Sisteminė raudonoji vilkligė: simptomai ir gydymas

Sisteminė raudonoji vilkligė yra lėtinė liga su daugeliu simptomų, paremta nuolatiniu autoimuniniu uždegimu. Dažniau jaunos mergaitės ir moterys nuo 15 iki 45 metų serga. Lupuso paplitimas: 50 iš 100 000 gyventojų. Nors liga yra gana reti, labai svarbu žinoti jo simptomus. Šiame straipsnyje taip pat kalbama apie gydymą lupus, kurį paprastai skiria gydytojai.

Sisteminės raudonosios vilkligės priežastys

Kai kurie tyrimai rodo, kad lupus neturi vienos konkrečios priežasties. Todėl liga laikoma daugiafunkcine, ty jos atsiradimas yra dėl to, kad vienu metu ar nuosekliai paveikė keletas priežasčių.

Sisteminės raudonosios vilkligės klasifikacija

Vystant ligą:

• Ūminis pradžia. Atsižvelgiant į visišką sveikatą, raudonosios vilties simptomai labai smarkiai pasireiškia.
• Subklininė pradžia. Simptomai pasireiškia palaipsniui ir gali imituoti kitą reumatinę ligą.

Ligos eiga:

• Sharp Paprastai pacientai gali pasakyti keletą valandų tikslumu, kai atsirado pirmieji simptomai: temperatūra pakilo, atsirado tipiškas veido odos paraudimas („drugelis“), o sąnariai - skausmingai. Be tinkamo gydymo, praėjus 6 mėnesiams, pasireiškia nervų sistema ir inkstai.
• Subakute. Dažniausias lupusas. Liga prasideda ne konkrečiai, sąnariai pradeda pakenkti, pablogėja bendra būklė ir gali pasireikšti odos bėrimas. Liga vyksta cikliškai, kiekvienas recidyvas įtraukia naujus organus į procesą.
• Lėtinis. Lupus ilgą laiką pakartoja tik tuos simptomus ir sindromus, su kuriais jis prasidėjo (poliartritas, odos sindromas, Raynaud sindromas), be to, šiame procese nebuvo įtraukti kiti organai ir sistemos. Lėtinė liga yra palankiausia prognozė.

Sisteminės raudonosios vilkligės simptomai

Sąnarių pažeidimai

Artritas stebimas 90% pacientų. Tai pasireiškia migracijos sąnarių skausmais ir pakaitiniu sąnarių uždegimu. Tai labai reti, kai vienas ir tas pats sąnarys nuolat skauda ir uždegimas. Daugiausia paveikia tarpfangalinius, metakarpopalangalinius ir radiokarpinius sąnarius, rečiau - kulkšnies sąnarius. Dideli sąnariai (pvz., Kelio ir alkūnės) yra daug rečiau. Artritas paprastai yra derinamas su sunkiu raumenų skausmu ir uždegimu.

Odos sindromas

Dažniausias tipiškas raudonosios vilnos „drugelis“ - odos paraudimas skruostikauliuose ir nosies užpakalinė dalis.

Yra keletas odos pažeidimų variantų:

1. Vaskulito (kraujagyslių) drugelis. Jis pasižymi nestabiliu išsiliejusiu veido odos paraudimu, centre yra mėlynas, padidėjęs pasireiškimas šalčio, vėjo, bangų ir ultravioletinės spinduliuotės veikimu. Paraudimas yra plokščias ir aukštas virš odos paviršiaus. Po gydymo randai nelieka.
2. Keli odos bėrimai dėl šviesos jautrumo. Atsiranda atvirose kūno vietose (kaklo, veido, kaklo, rankų, kojų), veikiant saulės šviesai. Išbėrimas praeina be pėdsakų.
3. Subakutinė raudonoji vilkligė. Po saulės poveikio pasireiškia paraudimo zonos (eritema). Eritemija yra padidėjusi virš odos, gali būti žiedo, pusmėnulio, beveik visada pleiskančio. Vietoje vietoje gali likti depigmentuotos odos dalis.
4. Discoid lupus erythematosus. Pirma, pacientams pasirodo mažos raudonos plokštelės, kurios palaipsniui sujungia į vieną didelę židinį. Tokiose vietose oda yra plona, ​​židinio centre pastebima pernelyg didelė keratinizacija. Tokios plokštelės atsiranda ant veido, galvos odos, galūnių ekstensyvumo paviršių. Po žaizdų gijimo vietos išlieka randai.

Plaukų slinkimas (iki visiško alopecijos), nagų pokyčiai, opinis stomatitas gali prisijungti prie odos apraiškų.

Serozinių membranų pralaimėjimas

Toks pažeidimas susijęs su diagnostiniais kriterijais, nes jis pasireiškia 90% pacientų. Tai apima:

Nugalėk širdies ir kraujagyslių sistemą

1. Lupus miokarditas.
2. Perikarditas.
3. Endokarditas Liebman-Sachs.
4. Vainikinių arterijų liga ir miokardo infarktas.
5. Vaskulitas

Raynaud sindromas

Raynaudo sindromas pasireiškia mažų kraujagyslių spazmu, kuris pacientams, kurie yra vilkliai, gali sukelti rankų pirštų galų nekrozę, sunkią hipertenziją ir tinklainės pažeidimą.

Plaučių pažeidimas

1. Pleuritas.
2. Ūmus lupusas.
3. Plaučių jungiamojo audinio nugalėjimas su kelių nekrozės židinių formavimu.
4. Plaučių hipertenzija.
5. Plaučių embolija.
6. Bronchitas ir pneumonija.

Inkstų pažeidimas

1. Glomerulonefritas.
2. Pyelonefritas.
3. Šlapimo sindromas.
4. Nefrozinis sindromas.
5. Nefritinis sindromas.

Centrinės nervų sistemos pažeidimai

1. Asteno-vegetatyvinis sindromas, pasireiškiantis silpnumu, nuovargiu, depresija, dirglumu, galvos skausmu, miego sutrikimais.
2. Recidyvo laikotarpiu pacientai skundžiasi jautrumo sumažėjimu, parestezija („važiavimo skruzdės“). Tyrimo metu pastebėtas sausgyslių refleksų sumažėjimas.
3. Sunkiems pacientams gali pasireikšti meningoencefalitas.
4. Emocinis labilumas (silpnumas).
5. Atminties mažėjimas, intelektinių gebėjimų pablogėjimas.
6. Psichozės, traukuliai, traukuliai.

Sisteminės raudonosios vilkligės diagnozė

Norint diagnozuoti sisteminę raudonąją vilkligę, būtina patvirtinti, kad pacientas iš sąrašo turi bent keturis kriterijus.

1. Išbėrimas ant veido. Plokščia ar stipriai eritema, lokalizuota skruostuose ir skruostikauliuose.
2. Diskoidinis išsiveržimas. Eriteminės dėmės, su viduriavimu ir hiperkeratoze, paliekant randus.
3. Fotosensibilizacija. Odos išbėrimas pasireiškia kaip pernelyg didelė reakcija į ultravioletinės spinduliuotės poveikį.
4. Oda burnoje.
5. Artritas. Dviejų ar daugiau periferinių mažų sąnarių, skausmo ir uždegimo pralaimėjimas.
6. Serozitas. Pleuritas, perikarditas, peritonitas arba jų deriniai.
7. Inkstų pažeidimas. Šlapimo analizės pokyčiai (baltymų, kraujo pėdsakų atsiradimas), padidėjęs kraujospūdis.
8. Neurologiniai sutrikimai. Spazmai, psichozė, traukuliai, emocinės sferos sutrikimai.
9. Hematologiniai pokyčiai. Bent du iš eilės kraujo tyrimai turėtų būti vienas iš rodiklių: anemija, leukopenija (baltųjų kraujo kūnelių skaičiaus sumažėjimas), limfopenija (limfocitų skaičiaus sumažėjimas), trombocitopenija (trombocitų skaičiaus sumažėjimas).
10. Imunologiniai sutrikimai. Teigiamas LE testas (didelis antikūnų kiekis prieš DNR), klaidinga teigiama reakcija į sifilį, vidutinį arba didelį reumatoidinio faktoriaus lygį.
11. Antinuklidinių antikūnų (AHA) buvimas. Nustatyta fermento imunologiniu tyrimu.

Kas yra diferencinė diagnozė?

Dėl daugybės įvairių simptomų, sisteminė raudonoji vilkligė turi daug bendrų apraiškų su kitomis reumatologinėmis ligomis. Prieš diagnozuojant lupus, būtina atmesti:

1. Kitos difuzinės jungiamojo audinio ligos (sklerodermija, dermatomitozė).
2. Poliartritas.
3. Reuma (ūminis reumatas).
4. Reumatoidinis artritas.
5. Still sindromas.
6. Inkstų pažeidimas nėra lupus.
7. Autoimuninės citopenijos (leukocitų, limfocitų, trombocitų kiekio kraujyje sumažėjimas).

Sisteminės raudonosios vilkligės gydymas

Pagrindinis gydymo tikslas yra slopinti autoimuninę kūno reakciją, kuri yra visų simptomų pagrindas.

Pacientams skiriami skirtingi narkotikų tipai.

Gliukokortikosteroidai

Hormonai yra vaistų, pasirinktų lupus. Jie yra geriausi uždegimui sumažinti ir imunitetui slopinti. Prieš gliukokortikosteroidų įvedimą į gydymo režimą, pacientai gyveno ne ilgiau kaip 5 metus po diagnozės nustatymo. Dabar gyvenimo trukmė yra daug ilgesnė ir labiau priklausoma nuo nustatyto gydymo savalaikiškumo ir adekvatumo, taip pat kaip atidžiai pacientas atitinka visus nurodymus.

