mėnesį.

Įvertinkite kraujavimo riziką

Norint įvertinti kraujavimo riziką pacientams, gydomiems antikoaguliantais, siūlomi įvairūs rodikliai. Visi jie siūlo mažos, vidutinės ir didelės rizikos grupių (dažniausiai didelių kraujavimų) paskirstymą. Galima daryti prielaidą, kad didelių kraujavimo rizika gydant aspiriną ​​ir vitamino K antagonistus yra panaši, ypač senyvo amžiaus žmonėms. Remiantis 3978 europiečių su AF, kurie dalyvavo „EuroHeart“ apklausoje, apklausa, buvo sukurtas naujas paprastas kraujavimo rizikos indeksas „HAS-BLED“ (hipertenzija, inkstų / kepenų nepakankamumas, insultas, kraujavimo istorija arba kraujavimo tendencija, labili MHO). vaikas / alkoholis). Šis indeksas yra naudingas vertinant kraujavimo riziką pacientams, sergantiems AF (5 lentelė). Indekso vertė> 3 rodo didelę riziką. Tačiau reikia atidžiai stebėti pacientų, vartojančių antitrombozinius vaistus (vitamino K antagonistus arba aspiriną), būklę.

Kepenų ar inkstų funkcijos sutrikimas (1 balas)

Vaistai arba alkoholis (po 1 balą)

Ne daugiau kaip 9 taškai

Pastaba: pirmosios anglų kalbos raidės: * - Hipertenzija - sistolinis kraujospūdis> 160 mm Hg. Inkstų funkcijos sutrikimas - dializė, inkstų transplantacija arba kreatinino koncentracija serume> 200 mmol / l, kepenų funkcijos sutrikimas - lėtinė kepenų liga (pvz., Cirozė) arba sunkūs kepenų pažeidimo biocheminiai požymiai (pvz., Ne mažiau kaip 2 bilirubino lygis) daugiau nei viršutinė normos riba kartu su AST / ALT / šarminės fosfatazės aktyvumo padidėjimu daugiau kaip 3 kartus, palyginti su viršutine normalia riba ir tt), kraujavimas - kraujavimas ir (arba) jautrumas kraujavimui, pvz., hemorojus Psichikos diatezė, anemija ir kt., Nestabilus MHO - nestabilus / aukštas MHO arba nepakankamas MHO sulaikymas tiksliniame diapazone (pvz., 3 balai) dabigatrano eteksilatas gali būti skiriamas po 110 mg du kartus per parą. * veiksmingumas, siekiant išvengti insulto ir sisteminės embolijos, ir mažesnis kraujavimas iš intrakranijinio ir didelių kraujavimų.

4. Pacientams, kuriems yra vienas kliniškai reikšmingas nedidelis insulto rizikos veiksnys, Schredaks dabigatranui gali būti skiriama 110 mg dozė du kartus per parą, atsižvelgiant į veiksmingumą užkirsti kelią insultui ir sisteminei embolijai, mažesnį intrakranijinį ir didelį kraujavimą, palyginti su Varfarinas ir tikriausiai aspirinas.

5. Nesant rizikos veiksnių

1. Stuburo rizika prieširdžių plazdėjime retrospektyviai buvo tiriama daugeliui senyvo amžiaus pacientų. Paaiškėjo, kad ji yra panaši į pacientų, sergančių AF. Todėl pacientų, sergančių prieširdžių plazdėjimu ir prieširdžių virpėjimu, tromboprofilaktikos rekomendacijos yra tokios pačios.

Pasirenkama elektrinė kardioversija

1. Didesnė tromboembolijos rizika po kardioversijos yra gerai žinoma.

2. Šiuo atžvilgiu antikoaguliacija laikoma privaloma prieš planuojamą kardioversiją, jei AF laikoma> 48 valandas arba jos trukmė nežinoma.

3. Gydymas vitamino K antagonistu (INR = 2,0–3,0) arba dabigatrano eteksilatas turi būti tęsiamas mažiausiai 3 savaites prieš kardioversiją.

4. Pacientams, sergantiems AF> 48 val., Rekomenduojama prieš tromboprofilaksiją vartoti prieš elektros ar vaistų kardioversiją.

5. Kardioversijos gydymas K vitamino antagonistu arba dabigatrano eteksilatu turi būti tęsiamas mažiausiai 4 savaites, atsižvelgiant į tromboembolijos riziką, susijusią su kairiaisiais prieširdžių disfunkcijomis ir jo ausimi (vadinamuoju „stulbinančiu atriumu“).

