Indikacijos testavimui nepalankiausiomis sąlygomis
Pagrindinės testavimo nepalankiausiomis sąlygomis nuorodos gali būti:
• lėtinių vainikinių arterijų ligų formų diagnostika;
• pacientų, sergančių ekstremalios patologijos ir sveikų žmonių, įskaitant sportininkus, funkcinės būklės įvertinimas;
• antiacheminės terapijos ir revaskulizacijos intervencijų veiksmingumo koronarinės arterijos ligos pacientams įvertinimas.
• rizikos stratifikacija pacientams, sergantiems įvairiomis CHD formomis.
Atsižvelgiant į tyrimo tikslus, išskiriami šie testavimo nepalankiausiomis sąlygomis tipai:
• submaximalus arba maksimalus diagnostinis testas;
• submaximalus arba maksimalus testas tolerancijos nustatymui;
• submaximalinis testas rizikos stratifikacijos tikslais;
• submaximalus arba maksimalus testas kartu su širdies vizualizacija.
Prieš atliekant testavimą nepalankiausiomis sąlygomis, būtina atlikti šias parengiamąsias priemones:
• Pacientas neturi valgyti ar rūkyti 2-3 valandas iki tyrimo. Jei reikia, gerti skystus ar lengvus pusryčius. Paciento drabužiai ir avalynė turėtų būti patogūs atlikti apkrovos bandymus. Prieš atliekant testavimą nepalankiausiomis sąlygomis, ne mažiau kaip 12 valandų nevykdykite didelio fizinio krūvio. Jei pacientas nežino, kaip pedalas, prieš atlikdami testavimą nepalankiausiomis sąlygomis, turite mokyti.
¦ Jei testavimas nepalankiausiomis sąlygomis atliekamas diagnostikos tikslais, apsvarstykite poreikį nutraukti vaistus, nes kai kurie vaistai (ypač p-adrenoreceptorių blokatoriai) fizinio krūvio testo metu veikia hemodinaminius parametrus ir riboja testo interpretaciją. Reikėtų prisiminti, kad fenomenas gali būti panaikintas p-adrenoreceptorių blokatoriais, ypač po neseniai patyrusio ūminio koronarinio sindromo. Todėl gydymo pagrindu galima atlikti rizikos lygio tyrimą. Šiuo atveju būtina paaiškinti, kokius vaistus vartoja pacientas, kad nustatytų ir įvertintų EKG pokyčius dėl galimų elektrolitų sutrikimų ir farmakologinių veiksnių hemodinamikos.
¦ Trumpai sužinokite ligos anamnezines savybes ir atlikti fizinį tyrimą, kad būtų išvengta kontraindikacijų testavimui nepalankiausiomis sąlygomis (2.1 lentelė), taip pat nustatykite svarbius klinikinius požymius, tokius kaip nuoširdus triukšmas, kiaušinių ritmas, švilpimas plaučiuose, drėgni rales. Esant progresuojančiai krūtinės anginai ar dekompensuotam HF, testavimo nepalankiausiomis sąlygomis rezultatas turėtų būti atidėtas tol, kol valstybė stabilizuosis. Atsižvelgiant į hemodinaminių sutrikimų riziką pacientams, sergantiems struktūrine širdies liga, būtina kruopščiai stebėti jo būklę testavimo nepalankiausiomis sąlygomis metu, o kai kuriais atvejais - jo ankstyvą nutraukimą. Ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas pacientams, sergantiems hipertenzija ir aortos stenoze.
¦ Jei testavimo nepalankiausiomis sąlygomis požymiai nėra visiškai aiškūs, būtina apklausti pacientą ir išsiaiškinti, ar reikia pasitarti su gydytoju.
¦ Būtina užregistruoti standartinį EKG 12 laidų horizontalioje padėtyje ir sėdėti ant dviračių ergometro, kad būtų galima nustatyti padėties pokyčius EKG, ypač BT segmento depresiją. Vertikalioje padėtyje širdies elektros ašis pereina į dešinę, padidindama P bangos įtampą ir QRS kompleksą apatiniuose laiduose. Tai gali lemti dantų 2 sumažėjimą arba išnykimą pacientams, kuriems anksčiau buvo perduota 2 MI mažesnė lokalizacija.
¦ Prieš atliekant diagnostinį apkrovos bandymą, būtina patikrinti su hiperventiliacija (priverstinis kvėpavimas 30–40 s), kad būtų išvengta klaidingų teigiamų EKG pokyčių (STI segmento depresija / T-bangos inversija) apkrovos smailėje.
¦ Norint nustatyti nenormalų kraujagyslių toną, būtina išmatuoti stovinčios ir sėdimos padėties (su HEM) kraujospūdžio lygį.
¦ Jums reikia nurodyti pacientui apie tai, kaip atliekamas mėginys, ir paaiškinkite riziką ir galimas komplikacijas.
Absoliutus ir santykinis kontraindikacijos testavimui nepalankiausiomis sąlygomis
* Galima atlikti apkrovos bandymą, jei bandymo atlikimo nauda (t. Y. Gautos informacijos svarba pacientui valdyti) yra didesnė už galimą riziką.
Atsižvelgiant į konkrečią klinikinę situaciją, nustatoma absoliuti ir santykinė kontraindikacija testavimui nepalankiausiomis sąlygomis. Tais atvejais, kai yra santykinių kontraindikacijų, turi būti pasirinktas submaximalus testavimas nepalankiausiomis sąlygomis, nes jis yra saugesnis ir suteikia vertingos diagnostinės informacijos. Atliekant testavimą nepalankiausiomis sąlygomis, gydytojas turi suprasti rizikos laipsnį ir naudą, padarytą atliekant tyrimą. Būtina užtikrinti gerą kontaktą tarp paciento ir gydytojo dėl testavimo nepalankiausiomis sąlygomis procedūros.
Ypač svarbus aspektas rengiantis testavimui nepalankiausiomis sąlygomis yra odos paruošimas elektrodų naudojimo vietose. Skutimasis, paviršiaus sluoksnio nuėmimas kempine ir 70 ° alkoholio tirpalo apdorojimas sumažins odos atsparumą t
Streso testai vaikų kardiologijoje
Fizinis aktyvumas turi sudėtingą ir įvairų poveikį organizmui. Yra žinomas fizinio krūvio vaidmuo provokuojant pavojingiausias, gyvybei pavojingas aritmijas ir staigią mirtį. Kiekvienais metais tiek Rusijoje, tiek visame pasaulyje egzistuoja staigių vaikų mirties atvejų per sportą ar fizinio krūvio atvejai. Dėl to labai svarbu ištirti fizinio aktyvumo poveikį širdies ir kraujagyslių sistemai, ypač širdies aritmijų dinamikai, padedant nustatyti tikslią diagnozę ir prognozę.
Klinikinėje praktikoje pagrindinis fizinio aktyvumo poveikio ritmui tyrimo metodas yra EKG mėginiai su dozuojamu fiziniu aktyvumu.
Fizinio aktyvumo įtaką širdies ir kraujagyslių sistemos būklei lemia simpatinio tono padidėjimas, kurį rodo širdies susitraukimų dažnis, padidėjęs kraujospūdis, padidėjęs vainikinių kraujagyslių srautas, ir gali sukelti širdies ritmo sutrikimus. Šie fiziologiniai poveikiai lemia streso testų taikymo medicinoje sritį.
Streso testavimo taikymo medicinoje sritys
- Koronarinės arterijos ligos ir jos įvairių formų diagnostika.
- Širdies aritmijų nustatymas ir identifikavimas.
- Asmenų, turinčių hipertenzinę reakciją į krovinį, identifikavimas.
- Terapinių priemonių veiksmingumo vertinimas.
- Fizinio pasirodymo įvertinimas (darbinio pajėgumo tyrimas, profesinis pasirinkimas).
Skirtingai nuo suaugusiųjų kardiologijos, kur CHD yra dažniausias testavimas nepalankiausiomis sąlygomis, pediatrinėje praktikoje yra svarbiau naudoti jį įvairiems širdies ritmo sutrikimams, siekiant patobulinti prognozę, pasirinkti gydymo taktiką ir stebėti jo veiksmingumą.
Nurodymai, kaip atlikti testavimą nepalankiausiomis sąlygomis vaikams
- Širdies ritmo sutrikimai.
- Arterinė hipoglikemija ir hipertenzija.
- Nespecifiniai ST-T pokyčiai po poilsio EKG.
- Neaiškios genezės sincopinės būsenos.
Remiantis užsienio šaltiniais, rodikliai, kaip atlikti testus nepalankiausiomis sąlygomis vaikams, yra suskirstyti į tris klases, o informacinės vertės sumažėjimas nuo I klasės iki III klasės.
- Vaikų, sergančių CHD, fizinės savybės įvertinimas po chirurginio korekcijos, įgytų vožtuvų ar miokardo ligų atveju.
- Vaikų, turinčių skundų dėl krūtinės skausmo kraujagyslių genezėje, būklės įvertinimas.
- Stebint širdies stimuliatoriaus veikimą treniruotės metu.
- Su stresu susijusių simptomų įvertinimas jauniems sportininkams.