Pagrindinis hormonų gydymo efektyvumo rodiklis yra ilgalaikiai remisijos būdai, palaikant gydymą mažomis vaistų dozėmis, proceso aktyvumo sumažėjimas, stabilus būklės stabilizavimas.

Pasirinktas vaistas pacientams, kuriems yra sisteminė raudonoji vilkligė - Prednizonas. Jis skiriamas vidutiniškai iki 50 mg per parą, palaipsniui mažinant iki 15 mg per parą.

Deja, yra priežasčių, dėl kurių hormonų gydymas yra neveiksmingas: nereguliarios tabletės, neteisinga dozė, vėlyvas gydymo pradžia, labai rimta paciento būklė.

Pacientai, ypač paaugliai ir jaunos moterys, gali atsisakyti vartoti hormonus dėl galimo šalutinio poveikio, dažniausiai susirūpinę dėl galimo svorio padidėjimo. Sisteminės raudonosios vilkligės atveju iš tikrųjų nėra kito pasirinkimo: priimti arba nepriimti. Kaip jau minėta, tikėtina gyvenimo trukmė yra labai maža be gydymo hormonais, o šio gyvenimo kokybė yra labai prasta. Nebijokite hormonų. Daugelis pacientų, ypač sergančių reumatologinėmis ligomis, jau dešimtmečius vartojo hormonus. Ir toli nuo kiekvieno iš jų atsiranda šalutinis poveikis.

Kiti galimi hormonų šalutiniai poveikiai:

1. Steroidų erozija, skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opos.
2. Padidėjusi infekcijos rizika.
3. Padidėjęs kraujospūdis.
4. Padidėjęs cukraus kiekis kraujyje.

Visos šios komplikacijos taip pat yra gana retos. Pagrindinė veiksmingo gydymo hormonais sąlyga, turinti minimalią šalutinio poveikio riziką, yra teisinga dozė, reguliariai vartojamos tabletės (kitaip galima nutraukti sindromą) ir kontroliuoti save.

Citostatikai

Šie vaistai skiriami kartu su gliukokortikosteroidais, kai tik hormonai nėra pakankamai veiksmingi arba neveikia. Cytostatikai taip pat yra skirti imunitetui slopinti. Yra nuorodų, kaip paskirti šiuos vaistus:

1. Didelis vilkligės aktyvumas su sparčiai progresuojančiu kursu.
2. Inkstų dalyvavimas patologiniame procese (nefroziniai ir nefritiniai sindromai).
3. Mažas izoliuoto hormono terapijos veiksmingumas.
4. Būtinybė sumažinti Prednizolono dozę dėl prastos tolerancijos ar dramatiško šalutinio poveikio vystymosi.
5. Poreikis sumažinti hormonų palaikomąją dozę (jei ji viršija 15 mg per parą).
6. Priklausomybės nuo hormonų terapijos formavimas.

Azatioprinas (imuranas) ir ciklofosfamidas dažniausiai skiriami pacientams, kurie yra lupus.

Gydymo citostatikais veiksmingumo kriterijai:

• Sumažinti simptomų intensyvumą;
• Priklausomybės nuo hormonų išnykimas;
• Sumažėjusi ligų veikla;
• Stabili atleidimas.

Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo

Paskirta atleisti sąnarių simptomus. Dažniausiai pacientai vartoja Diklofenaką, indometacino tabletes. NVNU gydymas tęsiasi iki normalios kūno temperatūros ir sąnarių skausmo išnykimo.

Papildomi gydymo būdai

Plazmaferezė. Procedūros metu iš paciento kraujo pašalinami metaboliniai produktai ir uždegimą sukeliantys imuniniai kompleksai.

Sisteminės raudonosios vilkligės profilaktika

Prevencijos tikslas - užkirsti kelią atkryčių vystymuisi, ilgą laiką išlaikyti pacientą stabilios remisijos būsenoje. Lupus prevencija grindžiama integruotu požiūriu:

1. Reguliarūs tolesni tyrimai ir konsultacijos su reumatologu.
2. Narkotikų priėmimas yra griežtai nustatyta doze ir tam tikrais intervalais.
3. Darbo ir poilsio režimo laikymasis.
4. Visą miegą, ne mažiau kaip 8 valandas per dieną.
5. Dieta su druskos mažinimu ir pakankamai baltymų.
6. Kietėjimas, vaikščiojimas, gimnastika.
7. Naudojant hormonų turinčius tepalus (pvz., Advantan) odos pažeidimams.
8. Apsaugos nuo saulės (kremų) naudojimas.

Kaip gyventi su sisteminės raudonosios vilkligės diagnoze?

Jei Jums diagnozuota raudonoji vilkligė, tai nereiškia, kad gyvenimas baigėsi.

Pabandykite nugalėti ligą, galbūt ne tiesiogine prasme. Taip, tikriausiai bus šiek tiek ribotas. Tačiau milijonai žmonių, sergančių sunkesnėmis ligomis, gyvena ryškiai, pilną įspūdžių gyvenimą! Taigi jūs galite.

Ką reikia daryti?

1. Klausykitės savęs. Jei esate pavargęs, atsigulkite ir pailsėkite. Gali tekti iš naujo surengti dienos grafiką. Tačiau geriau kelis kartus per dieną užsnūsti, o ne išsiaiškinti, koks yra išsekimo pavojus.
2. Ištirti visus požymius, kada liga gali tapti paūmėjimu. Paprastai tai yra stiprus stresas, ilgas saulės, šalčio ir netgi tam tikrų produktų naudojimas. Jei įmanoma, venkite provokuojančių veiksnių, ir gyvenimas iš karto taps šiek tiek smagiau.
3. Duokite sau vidutinio sunkumo. Geriausia tai daryti pilates ar joga.
4. Nustokite rūkyti ir stenkitės išvengti pasyvaus rūkymo. Rūkymas apskritai neprisideda prie sveikatos. Ir jei prisiminsite, kad rūkantys ligoniai dažnai serga peršalimu, bronchitu ir pneumonija, jie perkrauna savo inkstus ir širdį... Dėl cigaretės neturėtumėte rizikuoti ilgais gyvenimo metais.
5. Priimkite savo diagnozę, ištirkite viską apie ligą, paklauskite gydytojo viską, ką nesuprantate ir lengvai kvėpuojate. Šiandien Lupus nėra sakinys.
6. Jei reikia, nedvejodami paprašykite savo giminaičių ir draugų jums padėti.

Ką galite valgyti ir kas turėtų būti?

Tiesą sakant, jums reikia valgyti, kad galėtumėte gyventi, o ne atvirkščiai. Be to, geriau valgyti tokį maistą, kuris padės efektyviai išspręsti lupus ir apsaugoti širdį, smegenis ir inkstus.

Kas turėtų būti ribojama ir kas turėtų būti išmesta

1. Riebalai Indai, keptas, greitas maistas, patiekalai su daug sviesto, daržovių ar alyvuogių aliejaus. Visi jie labai padidina širdies ir kraujagyslių sistemos komplikacijų riziką. Visi žino, kad riebalai sukelia cholesterolio kiekį kraujagyslėse. Venkite kenksmingų riebaus maisto ir apsisaugokite nuo širdies priepuolio.
2. Kofeinas. Kavos, arbatos, kai kurių gėrimų sudėtyje yra daug kofeino, kuris dirgina skrandžio gleivinę, sukelia širdį įveikti greičiau, neleidžia jums užmigti, perkrauti centrinę nervų sistemą. Jus pajusite daug geriau, jei nustosite gerti kavos puodelius. Tuo pačiu metu labai sumažėja skrandžio ir dvylikapirštės žarnos erozijos ir opų rizika.
3. Druska Bet kuriuo atveju druska yra ribota. Tačiau tai ypač svarbu norint neužkrauti inkstų, galbūt jau paveiktų raudonojo vilko, ir nekelti kraujo spaudimo.
4. Alkoholis Alkoholis savaime yra žalingas ir kartu su vaistais, kurie paprastai skiriami pacientams, sergantiems lupus, jis paprastai yra sprogstamojo mišinio. Atsisakykite alkoholio, ir tuoj pat pajusite skirtumą.

Ką galima ir reikia valgyti

1. Vaisiai ir daržovės. Puikus vitaminų, mineralų ir skaidulų šaltinis. Stenkitės pasikliauti sezoninėmis daržovėmis ir vaisiais, jie yra ypač naudingi ir gana pigūs.
2. Maisto produktai ir papildai yra daug kalcio ir vitamino D. Jie padės išvengti osteoporozės, kuri gali išsivystyti vartojant gliukokortikosteroidus. Naudokite mažai riebalų turinčius pieno produktus, sūrius ir pieną. Beje, jei geriate tabletes su vandeniu ir pienu, jie mažiau dirgina skrandžio gleivinę.
3. Javų grūdai ir pyragaičiai. Šie produktai turi daug skaidulinių ir B vitaminų.
4. Baltymai. Baltymų reikia, kad organizmas galėtų veiksmingai kovoti su šia liga. Geriau valgyti liesos, mėsos ir paukštienos: veršienos, kalakutienos, triušio. Tas pats pasakytina apie žuvis: menkes, žiedadulkes, silpną silkę, rausvą lašišą, tuną, kalmarą. Be to, jūros gėrybėse yra daug omega-3 nesočiųjų riebalų rūgščių. Jie yra gyvybiškai svarbūs normaliam smegenų ir širdies veikimui.
5. Vanduo Stenkitės gerti ne mažiau kaip 8 stiklines gryno gazuoto vandens per dieną. Tai pagerins bendrą būklę, pagerins virškinimo trakto darbą ir padės kontroliuoti alkį.