6. Esant insulto ar AF pasikartojimo rizikos veiksniams, gydymas vitamino K antagonistu arba dabigatranu (Pradaksa®) atliekamas visą gyvenimą, net jei sinusinis ritmas išlieka po kardioversijos.

7.Jeigu AF epizodas trunka 48 valandas, o kardioversija turėtų būti atliekama esant sutrikusioms hemodinamikoms (krūtinės angina, miokardo infarktas, šokas ar plaučių edema). Prieš atkuriant ritmą, nurodoma UFG arba NMG.

11. Po kardioversijos paskiriami geriamieji antikoaguliantai, o gydymas heparinu tęsiamas tol, kol bus pasiektas MHO rodiklis varfarino (2,0-3,0) fone. Antikoagulianto gydymo trukmė (4 savaitės arba visą gyvenimą) priklauso nuo insulto rizikos veiksnių.

Kardioversija, kontroliuojama PE EchoCG

1. Privalomas 3 savaičių trukmės antikoaguliacija gali būti sumažinta, jei trankvofaringinė echokardiografija (PE EchoCG) neatskleidžia trombo kairiajame atriume ar kairiojo vidurinio ausies ausyje.

2. Kardioversija, kontroliuojama PE EchoCG, gali būti alternatyva 3 savaičių antikoaguliacijai prieš ritmo atkūrimą, kai yra patyręs personalas ir techniniai pajėgumai, taip pat kai būtina ankstyvoji kardioversija, antikoaguliacija yra neįmanoma (paciento nepakankamumas arba didelė kraujavimo rizika) arba yra didelė kraujo krešulių tikimybė kairiajame atriume ar jo ausyje.

3. Jei EchoCG avarijos metu kairiajame atriume nėra aptikta trombo, tada prieš kardioversiją, NFG arba LMWH yra paskirti, kurių įvedimas tęsiamas tol, kol pasiektas tikslinis MHO pasiekus varfariną.

4. Jei kairiajame atriume ar kairiajame prieširdžio pakilime yra kraujo krešulys, reikia gydyti vitamino K antagonistą (INR = 2,0–3,0) ir pakartoti PE EchoCG.

5. Ištirpinus trombą, gali būti atliekama elektrinė kardioversija, po kurios skiriamas gydymas visą laiką su geriamaisiais antikoaguliantais.

6. Jei kraujo krešulys išlieka, galite atsisakyti atkurti ritmą, kuris yra palankus skilvelio ritmo dažnumui kontroliuoti, ypač jei AF simptomai yra kontroliuojami, atsižvelgiant į didelę trombembolijos riziką kardioversijos metu.

Sinuso ritmo atkūrimas ir AARP parinkimas. Kaip ir ką?

Jei yra požymių, leidžiančių pašalinti AF, ir jie yra prieinami daugeliu atvejų, vis dažniau rekomenduojama neveikti aktyviai ir „laukti“, kai paroxysm spontaniškai nutraukiamas. Šiuo atžvilgiu reikia pažymėti, kad: 1) spontaniško sinuso ritmo atkūrimo dažnis per dvi dienas nuo AF pradžios nėra toks didelis, kaip norėtume, ir netgi pakartotinis spontaniškas AF palengvinimas istorijoje negarantuoja, kad kita paroksizma nebus užsitęsusi ; 2) galimo laukimo laikas neturi viršyti įprastos AF atakos trukmės šiame paciente ir bet kuriuo atveju neturėtų viršyti 8-12 valandų; 3) dažniausiai reikia pradėti antiaritminių preparatų įvedimą anksčiau, nepamirštant, kad laikui bėgant jų veiksmingumas mažėja, o tromboembolinių komplikacijų rizika didėja.

Dažnai yra rekomendacija dėl galimybės nenustatyti antiaritminių vaistų po pirmojo AF paroksizmo paciento gyvenime. Iš tiesų, retai pasitaiko kartotinių AF pradžių, kaip gerai žinoma. Bet tik po pirmojo paroksizmo atsiradimo AARP paskyrimas 1-1,5 mėnesiams atrodo pagrįstas. Akivaizdu, kad įrodymais pagrįstos medicinos požiūriu ši rekomendacija turi būti patvirtinta statistiniais duomenimis, tačiau, deja, medicinoje šiandien neįmanoma nedelsiant patvirtinti jokios nuostatos, pagrįstos įrodymais pagrįsta medicina, nes paprasčiausiai neturime pakankamai priemonių ir realių galimybių tai padaryti. Šiuo atveju būtina atsižvelgti į tai, kad jei pacientui, kuris anksčiau neturėjo AF, yra problema, tai reiškia, kad kažkas pasikeitė miokardo ar reguliavimo sistemų būklėje, ir nėra jokių garantijų, kad veiksnys, dėl kurio atsirado šių pokyčių, nustojo veikti (miokarditas, širdies vainikinių arterijų liga, hipertenzija). Deja, psichovegetatyvinių sutrikimų ir paroksizminių AF korekcijos galimybė ir veiksmingumas yra blogai suprantami.