- Terapinių, chirurginių ar RFA efektų įvertinimas vaikams, turintiems tachiaritmijas, nustatytas ankstesnėse mėginiuose su apkrova.
- Kaip papildomas būdas įvertinti įgimtų ar įgytų širdies vožtuvų pažeidimų sunkumą, ypač su aortos stenoze.
- Širdies ritmo būklės įvertinimas įtariant aritmiją su apkrova arba esant aritmijoms, nustatytoms testuojant nepalankiausiomis sąlygomis.
- Vaikų ir paauglių, turinčių giminių, kurie mirė staiga jaunystėje, tyrimas.
- Stebėti širdies liga sergančius vaikus su galimų vainikinių arterijų, pvz., Kawasaki liga arba sistemine raudonąja vilklige.
- Skilvelių susitraukimo dažnio ir skilvelių aritmijų nustatymas vaikams su įgimtu atrioventrikuliniu bloku.
- Įvertinus širdies susitraukimų dažnio padidėjimą vaikų, vartojančių beta blokatorių, apkrovai, siekiant nustatyti adrenerginio poveikio širdžiai adekvatumą.
- Q-Tc intervalo adaptacijos (sutrumpinimo arba pailgėjimo) apkrovai įvertinimas kaip papildoma priemonė išplėstinio Q-T intervalo įgimto sindromo diagnostikai.
- Kraujospūdžio atsako įvertinimas po operacijos, siekiant koreguoti aortos coarktaciją.
- Pacientų, turinčių santykinai kompensuojamą cianozinį CHD, apkrovos desaturacijos laipsnio įvertinimas.
- Tyrimas prieš sveikų vaikų ir paauglių kryptis sporto skyriuje.
- Standartinis tyrimas esant nežinomos kilmės krūtinės skausmui.
- Kitų ligų neturinčių vaikų prieširdžių ir skilvelių priešlaikinių lūžių įvertinimas.
Kontraindikacijos testavimui nepalankiausiomis sąlygomis
Kontraindikacijos skirstomos į absoliučias ir santykines.
Pažymėtina, kad santykinių kontraindikacijų diapazoną lemia medicinos įstaigos rangas, jos specializacijos lygis ir intensyviosios terapijos skyriaus organizavimas.
Absoliutus testo kontraindikacijos:
Širdies nepakankamumas IIB ir III laipsnis.
2. Kairiojo skilvelio nutekėjimo trakto obstrukcija (hipertrofinė kardiomiopatija, aortos stenozė).
3. Aktyvūs uždegiminiai procesai širdyje (karditas, miokarditas, endokarditas, perikarditas).
4. Sunkus kvėpavimo nepakankamumas.
Santykinės kontraindikacijos bandymams:
2. Hipertenzija, kai kraujospūdis yra didesnis už šias vertes:
- daugiau kaip 180/100 mm Hg (vaikams nuo 11 metų);
- daugiau kaip 160/80 mm Hg (vaikams iki 11 metų).
3. Atgimimas po lėtinių infekcinių ligų ūminio ir paūmėjimo (1 mėnuo).
4. Sunkūs širdies ritmo ir laidumo sutrikimai:
- prieširdžių virpėjimas ar plazdėjimas;
- paroksizminio skilvelio tachikardijos ir skilvelių virpėjimo istorijoje istorija su sinkopu arba be jos;
- visiškas AV blokas, kurio širdies susitraukimų dažnis yra mažesnis nei 40 smūgių per minutę.
6. Širdies sutrikimų skaičius (nustatomas pagal širdies nepakankamumo laipsnį).
Įrangos spinta fiziniam aktyvumui atlikti
1. Kardiologinėje praktikoje naudojamų testų nepalankiausiomis sąlygomis vykdymo sistemoje yra dviejų pakopų kopėčios, skirtos pagrindiniam bandymui, dviračių ergometras ir bėgimo takelis (Kierat).
Magistro ir Oppenheimerio 192 m. Pasiūlė magistro žingsninį testą, skirtą IHD diagnozei. Bandymas susideda iš dviejų pakopų laiptų, kurių pakopinis aukštis yra nuo 10 iki 40 cm, 1,5-3,0 minučių. Pakilimo greitį nustato metronomas. Norint atlikti reikiamo intensyvumo apkrovą, atsižvelgiant į kūno svorį, nustatomas pakilimo ir nusileidimo greitis per minutę ir pakopų aukštis.
Dviračių ergometrija susideda iš stacionaraus dviračių ergometro pedalų pasukimo, kai pastovus greitis yra apie 60 aps./min., Esant tam tikrai (pastoviai ar kintamai) apkrovai, nurodant dviračio ergometro pedalų atsparumo laipsnį.
Objektas eina palei judančią taką, o važiavimo greitį lemia kelio greitis. Krūvio padidėjimas pasiekiamas keičiant važiavimo takelio judėjimo greitį ir bėgių kelio aukštį virš grindų. Šio metodo privalumas yra jo fiziologija. Bandymo metu apkrova yra tik dinamiška, o su dviračių ergometrija yra daugiau statinių apkrovos elementų. Dalykas jam atlieka įprastą veiksmą - vaikščioti, kuriam nereikia specialių įgūdžių, pvz., Dviračių ergometrijos. Kierat leidžia ištirti net ikimokyklinio amžiaus vaikus (nuo 3,5 iki 4,0 metų), nes dėl vaiko aukščio jis turi mažiau apribojimų.
2. Daugiakanalis (3-, 6- arba 12-kanalų) elektrokardiografas su skystųjų kristalų ekranu ir mažos inercijos, triukšmui atspariu įrašymu arba diagnostikos kompiuterizuota įtempių bandymo sistema.
3. Įranga ir vaistų rinkinys skubios pagalbos ir gaivinimo reikmėms.
- Nešiojamas respiratorius mechaniniam vėdinimui (Ambu krepšys).
- Vaistai (0,1% atropino, ATP, adrenalino, prednizolono, mezatono, lidokaino, novocainamido, izoptino, panangino tirpalo arba 2% ir 4% kalio chlorido tirpalo, izotoninio natrio chlorido tirpalo, nitroglicerino, amoniako tirpalo).
Mėginių ėmimo metodas
Bandymas atliekamas pirmoje dienos pusėje gerai vėdinamoje patalpoje prieš valgį arba po 1,5-2,0 valandų po valgio.
Atliekant bet kokį testavimą nepalankiausiomis sąlygomis, yra šie pagrindiniai žingsniai: išankstinis apkrovimas, didžiausia apkrova, atkūrimo laikotarpis. Atkūrimo trukmė yra 5-10 minučių.
Paprastai klinikinėje praktikoje naudojamas „Bruce“ protokolas - nuolat didėjantis pakrovimo bandymas. Kiekvieno etapo trukmė yra 3 minutės. Dviračių ergometrijoje apkrovos galia yra nurodoma vatais, atliekant bėgimo takelio bandymą - kilometrais per valandą (km / h) ir bėgių kelio nuolydį, taip pat metabolinius vienetus. Praktikoje važiuoklės apkrova gali būti konvertuojama į vatų ekvivalentus. Dviračių ergometrijoje pirmosios pakopos galia yra 25 W, kiekviename paskesniame etape - 25 W.
Atliekant dviračių ergometriją būtina užtikrinti, kad objektas suktų pedalus, kurių pastovus greitis yra 60 aps./min. Ergometrai yra dervuojami taip, kad nurodyta apkrovos galia būtų prieinama tik tokiu pedalų sukimosi greičiu. Nukrypstant nuo šio greičio, atlikta apkrova neatitinka reikalaujamos apkrovos.
Prieš atliekant mokslinius tyrimus, vaikui būtina paaiškinti jo užduotį ir įspėti apie tai, kad nedelsiant pranešama gydytojui apie bet kokius skundus (nuovargį, silpnumą, galvos skausmą ir pan.). Mėginys „iki išsekimo“ gali būti atliekamas tik sveikiems vaikams.
Bandymo metu atliekamas nuolatinis EKG stebėjimas ir periodinis BP stebėjimas. EKG įrašymas į juostą yra privalomas pakrovimo etape, apkrovos piko metu ir atkūrimo laikotarpiu, taip pat papildomai, kaip nusprendė gydytojas.
Vieno kanalo elektrokardiografas užtikrina optimalų EKG pokyčių kontrolę švino V5 (89% visų EKG pokyčių atsispindi šiame švino); esant trims kanalams - II, aVF, V5 laiduose; su daugiakanaliu įrašymu - II, aVF, V2, V4, V5 laiduose. Geriausia atlikti tyrimą yra įtempių bandymo sistemos arba triukšmui atsparūs kompiuteriniai 6-, 12-kanalų elektrokardiografai su skystųjų kristalų ekranu arba kompiuterinis monitorius, naudojamas nuolatiniam EKG stebėjimui.
Siekiant pagerinti EKG įrašymo kokybę, galūnės (raudonos, geltonos, žalios, juodos) elektrodai dedami ant nugaros. Tokiais atvejais širdies biopotencialų savybės yra arčiausiai klasikinės EKG. Raudona ir geltona yra apatinėje nugaros dalyje - juoda ir žalia.