Taigi, sisteminė raudonoji vilkligė mūsų laikais - ne sakinys. Nenusiminkite, jei turite šią diagnozę; greičiau „kontroliuoti save“, laikytis visų gydančio gydytojo rekomendacijų, vadovauti sveikam gyvenimo būdui, o paciento kokybė ir ilgaamžiškumas žymiai padidės.

Kuris gydytojas turi susisiekti

Atsižvelgiant į klinikinių apraiškų įvairovę, ligoniui kartais sunku išsiaiškinti, kuris gydytojas kreipiasi ligos pradžioje. Dėl bet kokių gerovės pasikeitimų rekomenduojama kreiptis į gydytoją. Po bandymo jis galės pasiūlyti diagnozę ir nukreipti pacientą į reumatologą. Be to, jums gali tekti konsultuotis su dermatologu, nefrologu, pulmonologu, neurologu, kardiologu, imunologu. Kadangi sisteminė raudonoji vilkligė dažnai siejama su lėtinėmis infekcijomis, naudinga ištirti infekcinės ligos specialistas. Pagalba gydymo metu suteiks dietologą.

Apie šią ligą žr. Programos „Gyvi sveiki“ medžiagos:

Sisteminė raudonoji vilkligė (SLE)

Sisteminė raudonoji vilkligė yra lėtinė sisteminė liga, turinti ryškiausias odos apraiškas; Lupus erythematosus etiologija nežinoma, tačiau jos patogenezė siejama su sutrikusiomis autoimuninėmis procedūromis, dėl to susidaro antikūnai sveikoms organizmo ląstelėms. Liga yra jautresnė vidutinio amžiaus moterims. Lupus erythematosus dažnis nėra didelis - 2-3 atvejai tūkstantį žmonių. Sisteminės raudonosios vilkligės gydymą ir diagnozavimą atlieka reumatologas ir dermatologas. SLE diagnozė nustatoma remiantis tipiniais klinikiniais požymiais, laboratorinių tyrimų rezultatais.

Sisteminė raudonoji vilkligė (SLE)

Sisteminė raudonoji vilkligė yra lėtinė sisteminė liga, turinti ryškiausias odos apraiškas; Lupus erythematosus etiologija nežinoma, tačiau jos patogenezė siejama su sutrikusiomis autoimuninėmis procedūromis, dėl to susidaro antikūnai sveikoms organizmo ląstelėms. Liga yra jautresnė vidutinio amžiaus moterims. Lupus erythematosus dažnis nėra didelis - 2-3 atvejai tūkstantį žmonių.

Sisteminės raudonosios vilkligės vystymasis ir įtariamos priežastys

Tiksli lupus erythematosus etiologija nenustatyta, tačiau daugelyje pacientų randama antikūnų prieš Epstein-Barr virusą, o tai patvirtina galimą ligos virusinį pobūdį. Kūno savybės, dėl kurių gaminami autoantikūnai, taip pat pastebimi beveik visuose pacientuose.

Lupus erythematosus hormoninis pobūdis nėra patvirtintas, tačiau hormoniniai sutrikimai pablogina ligos eigą, nors jie negali provokuoti jo atsiradimo. Geriamųjų kontraceptinių tablečių nerekomenduojama vartoti moterims, kurioms diagnozuota raudonoji vilkligė. Žmonėms, turintiems genetinę polinkį ir identiškus dvynius, dažniau pasireiškia raudonoji vilkligė nei kitose grupėse.

Sisteminės raudonosios vilkligės patogenezė yra pagrįsta sutrikusi imunoregulacija, kai ląstelės baltymų komponentai, visų pirma DNR, veikia kaip autoantigenai, o dėl adhezijos net tos ląstelės, kurios iš pradžių buvo imuninės nuo imuninių kompleksų, tampa taikiniais.

Klinikinis sisteminės raudonosios vilkligės vaizdas

Kai raudonoji vilkligė veikia jungiamąjį audinį, odą ir epitelį. Svarbus diagnostinis bruožas yra simetriškas didelių sąnarių pažeidimas, o jei sąnarių deformacija yra susijusi su raiščių ir sausgyslių dalyvavimu, o ne dėl erozinių pažeidimų. Stebėtas mialgija, pleuritas, pneumonitas.

Tačiau ryškiausi lupus erythematosus simptomai yra pastebėti ant odos, o šioms apraiškoms pirmiausia diagnozuojama.

Pradinėse ligos stadijose raudonoji vilkligė pasižymi nepertraukiamu kursu, periodiškai remisijos būdu, tačiau beveik visada eina į sisteminę formą. Dažnai pažymėtas eriteminis dermatitas ant veido, kaip drugelis - skruostų erekcija, skruostikauliai ir visada ant nosies. Atsiranda padidėjęs jautrumas saulės spinduliuotei - fotodermatozės paprastai yra suapvalintos, yra daug. Lupus erythematosus atveju fotodermatozės bruožas yra hipereminio korolo buvimas, atrofijos vieta ir pažeistos teritorijos depigmentacija. Minkštosios svarstyklės, kurios padengia eritemos paviršių, yra tvirtai lituotos į odą ir bandymai juos atskirti yra labai skausmingos. Pažeistos odos atrofijos stadijoje stebimas lygus, švelnus alabasterio baltas paviršius, kuris palaipsniui pakeičia eriteminius pleistrus, pradedant nuo vidurio ir perkeliant į periferiją.

Kai kuriems pacientams, sergantiems lupus erythematosus pažeidimais, jie išplito į galvos odą ir sukėlė visišką ar dalinį alopeciją. Jei pažeidimai paveikia raudoną lūpų sieną ir burnos gleivinę, pažeidimai yra melsvai raudonos tankios plokštelės, kartais su skalėmis skalėmis, jų kontūrai turi aiškias ribas, plokštelės yra linkusios į opas ir valgymo metu sukelia skausmą.

Lupus erythematosus turi sezoninį kursą, o rudenį-vasarą odos būklė smarkiai pablogėja dėl intensyvesnio saulės spindulių poveikio.

Subakutinės raudonosios vilkligės atveju visame kūne stebimi psoriazės panašūs židiniai, ryškėja telangiektazija, ant apatinių galūnių odos atsiranda retikulinė livedija (medžio modelis). Visiems pacientams, sergantiems sistemine raudonąja vilklige, stebimi bendri arba židiniai alopecija, dilgėlinė ir niežulys.

Visuose organuose, kuriuose yra jungiamojo audinio, patologiniai pokyčiai prasideda nuo laiko. Lupus erythematosus atveju paveikiamos visos širdies, inkstų dubens, virškinimo trakto ir centrinės nervų sistemos membranos.

Jei, be odos apraiškų, pacientai kenčia nuo pasikartojančių galvos skausmų, sąnarių skausmų, neatsižvelgiant į sužalojimus ir oro sąlygas, stebimi širdies ir inkstų darbo sutrikimai, tada, remiantis apklausa, galime prisiimti gilesnius ir sistemiškesnius sutrikimus ir ištirti pacientą dėl raudonojo vilko. Staigus nuotaikos pasikeitimas nuo euforinės būsenos iki agresijos būklės taip pat yra būdingas raudonosios vilkligės pasireiškimas.

Senyviems pacientams, sergantiems raudonąja vilklige, odos apraiškos, inkstų ir artralgijos sindromai yra mažiau ryškūs, tačiau dažniau pastebimas Sjögreno sindromas - tai autoimuninis jungiamojo audinio pažeidimas, pasireiškiantis seilių liaukomis, sausas ir ryškus akyse, fotofobija.

Vaikams, sergantiems naujagimių raudonąja vilklige, gimusiomis sergančiomis motinomis, kūdikiams yra eriteminis bėrimas ir anemija, todėl reikia nustatyti diferencinę atopinio dermatito diagnozę.

Sisteminės raudonosios vilkligės diagnozė

Jei įtariate, kad yra sisteminė raudonoji vilkligė, pacientą konsultuoja reumatologas ir dermatologas. Lupus eritematosus diagnozuojamas kiekvienoje simptominėje grupėje. Odos diagnozavimo kriterijai: drugelis, fotodermatitas, diskotinis bėrimas; iš sąnarių pusės: simetriškos sąnarių pažeidimo, artralgijos, perlų apyrankės sindromo dėl raiščių deformacijos; vidaus organų dalis: įvairi serozito lokalizacija, šlapimo analizė, nuolatinė proteinurija ir cilindrurija; centrinės nervų sistemos dalis: traukuliai, chorėja, psichozė ir nuotaikos svyravimai; iš hematopoezės pusės, raudonoji vilkligė pasireiškia leukopenija, trombocitopenija, limfopenija.

Wasserman reakcija gali būti klaidinga, kaip ir kiti serologiniai tyrimai, kurie kartais paskatina netinkamą gydymą. Plėtojant pneumoniją, atliekami plaučių rentgeno spinduliai ir įtariama pleuritas, atliekamas pleuros punkcija. Diagnozuoti širdies būklę - EKG ir echokardiografiją.