Būtina atsižvelgti į toliau nurodytas kontraindikacijas sinusinio ritmo atkūrimui AF:

1. Širdies defektai, kuriems reikia nedelsiant ištaisyti operaciją.

2. Mažas (mažiau nei 6 mėn.) Laikotarpis nuo chirurginio širdies ligos korekcijos.

3. Reumatinio proceso II-1I1 laipsnio ar skirtingos etiologijos (tiek pirminių, tiek sisteminių ligų sistemoje) tęstinis aktyvumas.

4. III hipertenzijos stadija.

5. Neišspręsta kartu su tirotoksikoze, įskaitant amiodarono sukeltą.

6. Pasikartojantis tromboembolija istorijoje, taip pat asimptominis gerklų lupuso trombas pagal EchoCG ekstremalią situaciją, kurios jautrumas nustatant trombą yra 95%.

7. Prieš atsiradus šiam AF sindromo epizodui SSU su ryškiais klinikiniais požymiais.

8 Amžius vyresniems kaip 65 metų pacientams, sergantiems širdies defektais ir daugiau kaip 75 metus kitose.

9. Cirkuliacijos nepakankamumo III etapas.

11. Šios OP programos epizodas trunka ilgiau nei 3 metus.

12. Dažnas (1 kartą per mėnesį ir dažniau) AF atakos, nepaisant tinkamo, dažnai derinamo AAT.

13. Sunkus nutukimas (III laipsnis), dekompensuotas diabetas.

Sprendžiant, ar atkurti sinusų ritmą, būtina pasverti privalumus ir trūkumus. Bet kokiu atveju galime pasakyti, kad sinuso ritmas visada yra geresnis už AF - vienintelis klausimas yra, kokia kaina ir kaip veiksmingai užtikrinamas jos išsaugojimas. Ritmo kontrolė arba širdies ritmas

1. Pirmajame etape pacientams, sergantiems AF, visada turėtų būti skiriami antitromboziniai vaistai ir agentai, mažinantys skilvelių ritmą (β-adrenoreceptorių blokatoriai).

2. Jei pagrindinis gydymo tikslas yra sinuso ritmo atkūrimas ir išlaikymas, patartina toliau imtis priemonių skilvelio ritmui mažinti, išskyrus atvejus, kai pacientai nuolat turi sinusinį ritmą.

3. Jei pradžioje pasirinkta strategija yra nepakankama, ji gali būti pakeista AARP arba intervencijomis (elektros kardioversija arba abliacija).

4. Ankstyvoje AF raidos stadijoje yra „galimybių langas“, kai galima pasiekti stabilų sinusų ritmo atkūrimą.

5. Galimybė prisijungti prie AAP turėtų būti vertinama atskirai ir prieš pradedant gydymą AF aptarti su pacientu. Pasirinkus valdymo strategiją, svarbūs AF simptomai.

Rekomendacijos dėl širdies ritmo ir ritmo stebėjimo pacientams, sergantiems AF

1. Gydymas pagyvenusiems pacientams, sergantiems AF, ir lengvai išreikšti simptomai turėtų prasidėti stebint širdies ritmą (1, A).

2. Atsižvelgiant į AAT, turėtumėte toliau imtis priemonių sumažinti širdies susitraukimų dažnį, kad būtų užtikrintas tinkamas skilvelių ritmo dažnis AF (1, A) atkryčių metu.

3. AARP rekomenduojama, jei AF simptomai išlieka nepaisant tinkamo širdies ritmo kontrolės (1, B).

4. Jei AF lydi širdies nepakankamumas, tikslinga atkurti simptomus (Na, B).

5. Jauniems pacientams, kurių kateterinės abliacijos galimybė neįtraukiama, reikia pradėti gydyti ritmu (Ia, C).

6. Pacientams, sergantiems antriniu AF, ritmo kontrolės strategija yra pagrįsta, nes jiems pavyko pašalinti aritmijų sukėlimą arba substratą (pvz., Išemija, hipertirozė) (Pa, C).