Testavimo nepalankiausiomis sąlygomis nutraukimas pasiekiamas pasiekus didžiausias širdies susitraukimų dažnio vertes. Atliekant mėginį pagal PWC170 metodą [fizinio darbo pajėgumo - fizinio krūvio tolerancija (TFN)], tyrimas nutraukiamas, kai širdies susitraukimų dažnis yra 170 bpm. Toks požiūris, kurį pasiūlė T. Sjostrandas (1947), grindžiamas apibrėžimu, pagal kurį sveikiems žmonėms, kurių širdies susitraukimų dažnis yra 170 smūgių per minutę, pasiekiamas maksimalus deguonies suvartojimas (MPC), t. maksimalus fizinis našumas. Yra daug kitų žmogiškųjų išteklių ribų. Taigi, remiantis PSO rekomendacijomis, didžiausias numatomas širdies susitraukimų dažnis nustatomas pagal formulę: 220 yra amžius. Amerikos širdies asociacijos medicinos organizacija nustato maksimalų numatomą širdies susitraukimų dažnį:
- jaunesniems kaip 25 metų amžiaus: 160 smūgių per minutę;
- vyresniems kaip 75 metų amžiaus: 115 beats / min;
- nuo 25 iki 75 metų amžiaus: širdies susitraukimų dažnis = 160 - (25 metų) × 45/50.
Priklausomai nuo užduočių, apkrova gali būti vykdoma iki širdies susitraukimų dažnio, kuris yra 75-90% numatomo maksimalaus.
Kiti streso bandymo sustabdymo kriterijai yra suskirstyti į klinikinius, hemodinaminius ir elektrokardiografinius.
1. Klinikiniai kriterijai:
- skausmo atsiradimas širdyje;
- nuovargis, galvos skausmas, galvos svaigimas, apvalumas, cianozė, silpnumas, šaltas prakaitas;
- paciento atsisakymas atlikti tolesnius tyrimus.
2. Hemodinaminiai kriterijai:
- sistolinio kraujospūdžio padidėjimas daugiau kaip 160 (jaunesnių nei 11 metų) - 180 (11 metų ir vyresnių) mm Hg;
- diastolinio kraujospūdžio padidėjimas daugiau kaip 90-100 mm Hg;
- diastolinio kraujospūdžio sumažėjimas daugiau kaip 10 mm Hg. žemiau originalo.
3. EKG kriterijai:
- potencialiai pavojingų ritmo ir laidumo sutrikimų atsiradimas ar pablogėjimas (suporuotas skilvelio ekstrasistolis, VT, paroksizminis tachikardijos priepuolis, prieširdžių virpėjimas, skilvelių virpėjimas);
- ST segmento nusileidimas arba pakilimas, palyginti su pradine linija daugiau nei 2 mm.
Fizinio veikimo vertinimas
Mėginys su dozuojama fizine apkrova yra paprasčiausias ir plačiausiai prieinamas metodas fiziniam veikimui nustatyti. Fizinės veiklos vertinimas apima daugelio hemodinaminių parametrų analizę. Taigi, Cooperis (1975) pasiūlė skaičiuoti chronotropinius ir inotropinius širdies rezervus, o Robinson (1967) pristatė „dvigubo produkto indeksą“.
Chronotropinio rezervo (HR) skaičiavimo formulė yra: HR = paskutinio etapo HR - pradinis širdies ritmas. Normalus XP yra 75-90 smūgių / min.
Inotropinio rezervo (IR) apskaičiavimo formulė: IR = paskutinio etapo sistolinis BP - sistolinis BP yra originalas. Įprasta IR yra 70-75 mm Hg.
Klinikinėmis sąlygomis dvigubas darbas laikomas lygiaverčiu deguonies absorbcijai miokardo. Dvigubo produkto (DP) arba Robinson indekso apskaičiavimo formulė: DP = (paskutinio etapo sistolinis BP × paskutinio etapo HR) / 100. Rezultatas atsispindi savavališkai. Sveikiems vyrams šis indeksas yra 290-310 vienetų.
Įrodyta, kad dvigubo produkto vertė koreliuoja su didžiausiu deguonies suvartojimu (MOC): kuo didesnis dvigubas produktas, tuo didesnė paciento KMT ml / min / kg arba MET ekvivalentai ir, atitinkamai, didesnis fizinis našumas.
Yra tiesioginis ryšys tarp deguonies suvartojimo kiekio ir atlikto darbo kiekio, kurį patvirtina daugybė sporto medicinos ir kardiologijos tyrimų. Abu šie rodikliai sveikiems asmenims tiesiogiai siejasi su pasiektu širdies ritmu. Vykdant spiro ergometriją sunaudojamo deguonies kiekio tiesioginio matavimo metodas reikalauja specialios įrangos (atviro tipo dujų analizatoriai su automatiniu deguonies absorbcijos matavimu ir anglies dioksido emisija). Technika yra sunki pacientui, o personalas ir praktinė medicina negavo. Siūlomi netiesioginiai deguonies suvartojimo įvertinimo metodai, naudojant nomogramas, lenteles ir formules.
V.L. Karpman (1974). Bandymo procedūra yra tokia: atliekami ne mažiau kaip du apkrovos etapai, kad būtų pasiektas HR skirtumas 1 ir 2 pakopose mažiausiai 40 smūgių / min. Po to PWC170 apskaičiuojamas pagal formulę: H1 + (H2-H1) × (170-HR1) / (HR2-HR1),
kur H1 ir H2 yra 1 ir 2 pakrovimo pakopa; HR1 - HR 1 pakopos apkrova; HR2 - HR antrosios pakopos apkrova.
Fizinį našumą galima apskaičiuoti galios vienetais (W, kgm / min) arba atlikto darbo kiekiu (kgm, kJ). Be to, fizinio našumo lygis gali būti vertinamas pagal standartinio testo trukmę. RER IPK gali būti apskaičiuojama pagal šią formulę: [90 + (3,44 × W)] / P,
kur W yra paskutinio etapo galia (W); P - svoris (kg). Jei naudojama įtempių bandymo sistema, apskaičiuojanti RER apkrovą, galima pakeisti atvirkštinį konvertavimą į vatus; pagal formulę (MET × P - 90) / 3,44.
Klinikinėje praktikoje manoma, kad normalus sveikų vaikų fizinis aktyvumas yra 2-3 W / kg. Mažesnės nei 2 W / kg vertės, jie rodo sumažintą toleranciją fiziniam aktyvumui, daugiau nei 3 W / kg - apie padidėjusį. Priklausomai nuo amžiaus, galite naudoti skirtingas pratimo tolerancijos vertes (TFN): vaikams nuo 6 iki 7 metų - 1,0-1,5 W / kg; 8 metai - 1,5-2,5 W / kg; 9–14 metų amžiaus - 2-3 W / kg; 15-17 metų amžiaus - 2,5-3,5 W / kg.
Hemodinaminio atsako į fizinį aktyvumą vertinimas
Skiriami šie hemodinaminio atsako į stresą tipai.
- Normotoninis (sistolinis kraujospūdis didėja proporcingai apkrovai, bet ne didesnis kaip 160-180 mm Hg, diastolinis kraujospūdis nesikeičia, didėja ar mažėja ne daugiau kaip 20 mm Hg).
- Hipotoninis (diastolinio kraujospūdžio sumažėjimas daugiau nei 30 mm Hg nuo originalo).
a) sistolinis (padidėjęs sistolinis kraujospūdis daugiau kaip 160-180 mm Hg.);
b) systolodiastolinis (+ + diastolinio kraujospūdžio padidėjimas daugiau kaip 80-100 mm Hg).
- Diastolinis (izoliuotas diastolinio kraujospūdžio padidėjimas daugiau kaip 20 mm Hg).
- Dystoninis (nenormalus sistolinio kraujospūdžio padidėjimas ir nenormalus diastolinio kraujospūdžio sumažėjimas).
EKG parametrų pokyčiai pakrovimo metu yra normalūs
Paprastai stebimi šie EKG parametrų pokyčiai.
- Intervalų P-Q, Q-T sutrumpinimas, atitinkamai, širdies susitraukimų dažnis.
- P bangos amplitudės padidėjimas.
- R bangos amplitudė laiduose V5-V6 gali padidėti „įterpimo“ etape, vėliau ji normalizuojasi arba sumažėja.
- T-banga yra labiausiai labili, jos atskiri pokyčiai nėra specifiniai.
- Barb U didėja.
- S-T segmento padidėjimas skilvelių ankstyvojoje repolarizacijos sindromoje sumažėja iki izolino.
EKG Holterio stebėjimas
Svarbiausias neinvazinės elektrokardiologinės diagnozės metodas pacientams, sergantiems širdies aritmija šiandien, žinoma, yra Holterio EKG stebėjimas (CM). Šio metodo esmė - paciento EKG įrašymas į laisvo aktyvumo sąlygas specialiuose įrašymo įrenginiuose (su EKG įrašymu į kasetinę kasetę, standųjį diską, „flash“ kortelę) su tolesniu EKG iššifravimu specialioje analitinio iššifravimo stotyje.
