Trombolizė išeminės insulto tipuose ir indikacijose

Insultas daro didelę įtaką gyventojų sveikatai ir yra trečia pagal dydį mirties priežastis pasaulyje.

Išeminė insultas yra viena iš pagrindinių suaugusiųjų populiacijos sunkumų po insulto.

Trombolizė išeminio insulto metu yra skirta sumažinti neigiamus insulto simptomus ir sumažinti paciento negalios tikimybę.

Kas yra trombolizinė terapija?

Išeminė insultas paprastai atsiranda dėl intravaskulinio trombo, kuris blokuoja smegenų kraujotaką.

Po insulto atsiradimo, išeminio branduolio aplinkiniai neuronai gali išlikti gyvybingi tam tikrą laiką.

Smegenų ląstelių sunaikinimas po išemijos vyksta palaipsniui, o kraujo tekėjimo atstatymas per ankstyvą korekciją gali išsaugoti pažeistus neuronus.

Kraujo krešuliai, blokuojantys smegenų kraujotaką, gali būti lizuoti (ištirpinti). Trombolizė (trombolizinė terapija) atliekama tirpinant kraujo krešulius (trombus), blokuojant kraujagyslę tromboliziniais vaistais.

Trombolizė yra farmakologinės terapijos rūšis, kuria siekiama atkurti kraujagyslę kraujagyslėje, tirpinant kraujo krešulį, veikiant įvairiems kraujagyslių sluoksnio agentams.

Trombolizė ūminio išeminio insulto metu yra pagrindinė intervencija, kuri gali sumažinti negalėjimą.

Trombolitinis gydymas atliekamas įvedant į paciento venus alteplazę (g-TAP), kuri priklauso trombolizinių medžiagų grupei.

Alteplazė neaktyvią plazminogeną paverčia aktyvia plazmino forma, kuri skatina fibrino trombolizę suskaidant.

Lizavimo procedūra atliekama injekuojant 0,9 mg alteplazės (g-TR) į paciento kraujotaką vienam kilogramui paciento svorio 60 minučių (bet ne daugiau kaip 90 mg), o 10% - kaip boliusas.

Yra dviejų tipų trombolizės, kuriomis siekiama išlaisvinti užblokuotą indą iš trombo.

Trombolizė naudojant trombolizinius preparatus

• Eminazu (Anistreplazu);
• Retavazu (Reteplazu);
• Streptazė (streptokinazė, kabikinazu);
• TAP (narkotikų klasė, apimanti Activase);
• Tenekteplazu;
• Abbokinase, Kinlitik (Urokinase).

Priklausomai nuo insulto išsivystymo, gydytojas gali pasirinkti vieną iš išvardytų gydymo vaistais būdų.

Vaistas paprastai yra švirkščiamas per ilgą kateterį, kuris nukreipiamas į kraujagyslę tiesiai į kraujo krešulių susidarymo vietą, kad vaistas būtų pristatytas tiesiai į laivo užsikimšimo vietą.

Trombolizės metu gydytojas naudoja rentgeno tomografiją, kad matytų kraujo krešulių išsiskyrimo rezultatą. Jei kraujo krešulys yra santykinai mažas, lizingo procesas gali užtrukti kelias valandas. Gali užtrukti kelias dienas, kad gydyti sunkų laivo užsikimšimą.

PSO paskelbė, kad po insulto padidėjo žmonių, sergančių epilepsija, skaičius. Kodėl priepuoliai vystosi po atakos? Pabandykime išsiaiškinti.

Apie tai, kaip išvengti insulto, visi turėtų žinoti. Ši informacija yra svarbi visiems.

Kas yra migrenos smūgis ir kaip pavojinga? Jei dažnai sergate migrenomis, šis straipsnis yra skirtas jums.

Mechaninė tromboembolija

Gydytojai taip pat gali pasirinkti kitą trombolizės tipą, vadinamą mechanine tromboembolija.

Šios procedūros metu į kraujagyslę įterpiamas ilgas kateteris, turintis antgalį su mažu rankogaliu ir sukamojo įtaiso.

Fiziniam kraujo krešulių sunaikinimui naudojama didelės spartos skysčio srovė arba ultragarso spinduliuotė.

Indikacijos ir kontraindikacijos

Trombolizinė terapija, kuria siekiama atkurti smegenų kraujotaką, turi naudos kai kuriems pacientams, sergantiems ūminiu smegenų išemija, ir gali sukelti ūminio neurologinio deficito išsiskyrimą ar pagerėjimą.

Ūminis neurologinis insulto trūkumas apima nepakankamą galūnių ir paciento kūno judėjimą ir jo intelektinės, jautrios ir emocinės sferos pokyčius.

Remiantis statistiniais duomenimis, trombolitinio gydymo įgyvendinimo požiūriu yra du požiūriai:

1. Trombolizė palankiai veikia smegenų simptomus.
2. Padidėjusi intrakranijinio kraujavimo rizika trombolizinio gydymo metu palieka mirtingumą tuo pačiu lygiu.

Insulto ir trombolizinio gydymo pacientų tyrimai rodo, kad:

1. Intraveninė fibrinolitinė terapija per pirmąsias 3 valandas po išeminio insulto pradžios suteikia didelę naudą beveik visiems pacientams, turintiems negalios trūkumą.
2. Intraveninė fibrinolitinė terapija 3-4,5 val. Po insulto pradžios yra nedidelė nauda, ​​kai jis taikomas visiems pacientams, kuriems trūksta sutrikimo.
3. 3–6 val. Laikotarpiu arterinis fibrinolitinis gydymas yra nedidelis naudos, kai jis taikomas visiems pacientams, turintiems didelio smegenų arterijos trūkumo ir trombozės užsikimšimą.
4. Laiko MRI paciento smegenų infarkto branduoliui (negrįžtamai pažeistas audinys) ir penumbra (rizikos audinys, kuris vis dar gali būti išsaugotas) gali padidinti gydomąjį lytinės terapijos derlingumą, ypač nuo 3 iki 9 valandų lango.

Pagrindinės trombolizės kliūtys:

1. Visuomenės informuotumo ir neatidėliotinos medicinos pagalbos prieinamumo stoka.
2. Apie 80% pacientų, kuriems buvo suteikta pagalba, patenka į šios terapijos veiksmingumo „langų laikotarpį“, ty jie atvyksta į skyrių 4,5 valandos po pirmųjų insulto požymių.
3. Po vaizdavimo procedūros, naudojant MRT, apie 70% pacientų yra pašalinami iš gydymo. Apie 60% jų turi intrakranijinį kraujavimą, 14% turėjo trumpalaikį išeminį priepuolį ir pagerėjo neurologiniai simptomai, maždaug 6% pacientų giminaičiai atsisako sutikti trombolizę, 5,7% pacientų diagnozavo medžiagų apykaitos sutrikimą (hipoglikemija, hiperglikemija, hiponatremija). ).
4. Kitos pašalinimo iš gydymo priežastys yra paciento post-ictus būklė, neseniai įvykusi trombolizė, neseniai atlikta operacija, kontaktas su radiologu, ir dažnai nėra laiko priimti reikalingus sprendimus, suderintus su paciento giminaičiais. Kitas sunkus trombolizinio gydymo klausimas yra ekonominis. Narkotikų kaina ir priemonės, kurių imtasi, yra gana didelės.

1. Po insulto simptomų atsiradimo praėjo ne daugiau kaip 3 - 4,5 valandos.
2. Neįtrauktas insulto hemoraginis pobūdis, o kraujagyslių kraujavimas garantuojamas.
3. Pacientas turi didelį neurologinį trūkumą, susijusį su smegenų insultu.