Širdies ritmo kontrolės intensyvumas su nuolatiniu AF

Optimalus skilvelių ritmo dažnio kontrolės lygis mažėjant sergamumui, mirtingumui, gyvenimo kokybės gerinimui ir simptomams nenustatytas. Neseniai paskelbtame RACE II tyrime griežta skilvelių dažnio kontrolė neturėjo jokios naudos, palyginti su mažiau griežta kontrole 614 atsitiktinių imčių pacientams. Mažiau griežtos kontrolės kriterijus buvo širdies susitraukimų dažnis 14 mm, tada naudoti amiodaroną; 2) jei nėra miokardo hipertrofijos arba jis yra mažesnis nei 14 mm, pradėkite gydymą propafenonu (Propanorm *), ir jei jis neveiksmingas, naudokite amiodaroną arba sotalolį.

AARP pasirinkimas AF ir CHF

Be abejo, vienas iš pagrindinių CHF ir galimų AF gydymo principų nėra antiaritminių vaistų vartojimas, bet vaistai, kurie blokuoja Reyin-angiotenzino-aldosterono (RAAS) ir simpatinės antinksčių sistemos (CAC) veiklą, kuri gali užkirsti kelią tachiaritmijos recidyvams per 28–29 metus. % (B lygio įrodymas) dėl širdies kamerų, ypač kairiojo atriumo, pertvarkymo.

Nutraukus AF, AŠP, naudojami CHF su sistoline disfunkcija, bando palaikyti sinusinį ritmą su amiodaronu, tokiais atvejais bent 30% pacientų kartojasi aritmija, tačiau 25% pacientų negali ilgai vartoti narkotikų dėl nepageidaujamų reakcijų. 2006 m. ACC / AHA / HRS rekomendacijose ekspertai rekomendavo amiodaroną ir dofetilidą kaip pirmosios eilės vaistus, skirtus palaikyti sinusinį ritmą pacientams, sergantiems AF ir CHF. Pagal 2010 m. Rekomendacijas Europos kardiologų draugija nerekomenduoja naudoti dofetilido sinusiniam ritmui palaikyti. Siūlomas naujas AAP, dronedaronas, yra kontraindikuotinas pacientams, sergantiems III-1V FC, kurių sunkumas yra CHI, ir nerekomenduojama pacientams, sergantiems sunkiu II kūno svoriu ir neseniai apyvartos dekompensavimu.

Galimybė naudoti AAP 1C klases asmenims, sergantiems organine širdies liga, negali būti padidinta, jei pacientų aritmijos buvo sėkmingai pašalintos su III klasės vaistais. Teigiamas „draudimas“ naudoti AAP 1C klasę pacientams, sergantiems širdies liga, toli gražu nėra toks kategoriškas, kaip paprastai manoma. Visų pirma, gydant paroksizminį AF pacientams, sergantiems mitraline stenoze, rekomenduojama vartoti 1C ir III klasių vaistus. Be to, nėra neįprasta, kad 1C klasės vaistai yra veiksmingesni už III klasės vaistus. Manipuliuojant pernelyg plačią ir dviprasmišką „organinės širdies pažeidimo“ sąvoką neturėtų būti pakeistos konkrečios klinikinės situacijos, kai nuspręsta, ar pacientui pasirinkti veiksmingą AARP.

Taigi nėra pagrindo atsisakyti naudoti AAP 1C klasę pacientams, sergantiems bet kokia organine širdies liga. Reikia pasakyti, kad pati „organinio širdies nepakankamumo“ sąvoka šios problemos aspektui pasižymi itin plačiu interpretacijos mastu. Sprendžiant dėl ​​AAP 1C klasės paskyrimo, organinės širdies ligos turintys pacientai turėtų laikytis pagrindinių principų. Nenaudokite šios klasės AARP šiais atvejais: 1) bet kokios ūmios IHD formos; 2) ankstesnis miokardo infarktas (per pirmuosius 6–12 mėnesių I klasės vaistų skyrimas, be abejo, yra kontraindikuotinas, tačiau pacientams, kuriems yra didesnis infarktas, nėra patikimos informacijos apie pavojų ar saugumą juos vartojant, o tai neleidžia visiškai atsisakyti jų vartojimo. „Sena“ širdies priepuolis istorijoje); 3) didelės PK stenokardija, ypač su įrodyta koronarine ateroskleroze; 4) CHF III-IV FC arba II – III etapas ir (arba) LV LV mažesnis kaip 35%; 5) sunki kairiojo (daugiau nei 14 mm) ir (arba) dešiniojo skilvelio hipertrofija; 6) sunkus LV, dileminis, kardiomegalija; 7) J. Didesni piktybiniai skilvelių aritmijos; 8) Brugados sindromas (išskyrus chinidiną). Tiesą sakant, Rusijoje AAP 1C klasės ir toliau vartojamos daugeliui pacientų, tačiau atsargiai tiems pacientams, kuriems negalima skirti arba nėra pakankamai veiksmingi kiti antiaritminiai vaistai. Teigiamas tokios naudojimo patirties pavyzdys parodytas mažuose pacientų mėginiuose, dėl kurių reikia rimtų atsitiktinių imčių lyginamųjų tokių pacientų gydymo taktikų tyrimų.