Istoriškai buvo naudojami keli metodų pavadinimai - ambulatorinė stebėsena, dinamiška elektrokardiografija, 24 valandų EKG stebėjimas, Holterio stebėjimas. Terminas „ambulatorinė stebėsena“ dažnai apjungia klasikinę Holterio stebėjimą su kasdienio EKG įrašymo į nešiojamąsias laikmenas su vėlesniu dekodavimu, vadinamųjų įvykių įrašymo įrenginiais, įrašymu tik tuo metu, kai pacientai ją aktyvuoja, ir transliacijos stebėjimas, registruojant EKG simptomų metu, naudojant specialų perkrovos modulį. Klasikinis metodo pavadinimas yra Holterio stebėjimas, naudojamas kaip taisyklė nuolatiniam širdies ritmo įrašymo į diktofoną metodui, po kurio dekodavimas atliekamas neprisijungus režimu. CM yra dažniausias ambulatorinio EKG stebėjimo klinikinis metodas.
Šiuolaikiniai įrašymo įrenginiai turi minimalius matmenis, kai įrašai atliekami trimis laidais (V1, V3 ir V5), todėl jų naudojimas yra mažesnis ir geresnis. CM diagnostinė ir prognozinė reikšmė širdies aritmijų nustatymui žymiai viršija kitus tyrimus.
Holterio stebėjimo indikacijos
Nuo metodo taikymo pradžios CM nustatymas yra glaudžiai tiriamas. Be pagrindinių medicininių aspektų, šis klausimas yra labai svarbus ekonomiškai pagrįsti optimalaus tyrimo apimties pacientams, sergantiems širdies ir kraujagyslių sistemos ligomis.
Klinikinių Holterio ir kitų ambulatorinių stebėjimų tipų kūrimo principai yra suskirstyti į tris klases.
I klasė apima sąlygas, kuriomis technikos naudojimas akivaizdžiai būtinas norint teisingai diagnozuoti, skirti gydymą ir įvertinti jo veiksmingumą.
Pagal II klasės požymius kalbama apie valstybes, kuriose technikos naudojimas gali sukelti specialistų nuomonių skirtumus dėl jos taikymo pateisinimo ir veiksmingumo. Ši klasė yra suskirstyta į du poklasius: IIa reiškia didesnį pirmenybę technikos naudojimui, IIb - mažiau akivaizdus jos taikymo poreikis.
III klasė apima indikacijas, kai, remiantis specialistų nuomone, taikant šią techniką gali būti pateikta mažai informacijos, turinčios įtakos paciento gydymo diagnozei, prognozei ir gydymo taktikai.
Iš tiesų CME atlikimo indikacijos apima beveik visas pacientų, sergančių širdies ir kraujagyslių sistemos ligomis, kategorijas. Tuo pat metu pastaraisiais metais yra tendencija išplėsti cheminio insulino indikacijas. Tai visų pirma dėl kokybiško metodo galimybių išplėtimo, papildomų galimybių kasdieniniam širdies ritmui analizuoti. Tik išsami dviejų kasdienio ritmo komponentų analizė - elektrokardiograma ir širdies ritmo kintamumas - atneša CM į pagrindinę vietą tarp neinvazinių elektrokardiologijos metodų, diagnozavimo, prognozavimo ir antiaritminio gydymo veiksmingumo vertinimo.
Šiuo metu atskiroms diferencijuotoms CM indikacijoms yra parengtos kelios patologinės būklės (atskira širdies ritmo kintamumo analizė, implantuojamų antiaritminių prietaisų funkcijos įvertinimas). Vertinimo standartai ir rekomendacijos dėl tyrimo metodinių aspektų vaikams yra išsamiai aprašyti 2003 m.
Normalus veikimas XM EKG
Apskritai pagrindiniai normalaus kasdienio EKG rodikliai vaikams, sergantiems CM, yra:
- trumpas pauzės ritmas nuo 1000 ms naujagimiams ir iki 1500 ms paaugliams;
- S-T segmento padidėjimas iki 2 mm vaikams, vyresniems nei 10 metų;
- T bangos amplitudės pokytis teigiamame diapazone;
- didžiausia absoliuti Q-T intervalo trukmė nuo 400 ms naujagimiams iki 480 ms paaugliams, neatsižvelgiant į širdies ritmo lygį ir koreguotą Q-T intervalą (Q-Tc) ne daugiau kaip 440 ms;
- trumpų P bangos amplitudės pokyčių laikotarpių buvimas, išskleidžiant supraventrikulinius ir mazgus ritmus.
Yra keletas specifinių tik XM kriterijų širdies ritmui įvertinti, pateikiant naują prasmingą klinikinę informaciją. Vertinant HR profilį remiantis XM rezultatais, dienraščio indeksas (CI) pasirodė esąs labiausiai informatyvus - rodiklis, apskaičiuotas kaip vidutinio dienos ir vidutinio naktinio širdies ritmo santykis. QI apibrėžimas plačiai naudojamas vertinant HM rezultatus, naudojant bet kokias komercines HM sistemas, nustatomas KI pokyčių klinikinis aiškinimas skirtingose grupėse. Sveikiems vaikams ir suaugusiems, taip pat pacientams, kuriems yra kompensuota širdies patologija, QI vertės svyruoja nuo 1,24 iki 1,44; vidutiniškai 1,32-0,08. Širdies cirkadinio ritmo nelankumas ir atitinkamai mažesnis nei 1,2 PI sumažėjimas pastebimas ligoms, kurių patogenezė apima progresuojančią širdies intrakardinės nervų sistemos pažeidimą, vagosimpatinio reguliavimo sumažėjimą (autonominis širdies denervavimas), ilgą laiką vartojant antiaritminius vaistus, turinčius simpatolitinį poveikį. Klinikiniu požiūriu jis susijęs su dideliu gyvybei pavojingų aritmijų ir staigios mirties rizika (QT sindromas, kardiomiopatija, išeminė širdies liga).
Faktas, prieštaraujantis cirkadinio ritmo nelankstumui - širdies ritmo cirkadinio profilio stiprinimui - atsiranda, kai QI padidėja virš 1,5. Tai būdinga apmokytų sportininkų cirkadinio ritmo formavimuisi, ligoms, kurių metu atsiranda afferentinių parazimpatinių impulsų blokada, tačiau išlieka labai jautrus efferentiniam simpatiniam stimuliavimui pacientams, sergantiems ekstrasistoliu, kuris treniruočių metu sparčiai didėja. KI padidėjimas virš 1,5 (padidėjęs cirkadinio ritmo profilis) yra būdingas pacientams, kurių pradinis aukštas vagotonija yra kliniškai susijęs su padidėjusiu širdies ritmo jautrumu ir simpatiniais poveikiais. HM leido plačiai pristatyti klinikinį nakties miego struktūros vertinimą į vaiko, sergančio aritmija, tyrimą. Parodytos širdies ritmo paroksizminio pasirengimo kriterijai, leidžiantys įvertinti vaistų, sergančių paroksizminiais tachiaritmijomis, gydymo efektyvumą per tarpkultūrinį laikotarpį.
Pakreipimo bandymas
Neseniai praktikoje tapo tvirtai sukurta nauja technika - pasyvus klinikinis orostatinis tyrimas (pasvirimo testas). Jis pirmiausia naudojamas vazovagalinių sinchroninių būsenų provokacijai. Šios technikos esmė yra palaipsniui perkelti pacientą iš horizontalaus į vertikalią padėtį (60-80-) ir laikyti fiksuotą pacientą šioje padėtyje ant specialaus 30-45 min. Reakcija į padėties pokyčius ir kraujo perskirstymą aktyvina refleksinės sąveikos grandinę (Bezold-Yarish refleksas), kuri gali sukelti neurotransmiterio (vazovagalinio) syncopal būklę. Teigiamas pasvirimo testas registruojamas pagal skirtingus autorius 25–35–90 proc. Atvejų, kai vaikai, kuriems yra nežinoma etiologija, yra sinchroniniai. Iki 12% vaikų, turinčių pozityvų pasvirimo testą, matyti įvairių tipų bradikardija su sinusinės ar atrioventrikulinės mazgo funkcijos slopinimu.
Kontraindikacijos dėl pakilimo bandymo yra ryškūs širdies ritmo sutrikimai (didelio laipsnio tachikardijos, II-III laipsnio AV blokas), smegenų kraujotakos sutrikimai, sunkus kvėpavimo nepakankamumas, kitų somatinių ligų paūmėjimas.
Sinkopinės būsenos priežasties nustatymas klinikoje dažnai kelia didelių sunkumų. Žemos būklės vystymosi priežastys yra labai įvairios, jos gali būti širdies ir kraujagyslių, nervų ir endokrininės sistemos ligos. Tuo pačiu metu pediatrinėje praktikoje dažniausiai pasitaiko sinkopinės būklės, kai šiose sistemose nėra jokių patologinių požymių, tokiais atvejais jie yra susiję su patologiniu autonominio nervų sistemos refleksiniu poveikiu kraujagyslių tono ir širdies ritmo reguliavimui. Norint diagnozuoti vaikų sinchroninės būklės vystymosi mechanizmą, šiuo metu rekomenduojama atlikti provokacinį ortostatinį tyrimą - pakreipimo testą.