Išvada

Trombolizė ūminio išeminio insulto metu, nors paprastai daugeliu gydytojų teigiamai vertina didelį neurologinį trūkumą, yra prieštaringas įsikišimas, rodantis riziką, panašią į trombolizinio gydymo naudą.

Įprastų reabilitacijos programų, susijusių su insultu, įvedimas, skirtas pašalinti keletą neurologinių problemų, kylančių pradinėse ligos stadijose.

Daugelis ligų turi psichosomatinių priežasčių. Insultas psichosomatika - kaip pavydas, neapykanta ir noras pasiekti gali sukelti pavojingą ligą.

Kokį spaudimą žmogus patiria insulto metu, skaitykite šiame straipsnyje.

Trombolizės naudojimas išeminio insulto metu: indikacijos ir kontraindikacijos, tipai

Išeminė insultas yra kritinė patologija, kurioje kenčia smegenų kraujotaka, todėl tam tikrų smegenų dalių mityba yra sutrikusi (priklausomai nuo kraujagyslių problemos lokalizacijos). Išeminės insulto priežastis yra smegenų arterijos užsikimšimas atskirtu trombu. Siekiant ištaisyti situaciją, šiuolaikinė medicina naudoja išeminės insulto trombolizę. Kas yra metodas ir kokiais atvejais atliekami tyrimai, mes analizuojame savo medžiagoje.

Trombolizės vartojimo išeminio insulto indikacijos

Trombolizė vadinama specialiųjų preparatų-trombolizikų arterijos, kuri yra skirta tirpinti gautą trombą ir taip atkurti kraujo tiekimą į smegenis, įvedimą į lumenį.

Šios procedūros pagrindas yra sustiprintas plazminogeno aktyvavimas paciento kraujyje ir vėlesnis aktyvus perėjimas prie plazmino būklės. Būtent ši medžiaga aktyviai neutralizuoja visų esamų fibrino molekulių kryžmines jungtis, kurios užtikrina gauto trombo vientisumą.

Trombolizės procedūros insultui indikacijos yra:

• Išeminis insultas, patvirtintas smegenų CT arba MRI.
• Laikas nuo apopsijos pradžios iki paciento priėmimo į ligoninę yra ne ilgesnis kaip 4 valandos.
• Atlikite išsamią paciento diagnozę.
• Pacientui trūksta absoliučių kontraindikacijų gydymui.

Svarbu: jei hemoraginės insultas klaidingai atlieka trombolizę, jis bus mirtinas dėl padidėjusio kraujavimo vaistų vartojimo metu.

Trombolizės pagrindai

Trombolizinis išeminio insulto gydymas atliekamas laikantis visų toliau išvardytų principų ir principų:

1. Priėmimas į ligoninę pacientui, turinčiam įtariamą išeminį insultą, ne vėliau kaip po 2-3 valandų nuo insulto pradžios. Kita valanda skirta tiksliai diagnozei.
2. Specialios intensyviosios terapijos skyriaus klinikoje buvimas visose reikiamose įrangose.
3. Atlikti visas būtinas diagnostines priemones, kad būtų galima tiksliai diagnozuoti.
4. Paciento tyrimas neurologu ir visų kūno funkcijų įvertinimas.
5. Paciento tyrimas naudojant NIH insulto skalę. Iš viso 25 taškai tam tikroje skalėje, trombolizė yra kategoriškai kontraindikuota pacientui.
6. Vykdant bendrus ir biocheminius kraujo tyrimus krešėjimui, gliukozei ir kitiems parametrams.
7. Trombolizinių vaistų lėtai įvedimas į kraujagyslę užblokuoto indo baseiną.

Svarbu: sparčiai pradėjus vartoti vaistą pacientui, atsinaujina vienas ar daugiau neurologinių veiksnių. Tai yra, cerebrovaskuliniai sutrikimai. Pacientas gali patirti kalbą, regėjimą, raumenų tonusą, jautrumą ir pan.

Priklausomai nuo galimo kraujo krešulio lokalizavimo galvos smegenų kraujagyslėje, gydytojai gali naudoti vieną iš trombolizės tipų:

• Selektyvus (dar žinomas kaip vietinis, kateteris, vidinis arterinis). Vaistas su šiuo metodu įvedamas naudojant kateterį artimiausioje kraujo krešulio lokalizacijos vietoje. Procedūra trunka apie dvi valandas. Visą laiką trombolizinis vaistas lėtai įšvirkščiamas į indą kontroliuojant smegenų angiografiją. Tai reiškia, kad gydytojas stebi kraujo krešulių ir kraujagyslių būklę rentgeno spinduliais. Selektyvus metodas turi keletą privalumų: nereikia audinių skaidymo, didelio tikslumo ir vietinio poveikio trombui. Dėl vietinio vaisto vartojimo jo dozė žymiai sumažėja. Tai sumažina papildomo kraujavimo riziką.
• Sisteminis Jis naudojamas, jei negalima nustatyti kraujo krešulio vietos. Vaistas yra švirkščiamas į kraujotaką lašintuvo pagalba. Vaistas veikia visą kraujotaką, ištirpindamas visus kraujo krešulius. Procedūros trukmė yra apie valandą. Tačiau papildomo kraujavimo rizika yra per didelė dėl to, kad vaistas veikia dideliu mastu ir cirkuliuoja su krauju visame kūne.

Trombolitiniai vaistai

Atliekant trombolizę dažniau vartojami tokie vaistai: trombolitikai:

• "Anistreplaza", "Tenekteplaza" arba "Metalise". Trečiosios kartos vaistai, kuriuos leidžiama patekti į kraujotaką.
• "Streptokinazė" ir "Urokinazė". Senieji vaistai, kurie šiandien naudojami labai retai. Atsižvelgiant į šių vaistų vartojimą, insulto aukų organizme pastebimos pastebimos alerginės reakcijos.
• „Prourokinazė“. Efektyvus ir tuo pačiu greitai veikiantis vaistas. Tačiau kai kuriais atvejais jis gali sukelti smegenų kraujavimą.
• „Alteplaza“ ir „Aktilize“. Leiskite pasiekti greitą teigiamą poveikį.

Trombolizės kontraindikacijos

Verta žinoti, kad trombolizė turi insulto indikacijas ir kontraindikacijas. Šiuo atveju visos kontraindikacijos yra suskirstytos į absoliučias ir santykines. Pagal absoliučią kainą:

• Hemoraginė insultas (įskaitant subarachnoidą).
• Nedideli neurologinių sutrikimų simptomai ir greitas paciento būklės pagerėjimas.
• Pakartotinis išeminis insultas.
• Koma.
• Aptikimas paciento navikų, cistų, abscesų organizme.
• Širdies nepakankamumas istorijoje, kuris įvyko bent prieš 10 dienų iki apopsijos išpuolio.
• Epilepsija paciento istorijoje.
• Smegenų venų patologija, kurioje nustatomas jų ryšys.

Santykinė trombolizės kontraindikacija apima šias sąlygas ir patologijas:

• Stemplės venų varikozė.
• Chirurginės intervencijos praėjusių 14 dienų istorijoje (įskaitant biopsiją, punkciją ir kitas minimaliai invazines operacijas).
• Hemodializuojamo paciento radimas.
• Trauminis smegenų sužalojimas, kurį patyrė pacientas 3 mėnesius iki apopsijos.
• Nėštumas, žindymas ir dviejų savaičių laikotarpis po gimimo.
• Kepenų nepakankamumas kompensavimo ir dekompensacijos stadijoje.
• Inkstų nepakankamumas ūmus ir lėtinis.
• Hemoraginė diatezė.
• Sumažėjęs kraujo krešėjimas (hypocoagulation).
• Didesnėje ar mažesnėje pusėje už normalaus kraujo gliukozės rodiklio.
• Ūminis vidinis kraujavimas istorijoje, įvykęs per pastarąsias 20 dienų.