Taigi šiandien išlieka keletas svarbių klausimų, kuriuos reikia spręsti artimiausioje ateityje. Pirma, būtina paaiškinti, kokios rūšies organinė patologija ir kokio sunkumo laipsnio reikia laikyti kontraindikacijomis AAP 1C klasės naudojimui. Antra, reikia atlikti rimtus klinikinius tyrimus dėl 1C klasės vaistų, ir jie turėtų atitikti visus šiuolaikinius įrodymais pagrįstos medicinos principus. Bent jau šiuose tyrimuose turi būti patvirtinta arba atmesta jų naudojimo galimybė tam tikrose pacientų, sergančių organine širdies liga, grupėse.

Šiuo metu Rusijoje SPACE tyrimas toliau lygina propafenono (Propanorm) ir amiodarono (Cordarone) veiksmingumą ir saugumą pacientams, sergantiems paroksizminėmis ar nuolatinėmis AF ir CHF formomis, su konservuota LV ejekcijos frakcija. Preliminarūs rezultatai parodė, kad po 12 gydymo mėnesių (132 pacientai) Propanorm * antiaritminis veiksmingumas yra 61,4% ir nėra mažesnis už gydymą Cordaron®. 31,8% pacientų, vartojant Propanorm®, AF epizodų skaičius sumažėjo 82,4%, bendra trukmė - 86,6%, skilvelių susitraukimų dažnis paroksizmoje - 16,1%. Vaistas pagerina LV diastolinę funkciją, nepablogina FV, kuris prisideda prie pacientų, turinčių I FC, skaičiaus padidėjimo 50% ir hospitalizacijų skaičiaus sumažėjimo 72,9%. Propanorm® turi geresnį saugumą nei Cordaron® pacientams, sergantiems hipertenzija, koronarine širdies liga ir CHF, palaikant kairiojo skilvelio išstūmimo frakciją, nes nepageidaujamų reiškinių dažnis buvo atitinkamai 1,5%, palyginti su 45,6%.

Taktikos pasirinkimo antiaritminiai vaistai

1. Pacientams, sergantiems pasikartojančiu AF, pageidautina pradėti AAT saugesniais (nors ir mažiau veiksmingais) vaistais.

2. Ateityje, jei reikia, galėsite pereiti prie terapijos su veiksmingesniais ir mažiau saugiais antiaritminiais vaistais.

3. Jei nėra rimtų širdies ir kraujagyslių ligų, gali būti nustatyta beveik bet kokia AARP, užregistruota AF gydymui.

4. Daugumai pacientų, sergančių AF, beta blokatoriai naudojami pradiniame gydymo etape, siekiant kontroliuoti širdies susitraukimų dažnį.

5. Amiodarono patartina paskirti neefektyvų kito AARP ar sunkios organinės širdies ligos buvimą.

6. Jei nėra širdies ligos („izoliuotas“ AF) arba jis yra lengvai išreiškiamas, rekomenduojama, kad AF pasikartojimo prevencija būtų pradedama nuo beta adrenoblokatorių, jei aritmija yra akivaizdžiai susijusi su psichine ar fizine įtaka (adrenergine AF).

7. Beta adrenoblokatoriai yra mažiau veiksmingi daugeliui kitų pacientų, sergančių izoliuotu AF, todėl jie paprastai skiriami propafenonu (Propanorm *) arba sotaloliu.

8. Etatsizinas, turintis ryškų anticholinerginį aktyvumą, gali būti naudojamas AF, kurį skatina padidėjęs vagus nervo aktyvumas.

Efektyvaus AAT tęstinumas ir trukmė

Keista, kad AARP vartojimo trukmė ir tęstinumas veiksmingai gydant ne gyvybei pavojingus aritmijas nėra labai aiškūs. Kalbant apie efektyvaus AAT trukmę AF, bendra taisyklė yra tokio gydymo tęstinumas. Galite kalbėti tik apie išskirtinius atvejus, kai pacientas, turintis AF, gali atsisakyti priimti nuolatinį AARP:

1. Su labai retomis paroxysms (maždaug per vieną kartą per 6 mėnesius), kurias galima sumažinti per dvi dienas (savaime arba intraveniniu būdu vartojant vaistus, bet nereikalaujant ETI).