Pirmą kartą šį bandymą 1986 m. Pasiūlė R. Kenny ir kt. siekiant nustatyti patologines autonominės nervų sistemos reakcijas pacientams, kuriems yra neaiškios genezės sinkopė. Pasyvus ortostatinis testas leidžia ištirti kiekybinius ir kokybinius širdies ir kraujagyslių sistemos reakcijų dinaminius požymius ir, skirtingai nuo aktyvaus mėginio, pašalina raumenų aktyvumo poveikį, kuris padidina jo jautrumą. Šiuo metu šis testas yra aukso standartas neurokardiogenezės sinchroninių būsenų diagnozei. Tvirtinimo bandymo protokolą pritaikėme, atsižvelgdami į Vestminsterio protokolo (1991) rekomendacijas.
Kontraindikacijos, susijusios su pakilimo bandymu, yra: didelio laipsnio širdies ritmo sutrikimai, smegenų kraujotakos sutrikimai, sunkus kvėpavimo nepakankamumas, tromboflebitas, ūminės infekcinės ligos ir neigiamas paciento požiūris į tyrimą.
Bandymas atliekamas vaikams, išskyrus kardiogeninį, aritmogeninį, neurogeninį ir metabolinį genezę. Būtina gauti tėvų ir vaiko informuotą sutikimą atlikti pakreipimo testą. Bandymas atliekamas ryte tuščiame skrandyje ramioje, vėdinamoje patalpoje. Prisitaikymo laikotarpis, esantis linkioje padėtyje, trunka 10-15 minučių. Tada, naudojant specialų stalą, vaikas pasyviai perkeliamas į vertikalią padėtį iki 60-70º kampo. Autoriai mano, kad stalo kėlimas neturėtų būti didesnis nei 70, nes viršijus kampą, padidėja mėginio agresyvumas, t. Tyrimo specifiškumas yra mažesnis ir mažesnis nei 60, nes esant nepakankamam kampo kampui, tyrimo jautrumas mažėja. Priklausomai nuo širdies ir kraujagyslių reakcijos tipo, yra keletas sinkopės vystymosi galimybių.
Vazovagalny, kurioje nustatomos trijų tipų reakcijos: širdies ir slopinantis, vazodepresorius ir mišinys. Širdies slopinimo (VASIS 2) variantas pasireiškia bradikardija
5 SKYRIUS DIAGNOSTIKOS ĮKROVIMO BANDYMAI
Kardiologijoje dažniausiai atliekami pratimai su treniruotėmis (dviračių ergometras, bėgimo takelis). Jie atliekami pacientams, paprastai diagnozavimo, prognozavimo ir funkcinio vertinimo tikslais. Nuolat didėjanti apkrova skiriama tol, kol pasirodys simptomai, nurodant jo prastą toleranciją, arba kol tiriamieji pasiekia tam tikrą širdies susitraukimų dažnį (maksimalų, maksimalų). Atliktas apkrovos kiekis paprastai išreiškiamas vatais (W). Taip pat galima nurodyti didžiausią deguonies suvartojimą MET vienetais (metabolinis ekvivalentas) - ml deguonies, sunaudojamos kilogramui kūno svorio per minutę. Krūvio metu registruojami EKG, kraujospūdis ir kartais ventiliacijos rodikliai. Krūviui yra fiziologinių ir patologinių reakcijų. Patologinė reakcija, turinti didžiausią klinikinę ir diagnostinę vertę CHD, yra krūtinės anginos atsiradimas, o EKG pokyčiai - horizontalaus ar įstrižinio ST segmento sumažėjimas 1 mm ar daugiau. Patologiniai kraujospūdžio pokyčiai apima nepakankamą padidėjimą ar sumažėjimą treniruotės metu, kuris rodo, kad atsirado sunkus kairiojo skilvelio disfunkcija arba padidėjęs kraujospūdis (arterinės hipertenzijos metu).
Reikšminiai žodžiai: diagnozė, koronarinė širdies liga, pratimai su išmatavimu, veloergometrija, dobutamino testas, dipiridamolio testas.
Funkciniai arba stresiniai testai kardiologijoje naudojami širdies ir kraujagyslių sistemos atsako nustatymui didėjant poreikiui (fiziniam, psicho-emociniam stresui) arba dirbtinėms sąlygoms (kūno padėties pokyčiai erdvėje, po vaistų įvedimo) diagnozuoti, nustatyti prognozę ir funkcinį įvertinimą (lentelė 5.1).
Pratimai su fizine ir fiziologine veikla yra dažniau naudojami nei kiti.
Psicho-emocinis testas yra atlikti loginę, matematinę ar mechaninę užduotį nepalankiomis aplinkos sąlygomis (ribotą laiką, triukšmą, temperatūrą, šviesą ir tt).
Farmakologiniai tyrimai paprastai atliekami su vaistiniais preparatais, kurie sukelia hemodinamines reakcijas, pvz., Dobutaminą, kuris turi greitą ir ryškų inotropinį poveikį, arba dipiridamolį, kuris sukelia vainikinių kraujagyslių išsiplėtimą ir koronarinį "vagystės" sindromą.
Pirmą kartą EKG pokyčiai skausmo metu fizinio krūvio metu pacientams, sergantiems krūtinės angina, buvo aprašyti N. Feil ir M. Seagal 1928 m. JAV.
Po metų A. Master ir F. Oppenheimer sukūrė standartizuotą pratybų protokolą.
1993 m. D. Šerifas ir S. Goldhammeras Vokietijoje pasiūlė atlikti testavimą nepalankiausiomis sąlygomis, vienu metu registruojant EKG.
1950 m. A. magistro studija JAV pradėjo dviejų pakopų testą su apkrova.
Testavimas nepalankiausiomis sąlygomis
Su fizine veikla:
• dinamiškas (dviračių ergometras, bėgimo takelis)
• izometrinis (riešo presas) psicho-emocinis
Farmakologinis (dobutaminas, dipiridamolis)
Su kūno padėties pokyčiais erdvėje ir pagreičio metu
Mėginiai, turintys kūno padėties pasikeitimą erdvėje ir pagreitis, naudojami aviacijos ir kosmoso medicinoje, siekiant pasirinkti ir kontroliuoti pilotų ir kosmonautų mokymą.
Transusofaginio stimuliavimo funkcija naudojama sinuso mazgo funkcijai įvertinti arba miokardo išemijos sukėlimui, kurį sukelia širdies ritmo padidėjimas.
Krūvio metu gali būti matuojamas hemodinaminis (širdies susitraukimų dažnis, kraujospūdis) ir vėdinimo parametrai (deguonies suvartojimas, anglies dioksido išsiskyrimas, kvėpavimo dažnis, plaučių vėdinimas per minutę). Ypatingais atvejais streso testai dažnai derinami su kitais tyrimais: su ehokardiografija - siekiant, pavyzdžiui, nustatyti miokardo asinergijos zonas arba miokardo scintigrafiją su talliumu-201, kad būtų galima įvertinti jo perfuziją. Instrumentinį valdymą galima atlikti automatiniu režimu (EKG, BP). EKG vertinimui naudojamas kompiuteris, kuriame analizuojama ST segmento padėtis, ST pakilimo ar depresijos staiga ir kiti parametrai, naudojant vidutinį EKG kompleksą. Tuo pačiu metu galima nustatyti deguonies suvartojimą ir anglies dioksido emisiją, kuri leidžia apskaičiuoti energijos suvartojimą ir aerobinį pajėgumą (per 1 minutę sugeriamo deguonies kiekis 1 kg kūno svorio).
FYSIOLOGINIAI IR PATOLOGINIAI ATSAKYMAI Į KRAUTĄ
Naudojant apkrovą, širdies susitraukimų dažnis greitai didėja, o tai priklauso nuo apkrovos intensyvumo ir raumenų masės. Kaip rezultatas, taip pat Frank-Starling mechanizmas, širdies išėjimo ir deguonies suvartojimo padidėjimas. Maksimalų deguonies suvartojimą arba maksimalų aerobinį pajėgumą lemia arterioveninis skirtumas deguonies ir širdies galios atžvilgiu. Didėjant amžiui, šis gebėjimas mažėja. Širdies ir kraujagyslių ligų ar detrainingo atveju aerobinis pajėgumas taip pat sumažėja dėl širdies galios ribojimo.
Maksimalų aerobinį pajėgumą, kurio tikslumas yra priimtinas, galima nustatyti empirinėmis formulėmis, kuriose atsižvelgiama į lytį, amžių, svorį ir aukštį. Su pakankama apkrova,
Apie 50-60% maksimalaus aerobinio pajėgumo, raumenys perkeliami į anaerobinį metabolizmą. Kraujo laktato koncentracija pradeda didėti. Dėl laktato sąveikos su buferiniu kraujo bikarbonatu, didėja anglies dioksido kiekis, kuris tampa neproporcingai didelis, palyginti su deguonies suvartojimu. Kvėpavimo santykis atspindi išmetamo anglies dioksido kiekio ir sugeriamo deguonies kiekio santykį, ir paprastai poilsis svyruoja nuo 0,7-0,85 priklausomai nuo oksidacijai naudojamo substrato (1,0 - vyraujant angliavandenių naudojimui ir 0,7 - riebalų rūgščių). Jei fizinio krūvio metu asmuo pasiekia anaerobinę ribą, kvėpavimo koeficientas viršija 1,1.