Visais šiais atvejais gydytojas įvertina paciento būklę ir nusprendžia, ar jį manipuliuoti ar uždrausti. Paciento giminaičiai turėtų būti informuoti apie galimus trombolizės rezultatus, atliktus remiantis santykinėmis kontraindikacijomis.

Su visais manipuliavimo principais ir principais užtikrinama palanki paciento prognozė. Tik svarbu, kad pacientas laiku patektų į ligoninę ir reikalautų skubaus tyrimo.

Kas yra trombolizė? Kokie yra trombolitiniai vaistai nuo išeminio insulto?

Išeminė insultas yra rimta patologija, turinti daug komplikacijų. Toks pažeidimas įvyksta gana dažnai, ir daugeliu atvejų jį sukelia kraujagyslių okliuzija, tai yra, užsikimšimas trombu. Norėdami išspręsti šią problemą, galima trombolizuoti. Šis metodas taip pat vadinamas tromboliziniu gydymu.

Kas yra trombolizė? Trombolizės metodai

Trombolitinis gydymas yra specialių vaistų, kurie ištirpina kraujo krešulius, įvedimas. Šią procedūrą rekomenduojama atlikti specializuotame kraujagyslių skyriuje, kuriame yra intensyviosios terapijos skyrius arba neuro-intensyviosios terapijos skyrius.

Trombolizę galima atlikti selektyviu arba sisteminiu būdu. Pirmasis variantas taip pat vadinamas vietiniu. Selektyvi terapija yra sudėtinga technika. Jie naudojasi tik tada, kai neįmanoma atlikti sisteminės trombolizės. Vaistas turi būti skiriamas tiesiai į trombo lokalizacijos zoną.

Sisteminė technika - tai vaisto intraveninis vartojimas. Kraujagyslė perneša ją per kraujagyslių sistemą, ištirpindama esamus krešulius. Ši galimybė yra veiksminga, kai specialistai negalėjo nustatyti tikslios trombo vietos.

Trombolizės metu pacientas gauna vaisto pakrovimo dozę, kuri greitai sunaikina kraujo krešulį, kuris blokavo kraujagyslės liumenį smegenyse. Vaistas ir toliau teka per lašą, baigdamas kraujo krešulių naikinimo procesą ir maksimaliai atstatydamas arteriją.

Indikacijos

Trombolitinis gydymas yra labai veiksmingas būdas, tačiau galioja tik tiksliai nustatytai diagnozei. Ekspertai, kurių tikslumas yra 100%, turėtų nustatyti, kad pacientas turi išeminį insultą. Tokiu atveju nuotrauka turi atitikti šias sąlygas:

• diagnozuotas išeminis insultas, sukeliantis aiškų neurologinį trūkumą;
• praėjus ne daugiau kaip 3–6 valandoms po pradinių insulto požymių;
• paciento kraujospūdis neviršija 180/110 mm Hg. v.;
• per pastaruosius šešis mėnesius pacientas nebuvo trombolizuojamas;
• nėra virškinimo trakto erozijos ir opinių pažeidimų (gali būti kraujavimo šaltinis);
• nėra patologinių ligų, kurioms būdingas padidėjęs kraujavimas (hemoraginis bėrimas, koagulopatija).

Norėdami tiksliai diagnozuoti ir patvirtinti, kad pacientui nėra kontraindikacijų, būtina atlikti diagnozę. Ji apima apskaičiuotą arba magnetinį rezonansą. 18–80 metų pacientams galima atlikti trombolizę.

Skiriami trombolizės vaistams

Tromboliziniam gydymui naudojami tromboliziniai vaistai. Jie taip pat vadinami plazminogeno aktyvatoriais arba tromboliziniais agentais. Yra keletas tokių narkotikų grupių:

1. Aš karta. Į šią grupę įeina Streptokinazė ir Urokinazė.
2. II karta, įskaitant Aktilize (Alteplazu), Prourokinase.
3. III karta, įskaitant Metalise (Tenekteplaz), Reteplazu, Anistreplazu.

Sterptokinazė šiuolaikinėje medicinoje retai naudojama dėl jos didelių trūkumų - nesuderinamumo su žmogaus organizmu. Šis faktorius reiškia didelę alerginių reakcijų riziką. Urokinazė sukelia retas alergines reakcijas. Sterptokinazė turi būti švirkščiama per valandą, o naudojant urokinazę, į veną skiriamas heparinas.

Aktilize turi būti naudojamas per pirmąsias 4–5 valandas. Gydymo veiksmingumas priklauso nuo jo pradžios laiko. Vaisto dozė apskaičiuojama pagal paciento svorį - 0,9 mg / 1 kg, bet ne daugiau kaip 90 mg. Iš pradžių 10% reikiamos dozės įšvirkščiama į srovę, likusi dalis tiekiama infuzijos būdu per valandą. Jei to nereikia, pacientui heparinas neskiriamas. Palyginti su Streptokinaze, Actilize užtikrina didesnį paciento išgyvenamumą.

Pro-urokinazė optimaliai taikoma 6 valandas po pirmojo insulto pasireiškimo, tačiau gydymas leidžiamas per pirmąsias 12 valandų. Dozė apskaičiuojama lygiai taip pat, kaip ir Actilase, boliuso vartojimas. Preparato pagrindas yra žmogaus embrionų DNR rekombinuotos inkstų ląstelės. Pro-urokinazė gali būti gliukozuota ir ne glikozilinta. Pirmasis variantas yra patrauklus ir greičiau pradeda veikti.

III kartos trombolitiniai preparatai yra patrauklūs, jei yra injekcinė reakcija. Metilazė skiriama vieną kartą ne ilgiau kaip 10 sekundžių. Vaisto dozė apskaičiuojama pagal paciento kūno svorį, nuo jo priklauso paruošto tirpalo tūris. Su svoriu iki 60 kg, turite įvesti 30 mg vaisto, ty 6 ml tirpalo. Jei svoris yra 80-90 kg, jums reikia 45 mg vaisto, ty 9 ml tirpalo. Gydymo veiksmingumas padidina heparino ir acetilsalicilo rūgšties vartojimą.

Reteplazės vartojimas dviem dozėmis. Injekcija atliekama per 2 minutes, vėl įvedus pusvalandį.

Anistreplazę sudaro streptokinazės tandemas su plazminogenu. Toks kompleksas suteikia greitą poveikį kraujo krešuliui. Vaistas skiriamas vieną kartą per 30 TV dozę 2 minutes.

Trombolizė su išeminiu insultu turi daug šalutinių poveikių. Dažniausia komplikacija yra kraujavimas. Tokių pasekmių rizika sumažėja, kai naudojami fibrino preparatai.

Kontraindikacijos

Trombolitinis gydymas visiems pacientams neleidžiamas. Tokio gydymo kontraindikacijų sąrašas yra gana platus.