2. Keletas dažniau pasitaikančių paroksizmų (1 kartą per kelis mėnesius), kurios yra gana lengvai sustabdomos per dvi dienas (savaime arba kaip savaime įvedus AARP žodžiu, t. Y. Naudojant „tabletę kišenėje“ strategiją).

3. Specialus atvejis taip pat yra pateikiamas pacientams, kuriems buvo atlikta RFA procedūra, veikianti arba atlikta chirurginė procedūra, kuria siekiama pašalinti AF (operacija „labirintas“, kairysis prieširdžių plastikas, jų derinys, kitos galimybės). Atnaujinus AF po 3-6 mėnesių po procedūros / operacijos ir vėliau, kai AF pasikartojimas negali būti laikomas operacinio sužalojimo ir susijusio uždegimo pasekmėmis, AAT turėtų būti atnaujintas.

4. Pacientams, sergantiems AF, įskaitant „idiopatinę“ formą, pertraukiamų profilaktinių AAT kursų vartojimas atrodo netinkamas net esant geram tolerancijai ar besimptomiai paroksizmai. Jei tuo pačiu metu galima pasirinkti veiksmingą AAP, jis turėtų būti nuolat priskirtas.

5. Nuomonė neteisinga, kad asimptominėje ar asimptominėje paroksizminėje AF nebūtina skirti AAT, apsiribojant tromboembolijos prevencija ir ritmo mažinimu. Pakartotiniai asimptominiai ar mažai simptomai pasireiškiantys AF epizodai ne tik padidina tromboembolijos riziką, bet ir prisideda prie AF fiksavimo, išpuolių dažnumo ir jų trukmės, dėl kurių galiausiai gali atsirasti nuolatinė AF forma ir (arba) pablogėti jo perkeliamumas.

6. Be to, veiksminga tromboembolijos ir optimalaus ritmo mažinimo terapijos profilaktika gali būti sudėtingesnė už AAT parinkimą.

Jei ligoninėje ligoninėje nebuvo įmanoma atkurti sinusų ritmo, tačiau yra aplinkybių, kuriomis siekiama atlikti planuojamą elektrinį kardioversiją.

1. Pacientas iš klinikos išleidžiamas vėliau stebint vietinį gydytoją arba kardiologą.

2. Pagrindinės ligos gydymas tęsiasi, o širdies susitraukimų dažniui stebėti skiriama AARP.

3. Tęsinys, pradėtas ligoninėje, gydymas varfarinu 3-4 savaites (MHO 2,0-3,0 diapazone) arba dabigatranas (Pradax ©) prieš kardioversiją ir 4 savaitės po jo.

4. Prieš atliekant planuojamą elektrinį kardioversiją arba EIT, privalomas PE EchoCG tyrimas.

Jei pacientas neturi AF recepto. Ką daryti?

1. Jei yra aplinkybių, palankių sinusų ritmo atkūrimui, suplanuokite planuojamos elektrinės kardioversijos atlikimą.

2. Privaloma atlikti skubią echokardiografiją.

3. AARP skiriamas CVH kontrolei ir pagrindinė liga gydoma (tikslinis kraujospūdžio lygis, anginos pectoris FC arba CHF stabilizavimas ir tt).

4. Paskirta varfarinu 3-4 savaites (MHO 2,0-3,0 diapazone) arba dabigatranas prieš kardioversiją ir 4 savaitę po jo.

Kada galiu atlikti elektrinę kardioversiją (EIT), jei AF trunka ilgiau nei 48 valandas?

1. Jei nėra kraujo krešulių, pagal PE EchoCG.

2. Neatidėliotinos kardioversijos atveju (nestabili hemodinamika).

3. boliusas švirkščia hepariną 5–10 tūkst. Dozių, po to jo įvedimas į dozę, reikalingą APTTV (APTT) pailginimui, yra 1,5-2 karto didesnis už kontrolines reikšmes (normalus 25-42 sek.).

4. Po to, kai ritmas atkuriamas 3-4 savaites, skiriamas varfarinas (MHO 2.0-3.0) arba dabigatranas (Pradaksa®).

Kada galiu atlikti elektrinę kardioversiją (EIT) be PE EchoCG?