Terminas "metabolinis ekvivalentas" (MET) apibūdina 40 metų amžiaus vyrų, sveriančių 70 kg, deguonies suvartojimą. Vienas MET metodas yra lygus 3,5 ml deguonies suvartojimui 1 kg kūno svorio per minutę. Todėl darbo intensyvumas gali būti išreikštas RER vienetais.
Maksimaliu širdies susitraukimų dažniu organizmas naudoja 100% aerobinio pajėgumo, t.y. gebėjimas surinkti ir naudoti deguonį.
Maksimalus širdies ritmas apskaičiuojamas pagal formulę:
Širdies ritmasmaks = 220 - amžius.
Apskaičiuotos HR vertėsmaks 20 metų - 200; 30 metų - 190; 40 metų - 180; 50 metų - 170; 60 metų - 160. Be to, yra submaximalinio impulso koncepcija, kuri vyksta esant submaximaliai apkrovai, kai pasiekiamas ne 100% aerobinis pajėgumas, bet mažesnis, iš anksto nustatytas, pavyzdžiui, 70 ar 80% aerobinis pajėgumas. Ši eksperimentiškai nustatyta tikslinė apkrova atitinka empiriškai nustatytą širdies ritmo vertę, o apkrova tęsiasi tol, kol asmuo pasiekia submaximalias širdies ritmo reikšmes. Tai bus submaximali apkrova.
Submaximalus širdies susitraukimų dažnis nustatomas pagal lygtį:
Širdies ritmassubmax = 220 - (amžius? 0,65).
Kai kuriems žmonėms reakcija į širdies ritmo apkrovą šiek tiek padidėja, o tai rodo sinusinio mazgo (ligos sinusinio sindromo, hipotirozės) ar vaistų (β-blokatorių, ivabradino) veikimą. Per didelį širdies ritmo pagreitį gali pasireikšti nuovargis, neįprastas susijaudinimas, LV disfunkcija, anemija ir hipertirozė.
Didėjant apkrovai, padidėja sistolinis kraujospūdis, pasiekiant 200 mmHg. ir dar daugiau. Hipertenzija sergantiems pacientams būdingas didesnis kraujospūdžio padidėjimas. Diastolinis kraujospūdis sveikiems žmonėms reikšmingai nesikeičia (svyravimai ± 10 mm Hg), bet padidėja hipertenzija sergantiems pacientams.
Jei apkrova nepadidina arba nesumažėja, tai gali būti dėl nepakankamos širdies galios (miokardo disfunkcijos) ar pernelyg didelio sisteminio vazodilatacijos. Nepakankamas kraujospūdžio padidėjimas fizinio krūvio metu arba netgi sumažėjus jo atsiradimui pasireiškia ne tik širdies ir kraujagyslių ligomis, kuriose treniruotės metu atsiranda miokardo disfunkcija (vystosi krūtinės angina, miokardo ligos, hipotenziniai vaistai, aritmijos), bet ir žmonėms su ryškiomis vasovagalinėmis reakcijomis. Kraujo spaudimo sumažėjimas krūtinės anginos atsiradimo metu yra būdingas sunkiam stenoziniam koronariniam pažeidimui ir asinergijai, kai yra miokardo išeminės zonos.
Pastovus submaximalus apkrovos lygis, pastovi būklė nustatoma po 2-3 minučių, kai širdies susitraukimų dažnis, kraujospūdis, širdies tūris ir plaučių vėdinimas išlieka palyginti stabilūs.
Žmonėms, kurių širdies ir kraujagyslių funkcijos sutrikimas yra sutrikęs, gali nebūti pastovios būklės, o deguonies skola didėja didėjant stresui. Nutraukus apkrovą, deguonies įsisavinimas jose viršija įprastą suvartojamo kiekio kiekį deguonies įsiskolinimo suma.
Širdies ritmo ir sistolinio kraujospūdžio (dvigubo produkto) kiekis didėja didėjant apkrovai ir koreliuoja su miokardo deguonies suvartojimu. Naudojamas šis darbas.
kaip netiesioginis miokardo deguonies suvartojimo rodiklis.
Sumažinus ir didėjant amžiui, maksimalus miokardo deguonies suvartojimas treniruotės metu sumažėja dėl didėjančio širdies susitraukimo dažnio ir sistolinio išstūmimo.
Deguonies surinkimas iš vainikinių kraujagyslių miokardo, net ir esant ramybei, yra maksimalus, o jo padidėjimas esant apkrovai pasiekiamas dėl koronarinės dilatacijos. CHD stenozės vietose šis išplitimas neįmanomas. Be to, pacientams, sergantiems Prinzmetal variantu angina, kuri yra reta, gali atsirasti koronarinių kraujagyslių spazmas. Todėl pacientams, sergantiems krūtinės anginos fizinio krūvio metu, ateina laikotarpis, kai dėl koronarinių kraujagyslių stenozės padidėja deguonies kiekis į miokardą ir negali būti didesnis už tam tikrą lygį (vidinė krūtinės anginos slenkstis).
Todėl miokardo deguonies suvartojimas anginos pectoris vystymosi metu yra didžiausias, kurį galima išreikšti dvigubu produktu, kurio vertė skausmo pradžioje taip pat yra didžiausia tam tikram pacientui ir apibūdina jo vidinę krūtinės anginos slenkstį.
Subendokardiniai miokardo regionai yra labiau linkę į išemiją dėl didesnės sistolinės įtampos. Plėtojant išemiją, prasideda vadinamoji išeminė kaskada (5.2 lentelė).
Padidėjusi laktato gamyba
• diastolinio užpildymo pažeidimas;
• diastolinio slėgio padidėjimas. Sistolinė disfunkcija:
• širdies išeminių sričių kontraktilumo pažeidimas;
• sumažėjusi ejekcijos frakcija (EF) ir pokyčiai sistoliniu būdu
Dvigubas produktas (širdies susitraukimų dažnis sistoliniam kraujospūdžiui) yra miokardo deguonies suvartojimo rodiklis, o anginos pectoris vystymosi laikotarpiu yra didžiausias šio paciento kiekis.
EKG POKYČIAI, KURIUOS IŠPILDYTA
Kai apkrova didėja, kai širdies susitraukimų dažnis didėja, P-Q, QRS ir QT intervalai sutrumpėja, įtampa P didėja, taškas J ir ST segmentas mažėja, ST segmentas išvaizda padidėja (funkcinis sumažėjimas) (5.1 pav.).
Iš viršaus į apačią: S bangos ir ST segmento normalus EKG, J jungties taškas („sankryža“, anglų kalba); sparčiai auganti ST segmento depresija, normos variantas; gilus horizontalus depresija ST, nurodant subendokardinę miokardo išemiją.
Teisė nuo viršaus iki apačios: STD depresija, būdinga subendokardinei miokardo išemijai; ST pakilimas, rodantis transmuninę miokardo išemiją; ST segmento pakilimas randų srityje po Q infarkto, susijęs su kairiojo skilvelio miokardo asinergija.
Pacientams, sergantiems krūtinės anginos, subendokardinės miokardo išemijos atsiradimas sumažina lėtai didėjančio, horizontalaus ar įstrižinio tipo ST segmentą (5.1-5.4 pav.). Su išemija didėja depresijos gylis.
Didėjant išemijai, lėtai didėjanti depresija gali virsti horizontalia, o tada į įstrižą. Nutraukus apkrovą, šie pokyčiai išnyksta per kelias minutes, o EKG tampa normalus, bet iškart po apkrovos nutraukimo ST segmento horizontalus nuspaudimas gali virsti įstrižai. Jei ST segmento padėties pokyčiai jau yra ramūs, į tai reikėtų atsižvelgti atliekant tolesnį vertinimą. Esant dideliam šio segmento sumažėjimui poilsio metu, ST segmento padėties pokyčio įvertinimo apkrovos bandymo vertė yra žymiai sumažinta.
Norint išmatuoti ST segmento depresiją, PQ segmentas naudojamas kaip izoliacija. Patartina turėti tris kartus iš eilės
Fig. 5.1. ST segmento pokyčiai pagal apkrovą. Paaiškinimai tekste
Fig. 5.2. EKG krūtinės ląstelėse, esant ramiai (kairėje) ir slenksčio apkrovai (dešinėje) pacientui, sergančiam CHD. Slėgio metu lėtai didėjantis ST segmento depresija (2 mm atstumu ST60 lygyje V5), nurodant miokardo išemiją.
Fig. 5.3. EKG krūtinės ląstelėse, esant ramiai (kairėje) ir slenksčio apkrovai (dešinėje) pacientui, sergančiam CHD. Dešinė ST horizontali depresija (1,8 mm V5 švino), rodanti miokardo išemiją
Fig. 5.4. EKG krūtinės ląstelėse, esant ramiai (kairėje) ir slenksčio apkrovai (dešinėje) pacientui, sergančiam CHD. Dešinėje pusėje yra slankiojo tipo ST segmento (1,6 mm švino V5) slopinimas, rodantis miokardo išemiją.