Jis neatliekamas, jei pacientas turi:

• pakartotinis insultas;
• kraujo spaudimas viršija 185 mm Hg. Str. ant sistolės ir 110 mm Hg. Str. ant diastolės;
• smegenyse yra abscesas ar neoplazmas;
• širdies sustojimas buvo pastebėtas prieš ligą (atsižvelgiant į 10 dienų laikotarpį);
• gliukozės kiekis kraujyje nepatenka į 2,8-22,2 mmol / l;
• hemoraginis bėrimas;
• kraujagyslių anomalijos;
• sumažintos kraujo krešėjimo savybės;
• prieš insultą buvo epilepsijos priepuolis;
• sunkių kepenų ar inkstų sutrikimų;
• per paskutinius 3 mėnesius buvo sunkus galvos sužalojimas arba galvos trauma;
• operacija buvo atlikta 2 savaites;
• vidinis kraujavimas per pastarąsias 20 dienų.

Trombolizė yra kontraindikuota nėščioms moterims ir žindymo laikotarpiu. Pirmąsias dvi savaites po gimimo toks gydymas draudžiamas.

Jei smegenų kraujotaka yra nežymiai sutrikusi arba paciento būklė pagerėjo, trombolitinis gydymas nebūtinas.

Taip pat yra keletas santykinių kontraindikacijų. Jei įmanoma, sprendimą dėl gydymo galimybės priima specialistas. Tai būtina didelių nudegimų, kaulų lūžių, ūminio perikardito, infekcinio endokardito ir kitų patologijų atveju.

Trombolitinis gydymas po išeminio insulto yra veiksmingas, bet turėtų būti atliekamas tik pirmąsias valandas po pradinių patologijos požymių. Toks gydymas turi nemažai kontraindikacijų, nes prieš pradedant reikia atlikti keletą tyrimų.

Trombolizė išeminio insulto metu

RCHD (Kazachstano Respublikos sveikatos apsaugos ministerija)
Versija: Kazachstano Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos klinikiniai protokolai - 2013 m

Bendra informacija

Trumpas aprašymas

Patvirtinta 1 protokolu
Kazachstano Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos ekspertų komisija, sudaryta 2014 m. Sausio 21 d

Išeminė insultas (AI) yra smegenų infarktas, kuris atsiranda dėl kraujo tekėjimo į smegenis nutraukimo. AI išsivysto, kai uždaromas smegenų šėrimo indas, kuris veda prie smegenų kraujo tiekimo nutraukimo, o kartu ir deguonies ir maistinių medžiagų, reikalingų normaliam smegenų funkcionavimui [1-5].

I. ĮVADINĖ DALIS

Protokolo pavadinimas: trombolizė išeminio insulto metu.
Protokolo kodas:

ICD-10 kodai:
I63.0 Cerebrinis infarktas, kurį sukelia prieš smegenų arterijų trombozė
I63.00 Smegenų infarktas, kurį sukelia hipertenzija sergančių prieškerebrinių arterijų trombozė
I63.1. Smegenų infarktas, kurį sukelia embrionas prieš smegenis arterijas
I63.10 Smegenų infarktas, kurį sukelia hipertenzija sergančių išankstinių smegenų arterijų embolija
I63.2 Smegenų infarktas, atsirandantis dėl nepatikslinto išankstinio smegenų arterijų užsikimšimo arba stenozės
I63.20 Smegenų infarktas, atsirandantis dėl nepatikslinto išankstinio smegenų arterijų užsikimšimo arba stenozės
I63.3 Smegenų infarktas, kurį sukelia smegenų arterijos trombozė
I63.30 Smegenų infarktas, kurį sukelia smegenų arterijų, turinčių hipertenziją, trombozė
I63.4 Smegenų infarktas, kurį sukelia smegenų arterijos embolija
I63.40 Smegenų infarktas, kurį sukelia smegenų arterijos embolija su hipertenzija
I63.5 Smegenų infarktas dėl nepatikslinto smegenų arterijų okliuzijos ar stenozės
I63.50 Smegenų infarktas dėl nenustatyto užsikimšimo ar stenozės
I63.6 Smegenų infarktas, kurį sukelia smegenų venų trombozė, netepogeninė
I63.60 Smegenų infarktas, kurį sukelia smegenų venų trombozė, nespogeniška su hipertenzija
I63.8 Kitas smegenų infarktas
I63.80 Kitas smegenų infarktas su hipertenzija
I63.9 Smegenų infarktas, nepatikslintas
I63.90 Smegenų infarktas, nenustatytas su hipertenzija

Protokole naudojami santrumpos:
BP - kraujo spaudimas;
APTT - aktyvuotas dalinis trombino laikas;
BIT - intensyviosios terapijos skyrius;
ŽIV - žmogaus imunodeficito virusas;
DVI - difuziniai svertiniai vaizdai;
AI - išeminis insultas;
IVL - dirbtinis plaučių vėdinimas;
Vainikinių arterijų liga - išeminė širdies liga;
CT nuskaitymas - kompiuterinė tomografija;
CK - kreatino fosfokinazė;
HDL - didelio tankio lipoproteinai;
MTL - mažo tankio lipoproteinas;
Pratimai terapija - fizinė terapija;
MRI - magnetinio rezonanso vaizdavimas;
MSCTA - multispiralinė kompiuterinė angiografija;
MRA - magnetinio rezonanso angiografija;
INR - tarptautinis normolizacijos požiūris;
ONMK - ūminis smegenų kraujotakos pažeidimas;
AIM - ūminis miokardo infarktas;
PHC - pirminė sveikatos priežiūra;
TCD - transkranijinė doplerografija;
TELA - plaučių tromboembolija;
TIA - trumpalaikis išeminis priepuolis;
TLT - trombolizinis gydymas;
USDG - Doplerio ultragarsas;
Ultragarsas - ultragarsas;
CVP - centrinis veninis spaudimas;
CPD - smegenų perfuzijos slėgis;
HR - širdies susitraukimų dažnis;
EKG - elektrokardiograma;
EEG - elektroencefalografija;
NIHSS - Nacionaliniai sveikatos insulto skalės institutai (Nacionaliniai sveikatos stroke skalės skalės institutai)
pO2-dalinis deguonies slėgis;
p CO2 anglies dioksido dalinis slėgis;
SaO2 deguonies prisotinimas.

Protokolo rengimo data: 2013 m. Gegužės mėn
Pacientų kategorija: pacientai, sergantys išeminiu insultu
Protokolo naudotojai: neurologai

Klasifikacija

Klinikinė klasifikacija
Išeminių smegenų kraujotakos sutrikimų potipiai, Medicinos mokslų institutas, 2000 (TOAST patogenetiniai variantai):
I Atherothrombotic insultas
II Širdies ir širdies smūgis
III Hemodinaminis smūgis
IV Lacunar insultas
V Insultas pagal hemorheologinio mikroįtrūkio tipą
Nežinoma etiologija

Pagal lokalizaciją
Atsižvelgiant į lokalių židinio neurologinių simptomų vietines charakteristikas:
- vidinė miego arterija;
- stuburo arterijos ir jų šakos;
- pagrindinė arterija ir šakos;
- vidurinė smegenų arterija;
- priekinė smegenų arterija;
- galinė smegenų arterija.

Pagal sunkumą:
- lengvas sunkumas - nežymūs neurologiniai simptomai, per 3 savaites nuo ligos regresuoja. Mažos eigos galimybė;
- vidutinio sunkumo - vyraujančių fokusinių neurologinių simptomų virš galvos smegenų, nėra sąmonės sutrikimų;
- sunkus insultas - su sunkiais smegenų sutrikimais, sąmonės depresija, bendrasis neurologinis trūkumas, dažnai dislokacijos simptomai.