Sisteminės raudonosios vilkligės gydymas

Paprastai pradinis raudonosios vilkligės gydymas yra nepakankamas, nes atsiranda klaidingos fotodermatozės, egzema, seborėjos ir sifilio diagnozės. Ir tik tada, kai nenustatytas gydymo efektyvumas, atliekami papildomi tyrimai, kurių metu diagnozuojama raudonoji vilkligė. Neįmanoma visiškai atsigauti nuo šios ligos, tačiau laiku ir tinkamai parinkta terapija leidžia pagerinti paciento gyvenimo kokybę ir išvengti negalios.

Lupus erythematosus sergantiems pacientams reikia vengti tiesioginių saulės spindulių, dėvėti visą kūną apimančius drabužius ir į atviras vietas užpilkite grietinėlę su aukštu UV apsaugos filtru. Kortikosteroidų tepalai patenka į pažeistas odos vietas, nes neveikia hormonų vartojimas. Gydymas turi būti atliekamas su pertrūkiais, kad nesukeltų nuo hormonų priklausomo dermatito.

Nesudėtingos raudonosios vilkligės atvejais yra skirti nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo, siekiant pašalinti raumenų ir sąnarių skausmą, tačiau aspirinas turi būti vartojamas atsargiai, nes jis sulėtina kraujo krešėjimo procesą. Gliukokortikosteroidų priėmimas yra privalomas, tuo pačiu metu parenkamos vaistų dozės, kad šalutiniai poveikiai būtų kuo mažesni, kad apsaugotų vidaus organus nuo pralaimėjimo.

Metodas, kai pacientas vartoja kamienines ląsteles, ir tada imunosupresinis gydymas atliekamas, o tada kamieninės ląstelės vėl atkuriamos imuninei sistemai atkurti, yra veiksmingos net ir sunkiose ir beviltiškose raudonosios vilkligės formose. Naudojant šią terapiją, daugeliu atvejų autoimuninė agresija sustoja ir pagerėja paciento būklė su raudonąja vilklige.

Sveikas gyvensena, vengiant alkoholio ir rūkymo, tinkamas pratimas, subalansuota mityba ir psichologinis komfortas leidžia pacientams, sergantiems raudonąja vilklige, kontroliuoti savo būklę ir užkirsti kelią negaliai.

Sisteminė raudonoji vilkligė: liga, turinti tūkstančius veidų

Sisteminė raudonoji vilkligė yra viena iš sudėtingiausių autoimuninių ligų, kuriose organizme atsiranda antikūnų prieš savo DNR.

Autoriai

Redaktoriai

Sisteminė raudonoji vilkligė (SLE) paveikia keletą milijonų žmonių pasaulyje. Tai yra visų amžiaus žmonių, nuo kūdikių iki senjorų. Ligos priežastys yra neaiškios, tačiau daugelis veiksnių, skatinančių jo išvaizdą, yra gerai ištirti. Dar neįmanoma išgydyti lupus, tačiau ši diagnozė nebetinka kaip mirties bausmė. Pabandykime išsiaiškinti, ar dr. House buvo teisus įtariant šią ligą daugelyje jo pacientų, jei yra genetinis polinkis į SLE ir ar tam tikras gyvenimo būdas gali apsaugoti nuo šios ligos.

Autoimuninės ligos

Mes tęsiame autoimuninių ligų ciklą - ligas, kuriose organizmas pradeda kovoti su savimi, gamina autoantikūnus ir / arba auto-agresyvius limfocitų klonus. Mes kalbame apie tai, kaip veikia imunitetas ir kodėl kartais jis pradeda „šaudyti savo kelią“. Atskiri leidiniai bus skirti kai kurioms dažniausiai pasitaikančioms ligoms. Objektyvumo stebėjimui pakvietėme tapti biologinių mokslų daktaro specialisto Corr. Rusijos mokslų akademija, Maskvos valstybinio universiteto Imunologijos katedros profesorius, Dmitrijus Vladimirovičius Kuprashas. Be to, kiekvienas straipsnis turi savo recenzentą, išsamesnį visų niuansų supratimą.

Olga Anatolievna Georginaova, medicinos mokslų kandidatė, bendrosios praktikos gydytoja-reumatologė, Maskvos valstybinio universiteto Fundamentinės medicinos fakulteto Vidaus ligų katedros asistentė, pavadinta M.V. Lomonosovas.

Projekto partneriai yra Michailas Batinas ir Aleksejus Marakulinas (Open Longevity / United Fin Right Consultants).

Kas ne tik prisideda prie muzikinės kultūros, atrodo, kad septynių „Grammy“ apdovanojimų nugalėtojas Tony Braxton, šiuolaikinis dainininkas Selena Gomez ir tikroji mergina Lucy, pasaulis išmoko iš „Beatles“ nukentėjusių „Lucy In The Sky“ su deimantais? Visi trys buvo diagnozuoti sisteminė raudonoji vilkligė (SLE), viena iš sudėtingiausių autoimuninių ligų, kuriose organizme atsiranda antikūnų prieš savo DNR. Dėl šios priežasties liga veikia beveik visą kūną: gali būti pažeistos bet kokios ląstelės ir audiniai, atsiranda sisteminis uždegimas [1], [2]. Dažniausiai pasireiškia jungiamieji audiniai, inkstai ir širdies ir kraujagyslių sistema.

Prieš šimtmetį žmogus su SLE buvo pasmerktas [3]. Dabar, atsižvelgiant į įvairius vaistus, pacientų išgyvenimas pagerėjo: galite sumažinti ligos simptomus, sumažinti organų žalą, pagerinti gyvenimo kokybę. 20-ojo amžiaus pradžioje ir viduryje žmonės staiga mirė nuo SLE, nes jie beveik nebeveikė gydymo. 1950-aisiais numatomas penkerių metų išgyvenamumas buvo apie 50%, kitaip tariant, pusė pacientų mirė per penkerius metus. Dabar, atsiradus šiuolaikinėms terapinio palaikymo strategijoms, išgyvenamumas yra 5, 10 ir 15 metų, atitinkamai 96, 93 ir 76% [4]. Mirtingumas nuo SLE labai skiriasi priklausomai nuo lyties (moterys dažnai kenčia dažniau nei vyrai, žr. 1 paveikslą) [5], etninė grupė ir gyvenamoji šalis. Sunkiausia liga pasireiškia juodais vyrais.

1 pav. SLE paplitimas. Tarp vyrų. Piešimo legendos spalva atspindi atvejų skaičių 100 000 gyventojų.

1 pav. SLE paplitimas. Tarp moterų. Piešimo legendos spalva atspindi atvejų skaičių 100 000 gyventojų.

Įžvalgos bruožai

Skaitydami ir ieškodami medžiagos apie SLE, turėtumėte būti atsargūs. Anglų kalbos literatūroje terminas „lupus“, nors dažniausiai naudojamas SLE atžvilgiu, tačiau kolektyvas. Rusų literatūroje lupus yra beveik sinonimas su SLE, labiausiai paplitusia ligos forma. Toks termino suvokimas nėra visiškai teisingas, nes penki milijonai žmonių pasaulyje kenčia nuo įvairių formų raudonosios vilties plačiąja prasme, tik 70% pacientų patenka į SLE. Likusieji 30% pacientų kenčia nuo kitų lupuso formų: naujagimių, odos ir narkotikų [6]. Odos forma paveikia tik odą, ty ji neturi sisteminių apraiškų. Į šią formą įeina, pavyzdžiui, diskoidinė raudonoji vilkligė ir subakutinė oda. Lupus dozavimo forma, kurią sukelia tam tikrų vaistų vartojimas, yra panašus į SLE pagal kurso pobūdį ir klinikinius požymius, tačiau, skirtingai nei idiopatinė raudonoji vilkligė, jai nereikia specialaus gydymo, išskyrus nutraukiant agresorinį vaistą.

Kaip pasireiškia SLE?

Labiausiai atpažįstamas, nors ir ne dažniausias, SLE pasireiškimas yra bėrimas ant skruostų ir nosies. Dažnai tai vadinama „drugeliu“ dėl bėrimo formos (2 pav.). Tačiau ligos simptomai pacientams sudaro skirtingus derinius, ir net vienas žmogus gydymo fone, jie gali pasireikšti bangomis panašiu būdu - kartais ramūs, tada vėl išnyksta. Daugelis ligos apraiškų yra ypatingai nespecifinės, todėl lupus diagnozuoti ne taip lengva.

2 paveikslas. Butterfly bėrimas ant nosies ir skruostų yra vienas iš labiausiai atpažįstamų, bet ne dažniausių SLE simptomų [7].

Pav. William Bagg iš Wilsono atlaso (1855)

Dažniausiai žmogus atvyksta pas gydytoją, kankinamą karščiavimu (temperatūra viršija 38,5 ° C), ir šis simptomas yra priežastis, dėl kurios jis gali kreiptis į gydytoją. Jo sąnariai yra patinę ir skausmingi, jo kūno skausmas, limfmazgių augimas ir diskomfortas. Pacientas skundžiasi nuovargiu ir didėjančiu silpnumu. Kiti simptomai, išreikšti priėmimo metu, yra burnos opos, alopecija ir virškinimo trakto disfunkcija [8]. Dažnai pacientas kenčia nuo skausmingų galvos skausmų, depresijos, stipraus nuovargio. Jo būklė neigiamai veikia veiklą ir visuomeninį gyvenimą. Kai kurie pacientai gali patirti emocinių sutrikimų, pažinimo sutrikimų, psichozę, judėjimo sutrikimus ir myasthenia gravis [9].