EKG kompleksas su gera izoliacija. Horizontalios arba įstrižinės ST segmento sumažėjimas daugiau kaip 1 mm 80 milisekundžių atstumu nuo J taško (ST 80) laikomas nefiziologiniu ir gali atsirasti miokardo išemijos metu. Jei širdies susitraukimų dažnis viršija 130 per minutę, ST 60 taškas kartais naudojamas ST segmento depresijai nustatyti (kai kuriuose EKG įrenginiuose visada naudojamas ST 60 taškas).
ST 60 ir ST 80 taškai kartais žymimi raide „i“ (išemija), o jo nuokrypis nuo izolino - raidė „h“ (aukštis, vertikali dimensija).
Laikoma, kad normali reakcija yra sparčiai didėjanti ST depresija (mažesnė nei 1,5 mm ST 80 taške) esant maksimaliai apkrovai. Lėtai didėjanti 1,5 mm ar didesnė depresija ST 80 laikoma nenormali reakcija ir pasireiškia pacientams, sergantiems vainikinių vainikinių kraujagyslių stenoziniu ateroskleroziniu pažeidimu ir žmonėms, kuriems yra didelė CHD tikimybė. Žmonėms, turinčioms nedidelę prielaidą CHD, sunku įvertinti tokius pokyčius.
Kartais lydiniuose su patologine Q banga (po miokardo infarkto) arba be tokio Q, ST stebėjimo. Pirmuoju atveju jis yra interpretuojamas kaip miokardo disfunkcijos (akinezijos, diskinezijos) indikatorius buvusio miokardo infarkto srityje, paprastai pacientams, kuriems yra sumažėjusi EF ir bloga prognozė. ST padidėjimas švinuose be patologinio Q laikomas ryškiu transmuraliniu miokardo išemijos rodikliu (5.5 pav.).
ST segmento pokyčiai esant apkrovai CHD sergantiems pacientams negali būti naudojami išemijai ir koronariniams pažeidimams lokalizuoti.
Be koronarijos, taip pat yra ne koronarinių ST mažinimo priežasčių:
• LV hipertrofija (aortos stenozė, arterinė hipertenzija);
• gydymas širdies glikozidais;
• mitralinio vožtuvo prolapsas;
• intraventrikulinio laidumo pažeidimas;
• stiprus tūrio perkrovimas (aortos, mitralinio nepakankamumo);
Fig. 5.5. EKG krūtinės ląstelėse V1-5 ramybėje (kairėje) ir slenksčio apkrova (dešinėje) pacientui, sergančiam ankstyvuoju postinfarktu. Krūvio bandymas buvo atliktas praėjus 3 savaitėms po miokardo infarkto atsiradimo be Q bangos, nedidelė apkrova (25 W), 3 laipsnio krūtinės angina, su ST segmento pakilimu 2,5–3,0 mm krūtinės ląstose, o tai rodo sunkią miokardo transmuralinę išemiją
T danties pokyčiai apkrovai nėra specifiniai. Jo forma, net ir poilsiui, ir sveikiems žmonėms, yra labai įvairi ir priklauso nuo daugelio veiksnių (kūno padėtis, kvėpavimas). Kai hiperventiliacija dažnai pastebima, T dantų sutapimas ar neigiamų reiškinių atsiradimas. Jei prieš krūvį T dantys yra neigiami, tada apkrovos metu jie dažnai tampa teigiami, o tai nėra laikoma ligos ženklu.
Sveikiems žmonėms krūvio metu atsiranda priešlaikinis ritmas, įskaitant grupinius ar skilvelius. Kita vertus, sveikų žmonių, taip pat pacientų, sergančių koronarine širdies liga, metu skilvelių priešlaikiniai smūgiai gali išnykti treniruotės metu. Todėl ji neturi reikšmingos diagnostinės vertės. Pacientams, sergantiems miokardo infarktu, grupės skilvelių ekstrasistoliai ar skilvelių paroksizminio tachikardijos periodai treniruotės metu dažniau pasitaiko pacientams, kuriems yra didelė staigaus mirties rizika.
Supraventricular priešlaikinis beats, kai apkrova stebima sveikiems žmonėms ir pacientams, sergantiems širdies liga. Dėl KBS diagnozavimo jo išvaizda bandymo metu nesvarbu.
Į apkrovą gali atsirasti kairiojo ar dešiniojo GIS pluošto blokada, neturinti nepriklausomos diagnostikos ar prognozės vertės, nors ir retai.
EKG miokardo išemija pasireiškia ST segmento (giliai, vertikaliai, horizontaliai, įstrižai) arba ST segmento (retais atvejais be infarkto Q bangos) pakilimo.
MĖGINIAI, KURIUOJAMI SU DĖMUOJAIS FIZINIS KRAUJAS
Kardiologinių pacientų tyrimuose labiausiai fiziologiniai ir informatyvūs yra dviračių ergometro arba treadmill (treniruoklio) pratimai, tačiau taip pat gali būti naudojamas 6 minučių pėsčiomis. Pavadinimas "Kierat" yra kilęs iš anglų kalbos veiksmažodžio "į protektorių" - vaikščioti, nuleisti koją ir daiktavardį "malūnas" - malūną. Viduramžiais kaliniai buvo priversti paleisti malūno mechanizmą, pereinant prie didžiųjų ratų žingsnių.
Dviračių ergometrijos trūkumai yra sunkumai, susiję su vyresnio amžiaus moterų mokymu, taip pat didelis kraujospūdžio padidėjimas, palyginti su vaikščiojimu ant Kierat. Tačiau ergometras užima mažiau vietos, gamina mažiau triukšmo ir yra pigesnis. Įrenginys, kaip antai dviračių ergometras, taip pat gali būti pritaikytas darbui su rankomis.
Prieš apkrovą, EKG įrašoma 12 laidų, esančių įduboje ir sėdėjimo padėtyje, matuojamas kraujo spaudimas. Dauguma apkrovos bandymų atliekami kaip nuolatinis didėjantis krūvis. Kiekvieno apkrovos lygio trukmė yra 1-5 min. Pageidautina, kad bendras studijų laikas neviršytų 15 minučių, kitaip dauguma pacientų negalės toliau dirbti dėl bendro nuovargio ir silpnumo kojose.
Bandymas prasideda sušilimu 1-2 minutes, po kurio prasideda pakrovimo laikotarpis, kurio metu pakyla palaipsniui arba periodiškai (laipsniškai) didėja.
Kiekvieno apkrovos etapo pabaigoje registruojamas EKG ir matuojamas kraujo spaudimas.
Apkrova dozuojama arba vatais (W), arba kilogramais metrais per minutę, 1W = 6 kilopond m / min.
Pateikiame kelis dviračių ergometrijos protokolus (5.6 pav.), Kurie gali skirtis nuo kitų šalių ir centrų:
Fig. 5.6. Streso testavimo protokolai
1. Krovinys prasideda 10 vatų 1 minutę ir kas 10 minučių pakyla 10 vatų.
2. Krovinys prasideda 20 vatų 2 minutes ir pakyla 20 vatų kas 2 minutes.
3. Krovinys prasideda nuo 30 vatų 3 minutes ir pakyla 30 vatų kas 3 minutes.
4. Krovinys prasideda nuo 25 arba 50 vatų 5 minutes ir pakyla 25–50 vatų kas 5 minutes („Skandinavijos“ protokolas).
Apkrovos slenkstinė galia apskaičiuojama pagal formulę:
Galia = A + [(B - A) / T] g,,
kur A yra paskutinio visiškai įvykdyto apkrovos pakopos galia; B - apkrovos etapo galia, kai mėginys buvo nutrauktas; T yra kiekvieno apkrovos etapo (min) trukmė pagal protokolą; t - apkrovos trukmė (min) paskutiniame etape.
Jei dalykas visiškai atitiko kitą apkrovos etapą, bet nepratęsė, tai bus jo ribinė galia. Pavyzdžiui, jei objektas visiškai užbaigė 50 ir 100 vatų apkrovos etapus 5 minutes, o bandymas buvo nutrauktas, tuomet jo slenksčio galia yra 100 vatų.
Jei po 100 vatų apkrovos subjektas 1 min. Atliko toliau nurodytą 150 vatų apkrovą, jo slenkstinė galia yra 110 vatų, 2 minutės - 120 vatų, 3 minutės - 130 vatų, 4 minutės - 140 vatų ir 5 min - 150 vatų ir tt
Arba kitokiu protokolu. Pavyzdžiui, subjektas iš eilės atliko 3 minučių pakrovimo etapus, kurių talpa 60 ir 90 vatų, t.y. jos slenkstinė galia yra 90 vatų, jei buvo pakrautas kitas krūvio etapas, kurio talpa 120 vatų, ir ji vykdė 1 min., tada jos slenkstinė galia yra 100 vatų, 2 minutės - 110 vatų, 3 minutės - 120 vatų
Dviračių ergometro apkrova atliekama tol, kol bus subjektyvių ar objektyvių netobulumo požymių arba jo tęstinumo neįmanoma, kurios vadinamos apkrovos sustabdymo kriterijais (5.3 lentelė).