Diagnostika

Ii. DIAGNOSTIKOS IR GYDYMO METODAI, METODAI IR PROCEDŪROS

Pagrindinių ir papildomų diagnostinių priemonių sąrašas:

Pagrindinis:
1. OAK su hematokritu ir trombocitais
2. Gliukozės kiekis kraujyje
3. Bendras cholesterolio, HDL, LDL, beta-lipoproteinų, trigliceridų kiekis
4. Kraujo elektrolitai (kalio, natrio, kalcio, chloridų)
5. Kepenų transaminazės, bendras, tiesioginis bilirubinas
6. Karbamidas, kreatininas
7. Bendras baltymų kiekis
8. Koagulograma
9. OAM
10. EKG
11. Smegenų CT tyrimas (visą parą)
12. Smegenų MRI naudojant difuzinius svertinius vaizdus (visą parą)
13. Ultragarsiniai metodai (TCDG, dvipusis skenavimas, vidinis ir išorinis arterijų tripleksinis nuskaitymas, jei yra), jei yra (visą parą)

Papildoma
1. Kancerolinų, fosfolipidų, lupuso antikoagulianto, imunologinių tyrimų antikūnų prieš branduolinį faktorių nustatymas t
2. CPK, troponino testas pagal indikacijas
3. D dimeras pagal indikacijas
4. Baltymai C, S
5. Baltymų frakcija pagal indikacijas
6. ŽIV, sifilio, hepatito B, C kraujo tyrimas
7. MSCTA arba MRA diagnozuojant stenozę, okliuzinius ar išorinius arterijų pažeidimus
8. Smegenų angiografija pagal indikacijas
9. Širdies ultragarsu įtariama širdies embolija ir širdies patologijos buvimas istorijoje
10. EEG pagal indikacijas (traukulio sindromas)
11. Krūtinės organų radiografija pagal indikacijas
12. Kasdieninis EKG stebėjimas pagal indikacijas
13. Kasdieninis kraujospūdžio stebėjimas pagal indikacijas
14. Pamato, perimetrijos tikrinimas
15. Pilvo organų ultragarsinis tyrimas pagal indikacijas
16. USDG inkstų kraujagyslės pagal indikacijas
17. Inkstų ultragarsas pagal indikacijas
18. Juosmens punkcija [2-6]

Diagnostiniai kriterijai

Skundai ir istorija:
1. Prieš TIA arba trumpalaikį monokulinį aklumą.
2. Anksčiau diagnozuoti krūtinės anginos ar apatinės galūnės išemijos simptomai.
3. Širdies patologija (širdies aritmija, dažnai prieširdžių virpėjimas, dirbtinių vožtuvų buvimas, reumatas, infekcinis endokarditas, ūminis miokardo infarktas, mitralinio vožtuvo prolapsas ir tt).
4. Plėtros miego metu, po karštos vonios, fizinio nuovargio, taip pat prieširdžių virpėjimo atakos metu, po AMI, žlugimo, kraujo netekimo.
5. Laipsniškas neurologinių simptomų vystymasis, kai kuriais atvejais jo mirgėjimas.
6. Amžius virš 50 metų.
7. Židininių neurologinių simptomų paplitimas per smegenis
- galvos skausmas, galvos svaigimas
- drebantis, nestabilus vaikščiojant
- susiduria su asimetrija
- kalbos sutrikimas
- galūnių silpnumas, galūnių tirpimas
- traukuliai
- pykinimas, vėmimas
- regos sutrikimas
- karščiavimas
- širdies skausmas, širdies plakimas
- kvėpavimo nepakankamumas

Fizinis patikrinimas
Neurologinis tyrimas su neurologinės būklės įvertinimu NIHSS skalėje (1 priedėlis), sąmonės lygis Glazgo skalėje (2 priedėlis)
Fokaliniai neurologiniai simptomai

Laboratoriniai tyrimai
Alkoholio analizė - bespalvis, skaidrus tirpalas (neįtraukiant hemoraginio insulto)
Hiperlipidemija, hiperkoaguliacija

Instrumentiniai tyrimai:
- EKG - širdies ir galvos smegenų ar smegenų sindromų, ritmo sutrikimų buvimas;
- CT, smegenų MRI - infarkto zonos buvimas;
- Ultragarsiniai metodai - galvos papildomų ar intrakranijinių kraujagyslių užsikimšimas arba stenozė;
- Akies pamatas: venų pletra, arterinių kraujagyslių patologinis kankinimas.

Konsultacijos dėl ekspertų parodymų:
- kardiologas;
- neurochirurgas;
- angiosurgeonas;
- psichiatras;
- okulistas.

Diferencinė diagnostika

Gydymas

Gydymo tikslas
1. Gyvybinių funkcijų (kvėpavimo, centrinės hemodinamikos, homeostazės, vandens ir elektrolitų pusiausvyros ir tt) stebėsena ir užtikrinimas
2. Užsikimšusio laivo rekanalizavimas ir savalaikis smegenų išeminės srities reperfuzija terapinio lango metu.
3. Neurologinių komplikacijų prevencija ir gydymas (traukulinis sindromas, infarkto kraujavimas, intrakranijinė hipertenzija, dislokacijos sindromai ir skverbtis, ūminis okliuzinis hidrocefalija)
4. Visceralinių ir sisteminių komplikacijų prevencija (DIC sindromas, pneumonija, plaučių tromboembolija, gleivinės, uroinfekcijos)
5. Ankstyvoji neurorehabilitacija ir tinkamai organizuota priežiūra.
6. Chirurginio gydymo tikslas: intrakranijinės hipertenzijos pašalinimas, užtikrinant smegenų išeminės srities reperfuziją [1,3-7].

Gydymo taktika

Narkotikų gydymas:
1. Neatidėliotina hospitalizacija artimiausiame insulto centre arba neurologiniame skyriuje gydymo metu (3 valandos nuo ligos pradžios);
2. Gydymas intensyviosios terapijos skyriuje arba OARIT pagal indikacijas;
3. gyvybinių funkcijų stebėjimas (kraujo spaudimo lygis, širdies ritmas, deguonies prisotinimas);
4. Režimas pirmąją insulto lovos dieną, pakeliant 30 gramų. galvutės galas. Vėliau prasideda vertikalusis vertikalumas;
5. Dieta: pirmomis dienomis po insulto rekomenduojama maistą gaminti virintoje, nuskustas formoje, kad būtų lengviau vartoti ir įsisavinti. Būtina sumažinti bendrą riebalų suvartojimą, sočiųjų riebalų rūgščių vartojimą, pvz. druskos iki 3-5 g per dieną; būtina padidinti pluošto ir sudėtingų angliavandenių, daugiausia esančių daržovėse ir vaisiuose, naudojimą. Pacientams patariama neįtraukti riebalų keptų maisto produktų, stiprių mėsos sultinių, marinatų. Būtina teikti pirmenybę visaverčiai duonai, sėlenų duonai;
6. Kvėpavimo takų atkūrimas;
7. Ventiliatorius pagal indikacijas:
- Glazgo masto sąmonės depresija žemiau 8
- tachypnėja 35-40 per 1 minutę, bradipnėja mažiau nei 12 per 1 minutę
- p02 sumažinimas mažesnis nei 60 mm Hg ir pCO2 daugiau kaip 50 mm Hg. arterinis kraujas ir plaučių talpa mažesnė nei 12 ml / kg kūno svorio
- didėjanti cianozė [1,3-7].