1. Jei AF trunka mažiau nei 48 valandas ir nėra tromboembolinių komplikacijų išsivystymo rizikos veiksnių.

2. B / boliusas yra skiriamas heparinui 5-10 tūkst. Dozėmis, o po to įvedama dozė, reikalinga APTT (arba aPTT) pratęsimui 1,5-2 kartus didesnė už kontrolines reikšmes (paprastai 25-42 sekundės).

3. Po to, kai ritmas atkuriamas 3-4 savaites, skiriamas varfarinas (MHO 2.0-3.0) arba dabigatranas.

Rajono gydytojas ir (arba) kardiologas gali atlikti keletą užduočių, kad ambulatorinėje stadijoje gydytų AF pacientus:

1. Pirmiausia, tai yra pagrindinės ligos gydymas, kuris sukėlė AF.

2. Laikykite sinuso ritmą kuo ilgiau.

3. Valdykite širdies susitraukimų dažnį pastovios AF formos forma.

4. Sprendžiant, ar atkurti sinusų ritmą, aktyviai naudokite aplinkybių kriterijus.

5. Laikykitės ligoninėje pateiktų rekomendacijų tęstinumo (pvz., Sprendimas atkurti sinusų ritmą naudojant elektrinę kardioversiją).

6. Naudokite AAP taktikos ir trukmės algoritmus bei pacientų chirurginio gydymo galimybes. Pastabos dėl ilgalaikio amiodarono naudojimo sinuso ritmui išlaikyti

Jei nuspręsite ilgą laiką priskirti amiodaroną pacientui, būtina stebėti skydliaukės funkciją (prieš vartojant vaistą):

1. TSH apibrėžimas.

2. T4 šv. su pakeistu TSH lygiu.

3. Skydliaukės ultragarsas.

4. Skydliaukės peroksidazės antikūnų lygio nustatymas.

5. Jei amiodarono kontraindikacijos nėra, pakartotinai tirti po 3 mėnesių nuo gydymo pradžios, po to 2 kartus per metus.

Nepageidaujamas amiodarono poveikis, svyruoja nuo 17 iki 70%

1. Fotodermatozė (8-10%).

2. Pigmentuota keratopatija (91-100%)

3. Pneimonitas (2-17%)

4. Padidėjęs kepenų transaminazių kiekis kartu su amiodarono sukeltu hepatitu (4-25%)

5. Virškinimo trakto sutrikimai (5%)

6. Neurologiniai simptomai (20-40%)

7. Bradikardija (1%)

8. Pro-aritmogeninis („pirouette“ tipo VT) - 0,3%

9. Skydliaukės sutrikimas (2-24%)

Gydytojai turi prisiminti ir žinoti, kad gydymas amiodaronu gali sukelti susijusių ligų dėl ilgalaikio vaisto vartojimo. Su amiodaronu susijęs hepatitas

1. Amiodaronas yra vaistas, kuris pasirodė esąs atsparus tachyarritmijoms senyviems pacientams, tačiau jo paskirtis yra ribota dėl toksinio poveikio kepenyse, plaučiuose, skydliaukės liga.

2. Vaistas kaupiasi lizosomose, kur jis sudaro kompleksinius junginius su fosfolipidais ir slopina lizosomų fosfolipazių poveikį.

3. Reikėtų pažymėti, kad toksinis poveikis kepenims yra retas šalutinis amiodarono poveikis. Maždaug 25% pacientų pastebėtas asimptominis transaminazių koncentracijos padidėjimas serume ir 1086, tačiau, remiantis literatūra, pastebimas sunkus kepenų pažeidimas tik 1-3%.

4. Nors kepenų pažeidimas daugeliu atvejų yra grįžtamasis ir po vaisto vartojimo nutraukimo išsivysto, aprašyti cirozės atvejai ir netgi išsivystęs kepenų nepakankamumas.

5. Kepenų pažeidimo priežasties nustatymas gali būti labai sunkus, nes klinikinį ir histologinį amiodarono kepenų atsiradimo sutrikimą komplikuoja „stagnuojančių kepenų“ sambūvis prieš širdies patologijos ar alkoholio kepenų ligos foną pacientams, kurie piktnaudžiavo alkoholiu.

6. Profesorius ir kt. įrodyta, kad vyresnio amžiaus pacientams pasireiškė sunkus kepenų pažeidimas, atsižvelgiant į ilgalaikį Cordaron * ir pacientų valdymo taktikos vartojimą.