Pasibaigus bandymo įrašui / arba EKG monitoriuje 5 minutes arba iki visiško normalizavimo.
Bandymų rezultatų vertinimas teigiamas
Ši išvada grindžiama tik ST segmento išeminiais pokyčiais, kurie apima:
• ST segmento (ST 80) horizontalus arba įstrižinis nuspaudimas 1 mm ar daugiau;
• lėtai didėjantis ST segmento slopinimas (ST 80) 1,5 mm ar daugiau;
• ST segmento pakilimas (ST 60) 1 mm ar daugiau laidų be Q infarkto bangos.
Apkrovos nutraukimo kriterijai *
Subjektyvi angina, 3 laipsnio 5 taškų skalėje:
1 - labai lengvas
3 - gana stiprus
5 - Netoleruojantis nuovargis
Sunkus dusulys (santykinė indikacija) Skausmas kojose, sąnariai Svaigulys
Pallor arba cianozė
Objekto nenoras tęsti apkrovą Objektyvūs EKG pokyčiai
- ST segmento sumažėjimas 2 mm ar daugiau nuo pradinio po 80 milisekundžių nuo horizontalaus ar mažėjančio tipo J taško (ST 80) (santykinė indikacija)
- ST segmento aukštis virš 2 mm laiduose su Q bangomis arba daugiau kaip 1 mm laiduose be patologinės Q bangos (ST 60)
- Paroksizminių aritmijų atsiradimas
- Didėjantis skilvelių ekstrasistolių, ypač polimorfinių, grupės (santykinis rodiklis) dažnis
- Supraventrikulinė tachikardija (santykinė indikacija)
- Naujų laidumo sutrikimų atsiradimas, bradikardija (santykinė indikacija)
- Submaximalus širdies susitraukimų dažnis (maždaug 85% didžiausio, maždaug 200 metų amžiaus):
• 60 metų ir vyresni - 140-130 Kraujo spaudimo pokyčiai
- Sistolinio kraujospūdžio padidėjimas daugiau kaip 220 mm Hg. arba diastolinis daugiau kaip 115 mm Hg. (santykinė nuoroda)
- Sistolinio kraujospūdžio sumažėjimas daugiau nei 10 mm Hg, nepaisant padidėjusio krūvio arba jo padidėjimo dviem ar daugiau pakopų pakopų (santykinė indikacija)
Pastaba: * skirtingose šalyse ir centruose gali skirtis.
Tokia išvada yra įmanoma, kai pacientas pasiekia submaximalų širdies susitraukimų dažnį be išeminių EKG pokyčių. Keliose klinikose išskiriamas neigiamas testas su savybėmis - kai tyrimo metu pasireiškia ritmo ir laidumo sutrikimai arba kai kraujo spaudimas viršija normaliąją vertę atitinkamam fizinio krūvio lygiui ir pan.
Ši išvada yra pagrįsta, kai STGG depresija EKG yra mažesnė nei 1 mm ir (arba) krūtinės skausmas.
Jei bandymas nutraukiamas dėl kitų priežasčių - tai atsispindi išvadoje. Pavyzdžiui, tyrimas buvo nutrauktas dėl 230 mm Hg sistolinio kraujospūdžio. arba bendras nuovargis ir tt
Antroje išvados dalyje apibūdinama pratimo tolerancija. Tam reikia apskaičiuoti ribinės apkrovos galią (žr. Aukščiau).
Atliekant tredmilometriją, naudojamos specialios lentelės, kuriose galia nustatoma pagal apkrovos lygį, aerobinį pajėgumą (MET vienetais), arba šiuos parametrus pateikia kompiuteris automatiškai, kaip ir bandymo pabaigoje.
Normalus slenkamasis krūvis netirtiems vyrams nuo 40 iki 50 metų - 2 W / kg kūno svorio, moterims - 1,5 W / kg kūno svorio.
Manoma, kad vyrų, sergančių 1 krūtinės anginos funkcine klase, slenkstinė apkrova yra apie 1,5 W / kg, o 2 klasė - 1-1,5 W / kg, 3 klasė - 0,5-1 W / kg ir 4 klasė - 0,5 W / kg kūno svorio. Tai yra vidutinės vertės.
Naudojami daugiapakopiai protokolai („Noton“, „Bruce“ ir kt.), Kiekvienos apkrovos stadijos trukmė yra 1-3 minutės. Norėdami padidinti apkrovą, padidinkite kelio greitį ir jo pakilimo kampą. Vaikščiodami pėsčiomis, subjektai gali laikyti ant turėklų.
Statinės apkrovos forma, kuri sukelia didesnį kraujospūdžio padidėjimą ir mažesnį širdies susitraukimų dažnio padidėjimą, palyginti su apkrova
Veloergometras arba Kierat. Širdies ritmo padidėjimas dažnai yra nepakankamas, kad sukeltų miokardo išemiją. Pirma, didžiausia suspaudimo jėga užfiksuojama rankiniame dinamometre, tada objektas suspaudžia dinamometrą 1 / 4-1 / 3 didžiausios jėgos ir laiko stende 3-5 minutes.
Streso testų indikacijos ir kontraindikacijos
Svarbiausi testai nepalankiausiomis sąlygomis yra diagnozavimas, funkcinis ir prognozinis vertinimas pacientams, sergantiems CHD (5.4 lentelė).
Indikacijos testavimui nepalankiausiomis sąlygomis
• funkcinės stenokardijos klasės nustatymas, įvairių intervencijų (vaistų, operacijų ir kt.) Veiksmingumo įvertinimas;
• širdies ligonių prognozės įvertinimas
• Mokymo apkrovos pasirinkimas fizinei reabilitacijai
• Nustatykite širdies ir kraujagyslių sistemos atsaką į apkrovą
Kadangi testavimas nepalankiausiomis sąlygomis gali sukelti komplikacijų, reikia stebėti paciento būklę fizinio krūvio metu (vizualiai, EKG, BP), o ne išbandyti pacientus, kuriems yra didelė komplikacijų rizika (5.5 lentelė).
Gydytojas, rekomenduojantis atlikti testavimą nepalankiausiomis sąlygomis, turėtų paaiškinti tyrimo tikslą ir galimą atsaką į stresą. Patartina gauti informuoto paciento sutikimą. Tyrimą atlieka gydytojas, turintis kardioreanalizaciją. Streso bandymo kambaryje yra defibriliatorius ir kiti reanimacijos įrankiai.
Prieš diagnostinį tyrimą, prieš pradedant tyrimą, antiangininiai vaistai atšaukiami (24 val. Nitratai, kalcio antagonistai ir β-blokatoriai). ST segmento pokyčius ramybės ir streso metu gali paveikti širdies gliukozidai (pageidautina, kad jie būtų atšaukti prieš 7 dienas), saluretikai, tricikliniai antidepresantai ir ličio druskos. Jei įmanoma, paskutiniai vaistai atšaukiami prieš 3-4 dienas. Antiangininiai vaistai neatšaukiami, kai nustatoma jų įtaka krūtinės anginos sutrikimams.
Kontraindikacijos pratyboms su pratimais *
• Ūminė MI (per pirmąsias dienas)
• Dekompensuotas širdies nepakankamumas
• Didelė šino-ausies ar atrioventrikulinė blokas
• Ūmus miokarditas, perikarditas
• Stipri aortos ar subaortinė stenozė
• Ūminė sisteminė liga
• Ūmus smegenų kraujagyslių sutrikimas Pastaba: * skirtingose šalyse ir centruose gali skirtis.
FIZINĖS ĮKROVIMO BANDYMŲ SVARBA
Bandymų su fizine veikla naudojimas KBS diagnozavimui
Paaiškinant testavimo nepalankiausiomis sąlygomis rezultatus, reikėtų atsižvelgti į galimus šių metodų apribojimus ir sužinoti keletą naujų koncepcijų, kurios yra svarbios bet kokiems tyrimo metodams (5.6 lentelė).
1998 m. Europoje nustatyta 24 074 pacientų metoanalizė, palyginti su koronarine angiografija, parodė, kad jautrumas vidutinis amžius yra 68% (23–100%), o specifiškumas - 77% (17–100%).
Bandymo jautrumas didėja, kai padidėja pažeistų kraujagyslių skaičius: nuo 25-71%, kai vienas laivas nugalėtas iki 81-86% (40–100%), turintis daugelio kraujagyslių ligas. ST segmento pokyčiai treniruotės metu dažniau nustatomi ateroskleroziniais pokyčiais kairiosios vainikinės arterijos priekinėje dalyje.
Pavyzdžiui, žmonėms, sergantiems angiografiškai normaliais vainikiniais kraujagyslėmis, gali būti atliekami teigiami testai
priemonės dėl koronarinės vazodilatacijos mechanizmo (vainikinių arterijų X sindromas) pažeidimų, su LV hipertrofija, kardiomiopatija. Be to, gydant širdies glikozidus, esant hipokalemijai, anemijai, mitralinio vožtuvo prolapsui, galimas ST segmento „išeminio“ pokyčių atsiradimas fizinio krūvio metu.
Pagrindinė fizinių testų rezultatų vertinimo terminologija