Narkotikų gydymas

Antihipertenzinis gydymas
Negalima sumažinti kraujo spaudimo, esant ūminiam išeminio insulto, lygiui, jei jis neviršija 220 110 Hg. pacientams, sergantiems fonine hipertenzija, ir 160% pacientų, neturinčių hipertenzijos, t
Jei reikia, slėgis sumažinamas 15–20% pradinių verčių (5–10 mm Hg per pirmąsias 4 valandas, po to 5–10 mm Hg kas 4 valandas).
Pacientams, kuriems yra ūminis miokardo infarktas, širdies nepakankamumas, ūminis inkstų nepakankamumas, hipertenzinė encefalopatija ar aortos skilimas, intensyvesnis kraujospūdžio sumažėjimas iki PSO ekspertų rekomenduojamų verčių.
Aiškūs kraujo spaudimo svyravimai yra nepriimtini!

Antihipertenziniai vaistai:
- AKF inhibitoriai (kaptoprilas, enalaprilis, perindoprilis), t
- AT II receptorių antagonistai (eprosartanas, kandesartanas), t
- beta adrenoblokatoriai (propranololis, esmololis), t
- alfa-beta adrenoblokatoriai (proksodololis, labetalolis), t
- centriniai alfa adrenoreceptorių agonistai (klonidinas), t
- alfa 1 blokatoriai (urapidilis),
- vazodilatatoriai (natrio nitroprusidas).
Sumažėjęs kraujospūdis: 30-35 ml / kg kūno svorio per parą (pasirinktas vaistas yra druskos natrio chloridas), dopamino, prednizolono 120 mg IV, deksametazono 16 mg. in / in [1,3-7].

Hipovolemijos korekcija
Parenteraliai švirkščiamo skysčio tūris (30-35 ml, gali svyruoti nuo 15-35 ml), palaikant 30-33% hematokrito. Rekomenduojamas fiziologinis natrio chlorido tirpalas hipovolemijai koreguoti. Įšvirkšto ir ištraukto skysčio kasdienio balanso turi būti 2500-2800 ml, t. turėtų būti teigiamas.
Esant smegenų edemai, plaučių edemai, širdies nepakankamumui, rekomenduojama šiek tiek neigiamo vandens balanso.
Terapija su hipo-osmoliniais tirpalais (pvz., 5% gliukozės) yra nepriimtina, nes padidėja intrakranijinis spaudimas [1-7,12-15].

Gliukozės korekcija
Kai gliukozės kiekis kraujyje yra didesnis nei 10 mmol / l, švirkščiama po oda. Pacientams, sergantiems cukriniu diabetu, reikia perkelti į poodį trumpai veikiančio insulino injekcijas, kontroliuojant gliukozės kiekį kraujyje po 60 minučių. po insulino.
Intraveninis insulino vartojimas atliekamas gliukozės koncentracija plazmoje, didesnė kaip 13,9 mmol / l.
Kai hipoglikemija yra mažesnė kaip 2,7 mmol / L infuzija 10-20% gliukozės arba 40% gliukozės 30,0 ml boliuso. Aštrieji gliukozės kiekio svyravimai yra nepriimtini [1.3-7]

Konvulsinio sindromo (diazepamo, valproinės rūgšties, karbamazepino, tiopentinio natrio druskos atsparumo epilepticus, profol) palengvinimas [1,3-7].

Intrakranijinės hipertenzijos korekcija
Išlaikyti centrinę hemodinamiką.
Tinkamas deguonies kiekis.

Naudojant hiperosmolinius tirpalus galima tokiomis sąlygomis:
- dehidratacija nereiškia hipovolemijos;
- osmodiuretiki įvedimas kontraindikuotinas su osmoliarumu> 320 mmol / l, taip pat inkstų ir dekompensuotu širdies nepakankamumu.

Rekomenduojamos hiperosmolinių preparatų dozės: manitolis, boliuso skyrimas 0,5-1,5 g / kg dozės 40-60 minučių. ne daugiau kaip 3 dienos, 10% glicerolis 250 ml i.v. lašinant daugiau nei 60 min., natrio chlorido tirpalas 3 -10% 100-200 ml i.v. lašinamas 30-40 min.
Raminančius rekomenduojama skirti smegenų deguonies poreikiui sumažinti, atitinkamai sumažinant kraujo tekėjimą ir kraujo tiekimą. Sedatyvai turi trumpai veikti, neturėtų sukelti sunkių hemodinaminių sutrikimų. Neuroprotekcija naudojant kontroliuojamą craniocerebrinę hipotermiją.

Jei yra obstrukcinės hidrocefalijos požymių: 1-2 mg / kg furosemido ir 0,5-1,5 g / kg manitolio, su konservatyvių priemonių neveiksmingumu, chirurginis gydymas yra skilvelio drenažas.
Chirurginė dekompresija (hemicraniektomija) atliekama praėjus 24–48 valandoms nuo insulto simptomų pradžios ir yra rekomenduojama pacientams, jaunesniems nei 60 metų amžiaus, su vidutinio smegenų arterijos baseine atsiradusiu piktybiniu širdies priepuoliu. Operacija turėtų būti vykdoma prieš atsiradimo požymių atsiradimą ir prieš ryškus apsvaiginimas [1,3-7]

Kontraindikuotinas gliukokortikosteroidų paskyrimas, siekiant sumažinti intrakranijinį spaudimą dėl nepatvirtinto veiksmingumo, galimo padidėjimo, kraujavimo pailgėjimo ir peptinių opų (streso opų) atsiradimo rizikos [1,3-7]

Galvos skausmo malšinimas (paracetamolis, lornoksikamas, ketoprofenas, tramadolis, trimeperidinas) [1,3-7].

Hipertermija:
- paracetamolis
- fiziniai aušinimo metodai: odos trinti 40 0 ​​-50 0 su etilo alkoholiu, vyniojimas drėgnais lakštais, klizma su šaltu vandeniu, ledo burbuliukų įdėjimas per didelius indus, pūtimas su ventiliatoriais, įvedant aušinamus infuzinius agentus.
Profilaktiniai antibiotikai nerodomi [1,3-7].

Neuroprotekcinė terapija: magnio sulfatas, aktoveginas, cerebrolizinas, citikolinas, piracetamas, fenotropilis, citoflavinas, meksidolis, sermionas, glicinas.

Trombolitinis gydymas
Trombolitinis gydymas (TLT) yra vienintelis metodas, pasižymintis dideliu įrodymų skaičiumi, kuris lemia recanalizaciją.
Trombolizinio gydymo tipai:

Medicinos TLT
1. Sisteminė (į veną trombolizė)
2. Arterinė (selektyvi trombolizė)
3. Kombinuotas (intraveninis + intraarterinis, arterinis ar mechaninis)

Mechaninis TLT
1. Trombo ultragarso naikinimas
2. Trombo aspiracija (naudojant „Merci“ paieškos sistemos įrenginius)

Esant indikacijoms, kontraindikacijoms ir paciento priėmimui į ligoninę „terapinio lango“ metu, trombolizinė išeminio insulto terapija yra nurodoma neatidėliotinais atvejais.
Trombolitinis gydymas (TLT) yra vienintelis metodas, turintis didelį įrodymų lygį, kuris lemia rekanalizavimą (1 klasė, A lygis) [1,3-7].

Indikacijos intraveniniam tlt
1. Išeminės insulto klinikinė diagnozė
2. Amžius nuo 18 iki 80 metų
3. Laikas ne ilgiau kaip 3 val. Nuo ligos pradžios

Kadangi trombolizė sisteminėje intraveninėje trombolizėje, rekombinantinis audinio fibrinogeno aktyvatorius (rt-PA) (Alteplase, Aktilize) vartojamas 0,9 mg / kg paciento kūno svorio, 10% vaisto švirkščiamas į veną su boliuso injekcija, likusi dozė švirkščiama į veną per 60 minučių. kuo greičiau per 3 valandas nuo išeminio insulto pradžios.