Nenuostabu, kad Josef Smolen iš Vienos miesto bendrosios ligoninės (Wiener Allgemeine Krankenhaus, AKH) 2015 m. Kongrese, skirtame šiai ligai, vadinamai sistemine raudonąja vilklige „sudėtingiausia liga pasaulyje“.

Siekiant įvertinti ligos aktyvumą ir gydymo sėkmę, klinikinėje praktikoje naudojami apie 10 skirtingų rodiklių. Jų pagalba galite stebėti simptomų sunkumo pokyčius per tam tikrą laikotarpį. Kiekvienam pažeidimui priskiriamas taškas, o galutinis taškų skaičius rodo ligos sunkumą. Pirmieji tokie metodai atsirado devintajame dešimtmetyje, o dabar jų patikimumas jau seniai patvirtintas moksliniais tyrimais ir praktika. Populiariausi iš jų yra SLEDAI (sisteminės raudonosios vilkligės eritemato ligos aktyvumo indeksas), jo modifikacija SELENA SLEDAI, naudojama estrogenų saugumui Lupus nacionaliniame įvertinime (SELENA), BILAG (Didžiosios Britanijos salų Lupus vertinimo grupės skalė), SLICC / ACR žalos indeksas (Sisteminė Lupus tarptautinė bendradarbiavimo klinika / Amerikos reumatologijos žalos indekso koledžas) ir ECLAM (Europos konsensuso Lupus veiklos vertinimas) [10]. Rusija taip pat naudoja SLE veiklos vertinimus pagal V.A klasifikaciją. Nasonova [11].

Pagrindiniai ligos tikslai

Kai kurie audiniai labiau kenčia nuo autoreaktyvių antikūnų atakų nei kiti. SLE atveju inkstai ir širdies ir kraujagyslių sistema yra ypač dažnai paveikti.

Lupus nefritas - inkstų uždegimas - pasireiškia iki 55%. Jis pasireiškia įvairiais būdais: kai kurie turi asimptominę mikroskopinę hematuriją ir proteinuriją, o kitiems - greitai progresuojantis inkstų nepakankamumas. Laimei, naujausia ilgalaikė vilkligės nefrito raidos prognozė pagerėjo dėl veiksmingesnių pagalbinių vaistų atsiradimo ir pagerėjusios diagnostikos. Dabar dauguma pacientų, sergančių lupus nefritu, pasiekia visišką ar dalinį remisija [12].

Autoimuniniai procesai taip pat sutrikdo kraujagyslių ir širdies veikimą. Remiantis labiausiai kukliais skaičiavimais, kas dešimtą mirties nuo SLE priežastis yra kraujotakos sutrikimai, atsirandantys dėl sisteminio uždegimo. Pacientams, sergantiems šia liga, išeminės insulto rizika padvigubėja, intracerebrinio kraujavimo tikimybė yra tris kartus didesnė, o subarachnoidinė rizika - beveik keturi. Išgyvenamumas po insulto taip pat yra daug blogesnis už bendrą gyventojų skaičių [13].

Sisteminės raudonosios vilkligės apraiškų rinkinys yra didžiulis. Kai kuriems pacientams liga gali paveikti tik odą ir sąnarius. Kitais atvejais pacientai išnaudoja pernelyg didelį nuovargį, vis didesnį viso kūno silpnumą, pailgintą karščiavimą ir pažinimo sutrikimą. Tam gali būti pridėta trombozė ir sunkus organų pažeidimas, pvz., Inkstų liga. Dėl šių skirtingų apraiškų SLE vadinama tūkstantį veidų.

Šeimos planavimas

Vienas iš svarbiausių SLE keliamų pavojų yra daugybė nėštumo komplikacijų. Didžioji dauguma pacientų yra vaisingo amžiaus jaunos moterys, todėl šeimos planavimo, nėštumo valdymo ir vaisiaus stebėjimo klausimai dabar yra labai svarbūs.

Prieš plėtojant šiuolaikinius diagnozavimo ir gydymo metodus, motinos liga dažnai paveikė nėštumo eigą: atsirado moterų gyvybei grėsmingos sąlygos, nėštumas dažnai baigėsi vaisiaus mirtimi, priešlaikiniu gimdymu ir preeklampsija. Dėl to ilgą laiką gydytojai nerekomendavo SLE moterims turėti vaikų. 1960-aisiais moterys prarado vaisių 40% atvejų. Iki 2000 m. Tokių atvejų buvo daugiau nei dvigubai. Šiandien mokslininkai mano, kad šis skaičius yra 10–25% [12].

Dabar gydytojai pataria pastoti tik ligos atleidimo metu, nes motinos išgyvenimas, nėštumo ir gimdymo sėkmė priklauso nuo ligos aktyvumo prieš kelis mėnesius prieš pat pradžią ir pačiu kiaušinio apvaisinimo momentu. Dėl šios priežasties gydytojai mano, kad būtina konsultuoti pacientą prieš nėštumą ir nėštumo metu kaip būtiną žingsnį [12], [14].

Retais atvejais moteris sužino, kad ji turi SLE, jau nėščia. Tada, jei liga nėra labai aktyvi, nėštumas gali būti palankus palaikomojoje terapijoje su steroidais arba aminochinolino preparatais. Jei nėštumas kartu su SLE pradeda kelti grėsmę sveikatai ir net gyvybei, gydytojai rekomenduoja abortą ar avarinį cezario pjūvį.

Maždaug vienas iš 20 000 vaikų sukelia naujagimių raudoną, pasyviai įgytą autoimuninę ligą, kuri buvo žinoma jau daugiau kaip 60 metų (dažniausiai pasireiškia JAV). Jis yra tarpininkaujamas antinuklidiniais motinos autoantikūnais Ro / SSA, La / SSB antigenams arba U1-ribonukleoproteinui [15]. SLE nėra būtina motinai: SLE gimdymo metu yra tik 4 iš 10 moterų, kurios pagimdė naujagimių lupus. Visais kitais atvejais pirmiau minėti antikūnai yra tik motinų kūnuose.

Tikslus kūdikio audinių pažeidimo mechanizmas dar nežinomas, ir greičiausiai tai yra sudėtingesnis už motinos antikūnų įsiskverbimą per placentos barjerą. Naujagimio sveikatos prognozė paprastai yra teigiama, o daugelis simptomų praeina greitai. Tačiau kartais ligos poveikis gali būti labai sunkus.

Kai kuriems vaikams odos pažeidimai pastebimi gimimo metu, kiti - per kelias savaites. Liga gali paveikti daugelį kūno sistemų: širdies ir kraujagyslių, kepenų ląstelių, centrinės nervų sistemos, taip pat plaučius. Blogiausiu atveju vaikas gali išsivystyti gyvybei pavojingą įgimtą širdies bloką [12].

Ekonominiai ir socialiniai ligos aspektai

Asmuo, turintis SLE, kenčia ne tik nuo biologinių ir medicininių ligos apraiškų. Didelė ligos našta tenka socialiniam komponentui, ir ji gali sukurti užburto didėjančių simptomų ratą.

Taigi, nepaisant lyties ir etninės priklausomybės, skurdo, žemo išsilavinimo lygio, sveikatos draudimo stokos, nepakankama socialinė parama ir gydymas prisideda prie paciento būklės pablogėjimo. Tai savo ruožtu lemia negalios, negalios ir tolesnio socialinio statuso mažėjimą. Visa tai labai pablogina ligos prognozę.

Taip pat verta paminėti, kad SLE gydymas yra labai brangus, o išlaidos tiesiogiai priklauso nuo ligos sunkumo. Tiesioginės išlaidos apima, pavyzdžiui, stacionarinio gydymo išlaidas (laikas, praleistas ligoninėse ir reabilitacijos centruose ir susijusiose procedūrose), ambulatorinį gydymą (gydymą nustatytais privalomais ir papildomais vaistais, gydytojų apsilankymus, laboratorinius tyrimus ir kitus tyrimus, greitosios pagalbos skambučius). ), chirurgija, transportavimas į medicinos įstaigas ir papildomos medicinos paslaugos. Remiantis 2015 m. Skaičiavimais, JAV pacientas išleidžia vidutiniškai 33 tūkst. Jei jis išsivystė lupus nefritas, jo kiekis auga daugiau nei du kartus - iki $ 71 tūkst.

Netiesioginės išlaidos gali būti net didesnės nei tiesioginės, nes jos apima neįgalumą ir negalią dėl ligos. Mokslininkai apskaičiuoja tokių nuostolių sumą 20 tūkst. JAV dolerių [5].

Rusijos situacija: „norint, kad rusų reumatologija egzistuotų, plėtoti, mums reikia valstybės paramos“

Rusijoje dešimtys tūkstančių žmonių kenčia nuo SLE - apie 0,1% suaugusiųjų. Tradiciškai reumatologai dalyvauja gydant šią ligą. Vienas iš didžiausių institucijų, kur pacientai gali kreiptis pagalbos, yra Reumatologijos tyrimų institutas V.A. Nasonovo RAMS, įkurta 1958 m. Kaip šiandienos mokslinio tyrimo instituto direktorius, Rusijos medicinos mokslų akademijos akademikas, gerbiamas Rusijos Federacijos mokslininkas Jevgenijus Lvovichas Nasonovas, iš pradžių jo motina Valentina Alexandrovna Nasonova, dirbo reumatologijos katedroje, beveik kiekvieną dieną grįžo namo. į rankas. Laimei, ši tragiška tendencija buvo įveikta.