1. Dažniausiai aptinkami jodo trūkumo regionuose.

2. Daugiausia pasireiškia vyrams.

3. Gali atsirasti net po kelių mėnesių po vaisto vartojimo nutraukimo.

4. TSH lygis sumažėja, padidėja T4, TK (subklinikiniame variante - T4 ir TK yra normalus) + klinikiniai ligos požymiai.

5. Amiodarono antiaritminis aktyvumas prarandamas.

6. Gydymas: tirozolis, 40-80 mg merkazolo arba 400-800 mg per parą.

7. Plėtojant destruktyvų tiroiditą - 30–40 mg prednizono per dieną (chirurginis gydymas, plazmaferezė).

1. Dažniausiai pasireiškia pacientai, kuriems yra autoimuninis tiroiditas (iki 71%).

2. Dažniausiai pasireiškia moterims ir pagyvenusiems žmonėms.

3. Padidėja TSH lygis, sumažėja T4, TK (arba normalus) + klinikiniai ligos požymiai.

4. Dažnai: lipidų spektro depresija ir pablogėjimas.

5. Amiodarono antiaritminis aktyvumas netenka.

6. Gydymas: L-tiroksinas 6,25-12,5-25 mg per parą (dozės didinimas 2 savaičių intervalu).

7. Kontroliuokite lipidų spektrą.

Taktikos terapeutas su AF ir skydliaukės liga?

1. Jei AF progresuoja be reikšmingų hemodinaminių parametrų sutrikimų, išsaugoma LV sistolinė funkcija (EF> 40%), nėra poinfarkto kardiomiopatijos, o pacientas turi skydliaukės patologiją, tada profilaktika yra nustatyta prevenciniais tikslais.

2. Jei AF priežastis yra hipertenzija, vainikinių arterijų liga, CHF su konservuota LV sistoline funkcija ir tt, tada propafenonas skiriamas kartu su „tradicine“ vaistų terapija, įskaitant P-blokatorius.

3. Propafenono (Propanorm * 1) palaikomoji dozė nuo 450 iki 900 mg per parą

4. Antitrombozinis gydymas tirotoksikoze atliekamas varfarinu (INR = 2,0–3,0) arba dabigatranu, o kai pasiekiama eutiroidinė būsena, be kitų rizikos veiksnių, galinčių pereiti prie 75-325 mg aspirino per parą.

Kombinuotas AAT, skirtas sinuso ritmui išlaikyti

Pacientams, sergantiems dažnais aritmijos pasikartojimais (daugiau kaip 1 kartą per mėnesį), pasireiškia ilgas, beveik pastovus AARP priėmimas. Todėl tokia terapija turi atitikti visus šiuolaikinius reikalavimus, derinant aukštą efektyvumą, saugumą, teigiamą poveikį gyvenimo trukmei ir kokybei. Tačiau yra keletas būdų, kaip išspręsti dažno AF pasikartojimo prevencijos problemą: 1) naujų vaistų kūrimas; 2) jau žinomo AARP gydymo optimizavimas; 3) kombinuotos farmakoterapijos naudojimas.

Yra įrodymų, kad kombinuoto gydymo veiksmingumas ir geras toleravimas yra sumažintas propafenono dozėmis, o propafenono derinys su β-blokatoriais ir kalcio kanalų blokatoriais, vartojančiais ne dihidropiridino seriją (verapamilis), yra priimtinas. Kai kuriems pacientams dėl individualių priežasčių rekomenduojama propafenono ir amiodarono derinį.

Rekomendacijos dėl kombinuoto AAT

1. Pradėti kombinuotą terapiją, pageidautina, pridedant propafenono į β-blokatorių, kurie plačiai naudojami gydant hipertenziją, koronarinę širdies ligą, CHF.

2. Vykdant propafenono antiaritminį poveikį (antrą ar trečią dieną), galima sumažinti β-adrenoreceptorių blokatoriaus dozę, nes pats AAP turi beta blokavimo efektą.

3. Galimas kombinuotas gydymas propafenonu ir verapamilu, jei nėra CHF (verapamilis turi neigiamą inotropinį poveikį).

4. Galbūt propafenono vartojimas kartu su amiodaronu. Tokiu atveju bendras AAT prasideda, kai kiekvienas vaistas skiriamas per pusę dienos vidutinės dozės. Nesant poveikio, galite padidinti kiekvienos vaisto dozę iki 2/3 dienos vidurkio.

5. Kombinuoto gydymo metu pagyvenę pacientai vartoja vaisto pusę dozės.

6. Nereikia pamiršti, kad šalutiniai AARP poveikiai didinami naudojant širdies glikozidus, todėl reikia sumažinti jų dozę.

Problemos redaktorius N. YERMAKOVA.