Vidinė arterinė (selektyvi) trombolizė. Pacientams, sergantiems proksimalinių intracerebrinių arterijų segmentų užsikimšimu, nurodoma arterinė trombolizė. Naudojant intraarterinį trombolizę pacientas įtraukiamas į aukšto lygio insulto centrą, turintį visą parą prieigą prie smegenų angiografijos. Pacientams, sergantiems sunkia išemine insultu, iki 6 valandų pasirenkamas vidinis arterinis trombolizės metodas, kai stuburo smegenų insultas yra iki 12 valandų [1,3-7].
Intraarterinės trombolizės metu vietinė ilgalaikė trombolizinių medžiagų (rt-PA arba prourokinazės) infuzija atliekama ne ilgiau kaip 2 valandas, naudojant angiografinę kontrolę: rtPA intraarteriališkai su 1 mg bolusu, po to perfuzija, taikant 19 mg / h greitį; valandą

TLT kontraindikacijos:
1. Pirmųjų simptomų atsiradimo laikas yra ilgesnis nei 3 valandos nuo ligos pradžios į veną trombolizės metu ir daugiau kaip 6 valandos trombolizei vidinėje arterijoje, arba nežinoma (pvz., „Naktinis insultas“).
2. sistolinis kraujospūdis yra didesnis nei 185 mm Hg, diastolinis kraujospūdis yra didesnis nei 105 mm Hg.
3. intrakranijinio kraujavimo, smegenų naviko, arterioveninės anomalijos, smegenų absceso, smegenų kraujagyslių aneurizmos CT ir / arba MRI požymiai.
4. Plačios smegenų infarkto CT ir (arba) MRI požymiai: išemijos dėmesys tęsiasi per vidurinio smegenų arterijos baseino teritoriją.
5. Bakterinis endokarditas.
6. Hipoaguliacija.
- Netiesioginių antikoaguliantų ir INR priėmimas mažesnis nei 1,5
- Per praėjusias 48 valandas heparinas ir APTT buvo skiriami virš įprastos.
7. Ankstesnis insultas ar sunkus trauminis smegenų pažeidimas 3 mėnesius.
8. Neurologiniai simptomai stebėjimo laikotarpiu žymiai sumažėjo, švelnus insultas (NIHSS buvo mažesnis nei 4 balai).
9. Sunkus smūgis (NIHSS per 24 taškus).
10. Lengvi ir izoliuoti neurologiniai simptomai (disartrija, ataksija)
11. Diferencinė diagnozė su subarachnoidiniu kraujavimu.
12. Hemoraginiai insultai istorijoje.
13. Cukraus diabeto paciento anamnezėje atsiradę bet kokio pobūdžio insultai.
14. Miokardo infarktas per pastaruosius 3 mėnesius.
15. Virškinimo trakto kraujavimas ar kraujavimas iš urogenitalinės sistemos per paskutines 3 savaites.
16. Didžiosios operacijos ar sunkūs sužalojimai per pastarąsias 14 dienų, smulkios operacijos ar invazinės intervencijos per pastarąsias 10 dienų.
17. Sunkias presuotas arterijas pastumkite per pastarąsias 7 dienas.
18. Nėštumas ir 10 dienų po gimdymo.
19. Trombocitų skaičius mažesnis kaip 100 * 10 9 l.
20. Gliukozės kiekis kraujyje yra mažesnis nei 2,7 mmol / l arba didesnis kaip 22 mmol / l.
21. Hemoraginė diatezė, įskaitant inkstų ir kepenų nepakankamumą
22. Duomenys apie kraujavimą ar ūminį sužalojimą (lūžimą) patikrinimo metu.
23. Mažas savitarnos lygis prieš insultą (modifikuotoje Rankin skalėje, mažesnėje nei 4 balų).
24. Ligonių traukuliai, pasireiškiantys ligos debiute, jei nėra tikimybės, kad priepuolis yra klinikinis išeminio insulto pasireiškimas, turintis postiktinį likučio trūkumą istorijoje.

Protokolas pacientų, sergančių TLT, valdymui
1. Įvertinkite gyvybines funkcijas (širdies susitraukimų dažnį ir kvėpavimą, kraujo prisotinimą deguonimi, kūno temperatūrą) ir neurologinę būklę, vertinant NIHSS skalėje kas 15 minučių, vartojant alteplazę, kas 30 minučių per ateinančias 6 valandas ir kas valandą, kol praėjo 24 valandos narkotikų.
2. Stebėkite kraujo spaudimą kas 15 minučių pirmąsias 2 valandas, kas 30 minučių - per ateinančias 6 valandas ir kas valandą iki 24 valandų po vaisto skyrimo.
3. Išmatuokite kraujo spaudimą kas 3-5 minutes, kai sistolinis kraujospūdis viršija 180 mm Hg. arba diastolinis didesnis nei 105 mm Hg. ir nustatyti antihipertenzinius vaistus, kad jie neviršytų šių ribų.
4. Stebėkite ir reguliuokite gliukozę rekomenduojamu lygiu.
5. Nenaudokite nazogastrinių zondų, šlapimo, intravaskulinių kateterių pirmąją dieną po CLT (jei reikia, prieš juos uždėjus).
6. Kai išorinis kraujavimas taikomas slėgio tvarsliams.
7. Stebėkite kraujo požymių šlapime, išmatose, vemti.
8. Jei pacientas turi aukštą kraujospūdį, sunkų galvos skausmą, pykinimą ar vėmimą, nutraukite alteplazės vartojimą ir skubiai pakartokite smegenų CT tyrimą.
9. Pacientas turi laikytis lovos poilsio ir 24 val.
10. Jei paciento būklė pablogėja, pakartotiniai neuromografiniai tyrimai (CT arba smegenų MRI) turi būti atliekami 24 valandas arba anksčiau.
11. Dėl didelės hemoraginių komplikacijų rizikos pirmuosius 24 valandas reikia vengti antitrombocitinių preparatų ir antikoaguliantų! po CLT.
12. Prieš skiriant antikoaguliantus ir antitrombocitinius preparatus pacientams po TLT, smegenų CT / MRI reikia norint išvengti hemoraginių komplikacijų.

Antikoaguliantinis gydymas ūminio išeminio insulto periodo metu naudojamas įrodyta kardiogeninė embolija (išeminio insulto kardioembolinis potipis) [1,3-7].
Tiesioginiai antikoaguliantai: 5000 vienetų heparino. po 800-1000 vienetų per valandą per 2-5 dienas arba 10 000 vienetų per parą po oda 4 kartus su šviežia šaldyta plazma 100 mp - 1-2 kartus per parą. APTT neturėtų didėti daugiau kaip 2–2,5 karto. Kasdien kontroliuoti APTT ir kraujo trombocitų kiekį.
Mažos molekulinės masės heparinai (enoksaparino natrio druska, nadroparino kalcis) yra skirti plaučių embolijos ir giliųjų venų galūnių tromboembolijos prevencijai bet kuriuo insultu, jei pacientas neturi ankstyvo variklio aktyvinimo, ypač pacientams, kuriems yra didelė kardiogeninės embolijos rizika.

Antitrombocitinis gydymas ūminio išeminio insulto periodo metu: acetilsalicilo rūgštis per pirmąsias 48 išeminės insulto valandas 325 mg doze (jei trombolizinio gydymo nėra) [1,3-7].

Vasoaktyvūs vaistai: pentoksifilinas, vinpocetinas (cavintonas), nikerogolinas, sermionas [1,3-7].