Tačiau net ir dabar labai sunku gauti SLE Rusijoje: naujausių biologinių preparatų prieinamumas gyventojams palieka daug pageidavimų. Tokios terapijos kaina yra apie 500–700 tūkst. Rublių per metus, o vaistas yra ilgas, ne trumpesnis kaip vieneri metai. Tuo pačiu metu toks gydymas neįtrauktas į svarbiausių vaistų sąrašą (VED). SLE sergančių pacientų priežiūros standartas Rusijoje skelbiamas Rusijos Federacijos Sveikatos apsaugos ministerijos interneto svetainėje.

Dabar biologinė terapija naudojama reumatologijos mokslinio tyrimo institute. Pirma, pacientas juos gauna 2-3 savaites, kol jis yra ligoninėje, - OMS padengia šias išlaidas. Po biudžeto įvykdymo patvirtinimo jis turi pateikti prašymą dėl papildomo vaistų tiekimo Sveikatos apsaugos ministerijos regioniniam departamentui, o galutinį sprendimą priima vietinis pareigūnas. Dažnai jo atsakymas yra neigiamas: kai kuriuose regionuose SLE sergantys pacientai nėra suinteresuoti vietiniu sveikatos departamentu.

Jevgenijus Nasonovas teigia, kad jis pakartotinai iškėlė klausimą dėl biologinių narkotikų įtraukimo į VED ir parašė prašymus Sveikatos apsaugos ministerijai, tačiau nesėkmingai: „šiems pacientams nėra pakankamai pinigų“. „Kad egzistuotų rusų reumatologija, vystytųsi, mums reikia valstybės paramos,“ apibendrina didžiausias Rusijos specialistas.

Rusijos reumatologijos asociacijos „Nadezhda“ prezidentas Nadezhda Bulgakova laikosi tos pačios nuomonės: „Labai liūdna, kad sunki liga yra išmesta iš jaunų moterų gyvenimo. Žmonės netenka darbo, praranda savo socialinį statusą. Būdamas neįgalus, labai sunku, žmogus vis dar praranda sveikatą. Gaila, kad valstybė negali suteikti šiuolaikinių pasirengimų sunkiai sergantiems pacientams ir pakabina sunkią žmonių su negalia naštą. “

Patogenezė: sutrikimai imuninėje sistemoje

Ilgą laiką sisteminės raudonosios vilkligės patogenezė išliko paslaptyje, tačiau per pastarąjį dešimtmetį buvo išaiškinti keli pagrindiniai mechanizmai. Kaip turėjo būti manoma, čia dalyvavo imuninės ląstelės ir imuninės atsako molekulės (3 pav.) [6]. Siekiant geriau suprasti, kas parašyta toliau, rekomenduojame remtis pirmuoju šio ciklo straipsniu, kuriame aprašomi pagrindiniai (auto) imuniteto mechanizmai: „Imunitetas: kova su kitais ir. jų pačių “[16].

Ne mažiau kaip 95% pacientų turi autoantikūnų, kurie atpažįsta savo kūno ląstelių fragmentus kaip svetimus (!) Ir todėl kelia pavojų. Nenuostabu, kad centrinė SLE patogenezės figūra yra B-ląstelės, gaminančios autoantikūnus. Šios ląstelės yra svarbiausia prisitaikymo imuniteto dalis, turinti gebėjimą pateikti antigenus T-ląstelėms ir išskirti signalizuojančias molekules - citokinus. Daroma prielaida, kad ligos atsiradimą sukelia B ląstelių hiperaktyvumas ir jų tolerancijos į organizmo ląsteles praradimas. Todėl jie generuoja įvairius autoantikūnus, nukreiptus į kraujo plazmoje esančius branduolinius, citoplazminius ir membraninius antigenus. Dėl autoantikūnų ir branduolinės medžiagos surišimo susidaro imuniniai kompleksai, kurie nusėda audiniuose ir nėra efektyviai pašalinami. Daugelis klinikinių lupų pasireiškimų yra šio proceso ir vėlesnio organų pažeidimo rezultatas. Uždegiminę reakciją apsunkina tai, kad B ląstelės išskiria priešuždegimines citokinas ir T-limfocitus, o ne su užsienio antigenais, bet su savo organizmo antigenais [1].

Ligos patogenezė taip pat siejama su dviem kitais vienu metu vykstančiais įvykiais: padidėjęs limfocitų apoptozės lygis (užprogramuota ląstelių mirtis) ir blogėja autofagijos metu susidarančių šiukšlių apdorojimas. Toks kūno „kraikas“ sukelia imuninio atsako užsidegimą savo ląstelių atžvilgiu.

Autofagija - intraceliulinių komponentų panaudojimo procesas ir papildymas maistinių medžiagų pasiūla ląstelėje - dabar yra kiekvieno lūpos. 2016 m. Yoshinori Osumi (Yoshinori Ohsumi) laimėjo Nobelio premiją už sudėtingą autofagijos genetinį reguliavimą [17]. „Samojedų“ vaidmuo yra palaikyti ląstelių homeostazę, apdoroti pažeistas ir senas molekules ir organeles, taip pat išlaikyti ląstelių išgyvenimą stresinėmis sąlygomis. Daugiau informacijos apie tai galima rasti straipsnyje „biomolekulė“ [18].

Naujausi tyrimai rodo, kad autofagija yra svarbi normaliam įvairių imuninių atsakų srautui: pavyzdžiui, imuninės sistemos ląstelių brandinimui ir funkcionavimui, patogeno atpažinimui, antigeno apdorojimui ir pateikimui. Dabar yra vis daugiau įrodymų, kad autofaginiai procesai yra susiję su SLE atsiradimu, eiga ir sunkumu.

Buvo įrodyta, kad SLE sergančių pacientų in vitro makrofagai sugeria mažiau ląstelių likučių, palyginti su sveikų žmonių makrofagais iš kontrolinės grupės [19]. Taigi, nesėkmingai panaudojus apoptotines atliekas „pritraukia“ imuninės sistemos dėmesį, ir atsiranda patologinis imuninių ląstelių aktyvavimas (3 pav.). Paaiškėjo, kad kai kurie vaistų tipai, kurie jau naudojami gydant SLE arba yra ikiklinikinių tyrimų stadijoje, veikia tiksliai autofagijai [20].

Be aukščiau išvardintų savybių, SLE sergantiems pacientams būdinga padidėjusi I tipo interferono genų ekspresija, kurių genas yra labai gerai žinoma citokinų grupė, kurioje organizme yra antivirusinių ir imunomoduliuojančių vaidmenų. Galbūt I tipo interferono kiekio padidėjimas veikia imuninių ląstelių aktyvumą, o tai lemia imuninės sistemos gedimą.

3 pav. Šiuolaikinės idėjos apie SLE patogenezę. Viena iš pagrindinių SLE klinikinių simptomų priežasčių yra imuninių kompleksų, susidarančių antikūnų, jungiančių ląstelių branduolinės medžiagos fragmentus (DNR, RNR, histonai), audiniuose nusodinimas. Šis procesas sukelia stiprų uždegiminį atsaką. Be to, padidinus apoptozę, nėra jokios ligos, o autofagijos efektyvumas sumažėja, nepanaudoti ląstelių fragmentai tampa imuninės sistemos ląstelių taikiniais. Imuniniai kompleksai per FcyRIIa receptorius patenka į plazmacitinių dendritinių ląstelių (pDC) vidų, kur kompleksų nukleorūgštys aktyvuoja panašius receptorius (TLR-7/9) [21], [22]. Tokiu būdu aktyvuoti pDCs vyksta į galingą I tipo interferonų (įskaitant IFN-α) gamybą. Šie citokinai savo ruožtu stimuliuoja monocitų (Mø) brendimą į antigeną pateikiančias dendritines ląsteles (DC) ir B ląstelių autoreaktyvių antikūnų gamybą, užkertant kelią aktyvuotų T ląstelių apoptozei. I tipo IFN tipo monocitai, neutrofilai ir dendritinės ląstelės sustiprina BAFF citokinų (B-ląstelių stimuliatoriaus, skatinančio jų brendimą, išgyvenimą ir antikūnų gamybą) ir APRIL (ląstelių proliferacijos induktorius) sintezę. Visa tai lemia imuninių kompleksų skaičiaus padidėjimą ir dar galingesnį pDC aktyvavimą - ratas užsidaro. Anatominis deguonies metabolizmas taip pat yra susijęs su SLE patogeneze, kuris padidina uždegimą, ląstelių mirtį ir autoantigenų antplūdį. Tai daugiausia dėl mitochondrijos kaltės: jų darbo sutrikimas padidina reaktyviųjų deguonies rūšių (ROS) ir azoto (RNI) susidarymą, neutrofilų apsauginių funkcijų pablogėjimą ir netozę (NETosis).

Galiausiai, oksidacinis stresas taip pat gali prisidėti prie ligos vystymosi, kartu su nenormaliu deguonies metabolizmu ląstelėje ir sutrikusi mitochondrija. Dėl padidėjusios uždegiminių citokinų sekrecijos, audinių pažeidimo ir kitų procesų, kurie apibūdina SLE eigą, susidaro pernelyg daug reaktyviųjų deguonies rūšių (ROS) [23], dar labiau pažeisdamos aplinkinius audinius, prisideda prie nuolatinio auto-antigenų antplūdžio ir specifinių neutrofilų savižudybių - ne ligų. ). Šis procesas baigiasi neutrofilų ekstraląstelinių gaudyklių (NET), skirtų užkrėsti patogenus, formavimu. Deja, SLE atveju jie žaidžia prieš šeimininką: šios retikulinės struktūros daugiausia sudaro pagrindiniai lupus autoantigenai [24]. Sąveika su naujausiais antikūnais apsunkina šių gaudyklių kūno valymą ir padidina autoantikūnų gamybą. Taip sukuriamas užburtas ratas: didėjantis audinių pažeidimas ligos progresavimo metu padidina ROS kiekį, kuris dar labiau naikina audinius [25], stiprina imuninių kompleksų susidarymą, stimuliuoja interferono sintezę. SLE patogenetiniai mechanizmai pateikti išsamiau 3 ir 4 paveiksluose.

4 pav. Programuotos neutrofilų mirties - notoz - vaidmuo SLE patogenezėje. Imuninės ląstelės paprastai netrukdo daugeliui paties organizmo antigenų, nes potencialūs autoantigenai yra ląstelių viduje ir nėra pateikiami limfocitams. Po autofaginės mirties greitai panaudotos negyvų ląstelių liekanos. Tačiau kai kuriais atvejais, pavyzdžiui, su reaktyvių deguonies ir azoto formų pertekliumi (ROS ir RNI), imuninė sistema trukdo nosies-nosies autoantigenams, kurie skatina SLE vystymąsi. Pvz., Esant ROS poveikiui, polimorfonukliniai neutrofilai (PMN) yra netoksiški, o iš ląstelių liekanų susidaro „tinklas“ (ang. Net), turintis nukleino rūgščių ir baltymų. Šis tinklas taip pat tampa autoantigenų šaltiniu. Dėl to aktyvuojamos plazmos cytidinės dendritinės ląstelės (pDC), atpalaiduojančios IFN-α ir provokuoja autoimuninę ataką. Kitos konvencijos: REDOX (redukcija - oksidacijos reakcija) - redoksinių reakcijų pusiausvyros sutrikimas; ER - endoplazminis tinklas; DC - dendritinės ląstelės; B-B ląstelės; T-T ląstelės; Nox2 - NADPH oksidazė 2; mtDNA - mitochondrijų DNR; juodos rodyklės aukštyn ir žemyn - padidėjimas ir slopinimas. Jei norite matyti visą piešinį, spustelėkite jį.

Kas yra kaltas?

Nors sisteminės raudonosios vilkligės patogenezė yra daugiau ar mažiau aiški, mokslininkams sunku nustatyti pagrindinę priežastį ir todėl apsvarstyti įvairių veiksnių, didinančių šios ligos atsiradimo riziką, derinį.

Mūsų amžiuje mokslininkai akis pirmiausia nukreipia į paveldimą polinkį į ligą. SLE to neišvengė, o tai nenuostabu, nes dažnis labai skiriasi pagal lytį ir etninę priklausomybę. Moterys kenčia nuo šios ligos apie 6–10 kartų dažniau nei vyrai. Didžiausias jų dažnis yra 15–40 metų, ty vaisingo amžiaus [8]. Etniškumas siejamas su paplitimu, ligos eiga ir mirtingumu. Pavyzdžiui, baltiems pacientams būdingas drugelio bėrimas. Afrikos amerikiečiai ir africribes turi daug rimtesnę ligą nei kaukaziečiai, dažniau pasitaiko ligų recidyvai ir inkstų uždegiminiai sutrikimai. Diskoidinis lupus taip pat yra dažnesnis tamsiai nugaišusiems žmonėms [5].

Šie faktai rodo, kad genetinis polinkis gali vaidinti svarbų vaidmenį SLE etiologijoje.

Norėdami tai išsiaiškinti, mokslininkai naudojo genomo pločio asociacijos paieškos metodą, arba GWAS [26], [27], [28], kuris leidžia tūkstančiams genetinių variantų susieti su fenotipais - šiuo atveju ligos apraiškomis. Šios technologijos dėka buvo nustatyta daugiau kaip 60 lokusų polinkio į sisteminę raudonąją vilkligę. Jie gali būti suskirstyti į kelias grupes. Viena iš šių lokusų grupių yra susijusi su įgimtu imuniniu atsaku. Tai yra, pavyzdžiui, NF-kB signalizacijos keliai, DNR degradacija, apoptozė, fagocitozė, ląstelių šiukšlių panaudojimas. Ji apima parinktis, atsakingas už neutrofilų ir monocitų funkciją ir signalizaciją. Kita grupė apima genetinius variantus, kurie dalyvauja imuninės sistemos adaptyviosios grandies darbe, tai yra susiję su B ir T ląstelių funkcijų ir signalizacijos tinklais. Be to, yra lokų, kurie nepatenka į šias dvi grupes. Įdomu tai, kad daugelis rizikos lokų yra dažni SLE ir kitoms autoimuninėms ligoms (5 pav.).

Genetiniai duomenys gali būti naudojami nustatant SLE, jo diagnozavimo ar gydymo riziką. Tai būtų labai naudinga praktikoje, nes dėl ligos pobūdžio ne visada galima ją nustatyti pagal pirmuosius paciento skundus ir klinikinius požymius. Gydymo atranka trunka šiek tiek laiko, nes pacientai skiriasi nuo terapijos, priklausomai nuo jų genomo savybių. Iki šiol klinikinėje praktikoje genetiniai tyrimai nenaudojami. Idealiu modeliu, skirtu įvertinti jautrumą ligai, reikėtų atsižvelgti ne tik į tam tikrus genų variantus, bet ir į genetines sąveikas, citokinų, serologinių žymenų ir daugelį kitų duomenų. Be to, jis turėtų kuo labiau atsižvelgti į epigenetinius ypatumus - galiausiai, remiantis tyrimais, jie labai prisideda prie SLE plėtros [29].

Skirtingai nuo genomo, epigenomas yra gana lengvai modifikuojamas pagal išorinius veiksnius. Kai kurie mano, kad be jų įmanoma, kad SLE nesukurtų. Akivaizdžiausias iš jų yra ultravioletinė spinduliuotė, nes po saulės spindulių pacientams dažnai pasireiškia paraudimas ir bėrimas ant odos.

Ligos raida, matyt, gali sukelti virusinę infekciją. Gali būti, kad šiuo atveju autoimuninės reakcijos atsiranda dėl virusų molekulinės imitacijos - virusinių antigenų panašumo su kūno molekulėmis. Jei ši hipotezė yra teisinga, tuomet „Epstein-Barr“ virusas [30] patenka į mokslinius tyrimus. Tačiau daugeliu atvejų mokslininkams sunku įvardinti konkrečių kaltininkų „vardus“. Daroma prielaida, kad autoimunines reakcijas sukelia ne specifiniai virusai, o bendri kovos su šio tipo patogenais mechanizmai. Pavyzdžiui, I tipo interferonų aktyvinimo būdas yra dažnas atsakas į virusų invaziją ir SLE patogenezę [6].

Taip pat buvo tiriami tokie veiksniai kaip rūkymas ir alkoholio vartojimas, tačiau jų poveikis yra dviprasmiškas. Tikėtina, kad rūkymas gali padidinti ligos atsiradimo riziką, ją pabloginti ir pakenkti organams. Alkoholis, pagal kai kuriuos šaltinius, sumažina SLE vystymosi riziką, tačiau įrodymai yra gana prieštaringi, todėl geriau nenaudoti šio apsaugos nuo ligos metodo [5].

Ne visada aiškus atsakymas apie profesinių rizikos veiksnių įtaką. Jei kontaktas su silicio dioksidu, remiantis keliais darbais, skatina SLE vystymąsi, tada nėra tikslaus atsakymo apie metalų, pramoninių chemikalų, tirpiklių, pesticidų ir plaukų dažų poveikį. Galiausiai, kaip jau minėta, lupus gali sukelti narkotikų vartojimas: dažniausiai sukėlėjai yra chlorpromazinas, hidralazinas, izoniazidas ir prokainamidas.

Gydymas: praeitis, dabartis ir ateitis

Kaip jau minėta, „vis sudėtingiausia liga pasaulyje“ vis dar nėra išgydoma. Vaisto kūrimą trukdo daugialypė ligos patogenezė, apimanti įvairias imuninės sistemos dalis. Tačiau kompetentingas individualus palaikomojo gydymo pasirinkimas gali pasiekti gilų remisija [31], o pacientas galės gyventi su raudonąja vilklige, kaip ir lėtine liga.

Gydytojas, tiksliau, gydytojas gali koreguoti gydymą įvairiems paciento būklės pokyčiams. Faktas yra tai, kad koordinuotas daugiadisciplininės medicinos specialistų grupės [32] darbas yra labai svarbus gydant lupus: Vakarų šeimos gydytojas, reumatologas, klinikinis imunologas, psichologas ir dažnai nefrologas, hematologas, dermatologas, neurologas. Rusijoje SLE sergantiems pacientams pirmiausia tenka reumatologas, ir, priklausomai nuo žalos sistemoms ir organams, jam gali prireikti papildomų patarimų iš kardiologo, nefrologo, dermatologo, neurologo ir psichiatro.

Ligos patogenezė yra labai sudėtinga ir supainiota, todėl šiuo metu vystosi daug tikslinių vaistų, o kiti parodė savo neatitikimą testavimo etape. Todėl klinikinėje praktikoje, o dažniausiai naudojami nespecifiniai vaistai.