Kiti gydymo būdai

Neurorehabilitacijos ir priežiūros veikla
Reabilitacija atliekama etapais, pradedant nuo pirmosios hospitalizacijos dienos, be pertraukos, sistemingai, etapais, visapusiškai, laikantis daugiadalykio principo [1,3-12].

Pagrindiniai reabilitacijos metodai:
- tinkamos priežiūros organizavimas
- savalaikė pneumonijos, gleivinės, uroinfekcijos, giliųjų venų trombozės ir plaučių embolijos, peptinių opų, t
- laiku įvertinti ir ištaisyti rijimo funkciją, jei reikia, zondo šėrimą,
- tinkama mitybos parama
- korekcinė laikysena (pozicijos apdorojimas)
- savalaikis vertikalumas, nesant kontraindikacijų
- kvėpavimo pratimai
- masažas,
- terapinis pratimas,
- kalbos terapijos klases
- ergoterapija,
- mokymas pėsčiomis ir savitarnos paslaugomis,
- fizioterapija ir akupunktūra,
- psichologinė pagalba [1,3-12].

Prevencinės priemonės:
1. Išeminės insulto prevencija ir rizikos veiksnių pašalinimas, atsižvelgiant į ankstesnių smūgių atsiradimo etiologinį veiksnį ir konsultacijas su atitinkamais specialistais.
2. Antrinės insulto prevencijos priemonės prasideda iškart po paciento būklės stabilizavimo ankstyvosios neurorehabilitacijos skyriaus sąlygomis, remiantis apklausų ir konsultacijų rezultatais.

Pagrindinės antrinės prevencijos kryptys:
- elgesio rizikos veiksnių korekcija (blogų įpročių atmetimas, nutukimo sumažėjimas, tinkama mityba, fizinio krūvio intensyvinimas ir pan.)
- tinkamas pagrindinis antihipertenzinis gydymas, pasiektas PSO ekspertų rekomenduojamų tikslinių kraujospūdžio verčių;
- aterotrombozinių insultų (atorvastatino, simvastatino) lipidų kiekį mažinantis gydymas;
- antitrombocitinis gydymas (acetilsalicilo rūgšties preparatai, klopidogrelis);
- antikoaguliantinis gydymas kardioemboliniams insultams (netiesioginiai antikoaguliantai, koordinuojami su kardiologu);
- diabeto gydymas;
- rekonstrukcinė chirurgija pagrindiniuose galvos laivuose (miego arterijų endarterektomija, miego arterijų stentavimas, papildomas intrakranijinis mikroanastomosis) pagal angiosurgeoną ir neurochirurgą [13-19].

Chirurginis gydymas
Piktybinių širdies priepuolių atveju vidutinio smegenų arterijos (daugiau nei 50%) kraujagyslėje, kurios kraujotaka yra prasta, būtina apsvarstyti ankstyvosios hemikranektomijos (I klasė, C lygis) klausimą [4,5].
Smegenų smegenų insultas parodo užpakalinės kaukolės pėdos dekompresiją.

Hemikraniektomijos indikacijos:
1. Mažiau nei 5 valandas nuo insulto atsiradimo; mažo tankio plotas - daugiau kaip 50% vidutinio smegenų arterijos baseino
2. Mažiau nei 48 valandas nuo insulto atsiradimo; mažo tankio plotas - visas vidurinio smegenų arterijos baseinas
3. Vidutinių smegenų konstrukcijų poslinkis yra didesnis nei 7,5 mm.
4. Vidutinių smegenų konstrukcijų poslinkis daugiau nei 4 mm, kartu su mieguistumu
5. Amžius mažesnis nei 60 metų
6. Sąmonės lygiu, kuris nėra gilesnis nei somnolance
7. Infarkto tūris 145 cm [4,5].

Ankstyvosios neuroangiologinės intervencijos į smegenų stenozinius (okliuzinius) indus yra galimos tokiomis sąlygomis:
- iki 24 valandų po insulto su minimaliu neurologiniu trūkumu (TIA, smulkiu insultu) ir kritine stenoze / ūminiu užsikimšimu - bandymas trombendarterektomija.
- Po 2 savaičių po insulto, esant minimaliam neurologiniam trūkumui, pasireiškia stenozės (subocclusion) - miego arterijos endarterektomija.

„Šaltojo“ užbaigto insulto periodo (daugiau nei 1 mėn. Po insulto) ir likusių lėtinės smegenų išemijos klinikinių formų chirurginės intervencijos indikacijos yra šios:
1. Karotidinės stenozės daugiau nei 70%, nepriklausomai nuo židinio neurologinių simptomų.
2. Karotidų stenozė daugiau kaip 50%, kai yra židininių neurologinių simptomų.
3. Hemodinamiškai reikšmingos patologinės deformacijos.
4. Karotidinių arterijų okliuzija su smegenų kraujotakos subkompensavimu užsikimšusios arterijos baseine.
5. Hemodinamiškai reikšminga pirmojo slankstelių arterijų segmento stenozė, esant klinikiniams simptomams.
6. Hododinamiškai reikšminga podvachichnyh arterijų stenozė arba okliuzija su sublavijos-stuburo stealo sindromu [4,5].

Tolesnis valdymas
Pacientas, sirgusis išeminiu insultu, pirmą kartą po reabilitacijos ir neurologinių skyrių, reabilitacijos klinikų ambulatorinėms klinikoms, reabilitacijos klinikose ir ambulatorinio gydymo metu tęsiamas reabilitacija.
Likusiu laikotarpiu (po 1 metų ar daugiau) palaikomoji reabilitacija tęsiasi ambulatoriškai, reabilitacijos centruose, dienos ligoninėse.
Ambulatorinėje stadijoje, prižiūrint pirminės sveikatos priežiūros specialistams (neurologams, kardiologams, bendrosios praktikos gydytojams, bendrosios praktikos gydytojams, endokrinologams, kraujagyslių chirurgams ir kt.), Antrinės prevencijos priemonės tęsiamos pagal individualios antrinės prevencijos programą, parengtą insulto centro kontekste.

Gydymo efektyvumo rodikliai
Pacientui, sergančiam išeminiu insultu, veiksmingumo kriterijai yra šie:
- Pilnas gyvybinių funkcijų stabilizavimas (kvėpavimas, centrinė hemodinamika, oksigenacija, vandens ir elektrolitų pusiausvyra, angliavandenių apykaita).
- Neurologinių komplikacijų nebuvimas (smegenų patinimas, traukulinis sindromas, ūminis okliuzinis hidrocefalija, kraujavimas į infarkto zoną, dislokacija), patvirtinta neurografinio vaizdo duomenimis (CT, MRI).
- Somatinių komplikacijų nebuvimas (pneumonija, plaučių embolija, giliųjų venų tromboembolija, apatinių galūnių, gleivinės, pepsinės opos, šlapimo takų infekcijos ir kt.)
- Laboratorinių parametrų normalizavimas (pilnas kraujo kiekis, šlapimas, koagulograma).
- Biocheminių parametrų normalizavimas: MTL cholesterolis, gliukozės kiekis kraujyje, pasiekiant tikslines vertes.
- Normalizavus kraujospūdį, pasiekus tikslines vertes, 5-7 dienų atidėtas insultas.
- Neurologinio deficito sumažinimas
- Kasdieninės nepriklausomybės atkūrimas ir gebėjimas dirbti.
- Stenozinio (užsikimšusio) kraujagyslės kraujotakos atkūrimas, patvirtintas angiografinių tyrimų (smegenų angiografija, MSCTA, MRA) ir ultragarso metodų (ekstrakranialinių kraujagyslių, GDL) rezultatais.