Įprastas gydymas apima kelis narkotikų tipus. Pirmasis žingsnis - imunosupresantai - siekiant užkirsti kelią pernelyg didelei imuninės sistemos veiklai. Dažniausiai jie yra citotoksiniai vaistai: metotreksatas, azatioprinas, mikofenolato mofetilas ir ciklofosfamidas. Tiesą sakant, tai yra tie patys vaistai, naudojami vėžio chemoterapijai ir pirmiausia veikia aktyviai dalijant ląsteles (imuninės sistemos atveju, aktyvintų limfocitų klonai). Akivaizdu, kad šis gydymas turi daug pavojingų šalutinių poveikių.

Ūminėje ligos fazėje pacientai reguliariai vartoja kortikosteroidus, nespecifinius priešuždegiminius vaistus, kurie padeda nuraminti smurtinius autoimuninių reakcijų griovelius. Jie buvo naudojami gydant SLE nuo 1950-ųjų. Tuomet šios autoimuninės ligos gydymas buvo perduotas kokybiškai naujam lygiui ir vis dar išlieka gydymo pagrindu, nes nėra alternatyvos, nors daugelis šalutinių poveikių taip pat yra susiję su jų vartojimu. Dažniausiai gydytojai paskiria prednizoną ir metilprednizoloną.

Nuo 1976 m. Pasunkėjus SLE, taip pat buvo naudojamas pulsinis gydymas: pacientas gauna dideles metilprednizolono ir ciklofosfamido dozes [33]. Žinoma, po 40 metų vartojimo tokios terapijos schema labai pasikeitė, tačiau ji vis dar laikoma aukso standartu gydant lupus. Kartu tai suteikia daug rimtų šalutinių poveikių, todėl kai kurioms pacientų grupėms, pvz., Žmonėms, kurių arterinė hipertenzija yra prastai kontroliuojama ir kuri serga sisteminėmis infekcijomis, nerekomenduojama. Visų pirma pacientas gali išsivystyti medžiagų apykaitos sutrikimais ir keisti elgesį.

Pasiekus atleidimą, paprastai skiriami vaistų nuo maliarijos vaistai, kurie jau seniai sėkmingai naudojami gydant kaulų ir raumenų sistemos bei odos pažeidimus. Pavyzdžiui, hidrokschlorokvino, vienos iš labiausiai žinomų šios grupės medžiagų, poveikis paaiškinamas tuo, kad jis slopina IFN-α gamybą. Jo naudojimas užtikrina ilgalaikį ligos aktyvumo sumažėjimą, sumažina organų ir audinių pažeidimus ir pagerina nėštumo rezultatus. Be to, vaistas sumažina trombozės riziką - ir tai labai svarbu, jei manote, kad komplikacijos, atsirandančios širdies ir kraujagyslių sistemoje. Taigi visiems pacientams, sergantiems SLE, rekomenduojama naudoti antimalarinius vaistus [6]. Tačiau medaus statinėje yra dervos lašas. Retais atvejais, reaguojant į šį gydymą, atsiranda retinopatija, o pacientams, kuriems yra sunkus inkstų ar kepenų nepakankamumas, yra toksinio poveikio, susijusio su hidroksichlorokinu, pavojus [34].

Lupus gydant naudojami naujesni, tiksliniai vaistai (5 pav.). Pažangiausi B tipo ląstelių pokyčiai: antikūnai, rituksimabas ir belimumabas.

Rituksimabas yra chimerinis monokloninis antikūnas, naudojamas B-ląstelių limfomoms gydyti. Ji selektyviai sunaikina brandžias B-ląsteles, sąveikaujant su membraniniu baltymu CD20. Kai kurie tyrimai parodė jo veiksmingumą gydant lupus, ypač pacientams, sergantiems sunkia liga, kai yra inkstų, hematologinių ir odos simptomų. Tačiau dviejuose pagrindiniuose atsitiktinių imčių kontroliuojamuose tyrimuose šis vaistas nesukėlė gerų rezultatų, todėl šis gydymas oficialiai nerekomenduojamas gydant SLE.

Antrasis vaistas buvo daug sėkmingesnis. Tyrimo metu nustatyta, kad BAFF / BLyS citokinų stimuliuojančių B-ląstelių koncentracija serume yra daug didesnė nei sveikų žmonių. Signalinė kaskada, apimanti BAFF, yra raktas į autoreaktyvių B ląstelių vystymąsi. BAFF kontroliuoja B-ląstelių brandinimą, imunoglobulino proliferaciją ir gamybą, o humanizuotas monokloninis antikūnas belimumabas jungiasi su BAFF ir taip neutralizuoja jo poveikį. Saugumas ir geras vaisto toleravimas pasireiškė septynerius metus trukusiame tyrime, o dažniausiai pasitaikantys šalutiniai poveikiai buvo ne gyvybei pavojingos lengvos ar vidutinio sunkumo infekcijos. Taigi, nuo 1956 m. Belimumabas tapo pirmuoju SLE gydymu - daugiau nei 60 metų [1], [34], [35]!

5 paveikslas. Biologiniai vaistai gydant SLE. Žmogaus organizme apoptotinės ir (arba) nekrotinės ląstelių liekanos kaupiasi - pavyzdžiui, dėl virusų užsikrėtimo ir ultravioletinės spinduliuotės poveikio. Šią „šiukšles“ gali užfiksuoti dendritinės ląstelės (DC), kurių pagrindinė funkcija yra antigenų pateikimas T ir B ląstelėms. Pastarasis įgyja gebėjimą reaguoti į DC pateiktus autoantigenus. Taip prasideda autoimuninė reakcija, pradedama autoantikūnų sintezė. Dabar tiriami daug biologinių vaistų - vaistų, turinčių įtakos organizmo imuninių komponentų reguliavimui. Anifrolumabas (antikūnas prieš IFN-α receptorių), sifalimumabas ir rontalizumabas (antikūnai prieš IFN-α), infliksimabas ir etanerceptas (antikūnai prieš naviko nekrozės faktorių, TNF-α), sirukumabas (anti-IL-6) ir tocilizumabas (anti-IL-6 receptorius). Abataceptas (žr. Tekstą), belataceptas, AMG-557 ir IDEC-131 blokuoja T-ląstelių kostimuliacines molekules. Fostamatinibas ir R333 yra blužnies tirozino kinazės (SYK) inhibitoriai. Skirtingi B-ląstelių transmembraniniai baltymai yra skirti rituksimabui ir ofatumumabui (antikūnai prieš CD20), epratuzumabui (anti-CD22) ir blinatumomabui (anti-CD19), kurie taip pat blokuoja plazmos ląstelių receptorius (PC). Belimumab (žr. Tekstą) blokuoja tirpią BAFF, tabalyumabo ir bliesibimodo tirpių ir membranos molekulių BAFF ir ataziceptą - BAFF ir APRIL. Kai kurie vaistai veikia kaip tolerogenai, ty medžiagos, kurios atkuria imuninės sistemos ląstelių toleranciją: laquinimod, paquinimod, fingolimod, KRP-203 ir lupusor (rigerimod) T-ląstelėms, abetimus ir edratid B-ląstelėms. Kitos konvencijos: BCR-B-ląstelių receptorius; TCR-T-ląstelių receptorius; MHC yra pagrindinis histocompatibilumo kompleksas. Jei norite matyti visą piešinį, spustelėkite jį.

Kitas galimas prieš eritemos gydymo tikslas yra I tipo interferonai, kurie jau buvo aptarti pirmiau. Keli antikūnai prieš IFN-α jau parodė perspektyvius rezultatus pacientams, sergantiems SLE. Dabar planuojamas kitas trečiasis jų testų etapas.

Taip pat reikėtų paminėti abataceptą tarp vaistų, kurių veiksmingumas SLE yra tiriamas. Jis blokuoja kostimuliacines sąveikas tarp T ir B ląstelių, taip atkurdamas imunologinę toleranciją.

Galiausiai, kuriami ir tiriami įvairūs antitokinų vaistai, pavyzdžiui, etanercepto ir infliksimabo specifiniai antikūnai prieš naviko nekrozės faktorių, TNF-α [34].

Išvada

Sisteminė raudonoji vilkligė išlieka sunkus tyrimas pacientui, sunki užduotis gydytojui ir nepakankamai ištirtai sričiai mokslininkui. Tačiau medicinos problema nėra ribota. Ši liga yra didžiulis laukas socialinėms naujovėms, nes pacientui reikia ne tik medicininės priežiūros, bet ir įvairių rūšių paramos, įskaitant psichologinę. Taigi, tobulinant informacijos teikimo būdus, specializuotas judriojo ryšio programas, platformas, kuriose pateikiama gerai pateikta informacija, gerokai pagerėja asmenų, turinčių SLE, gyvenimo kokybė [36].

Pacientų organizacijos šioje srityje labai padeda - visuomeninės žmonių, kenčiančių nuo ligos, asociacijos ir jų artimieji. Pavyzdžiui, Amerikos „Lupus“ fondas yra labai garsus. Organizacijos veikla siekiama pagerinti asmenų, diagnozuotų SLE, gyvenimo kokybę per specialias programas, mokslinius tyrimus, švietimą, paramą ir pagalbą. Jos pagrindinės užduotys - mažinti laiko diagnozę, suteikti pacientams saugų ir veiksmingą gydymą ir išplėsti prieigą prie gydymo ir priežiūros. Be to, organizacija pabrėžia, kad svarbu mokyti medicinos personalą, pranešti apie problemas valstybės pareigūnams ir didinti socialinį sąmoningumą dėl sisteminės raudonosios vilkligės.

Išsamesnė informacija apie panašių organizacijų struktūrą, darbą ir vaidmenį bus aptarta šio ciklo galutiniame straipsnyje.