Vaikų širdies atvirasis arterinis kanalas (OAD)

Širdies struktūra ir darbas vaisiuje skiriasi nuo šio organo veikimo vaikams po gimimo ir suaugusiems. Pirmiausia tai, kad kūdikio širdyje, esančioje motinos įsčiose, yra papildomų skylių ir ortakių. Vienas iš jų yra arterinis ortakis, kuris po gimimo paprastai turėtų būti uždarytas, tačiau kai kuriems kūdikiams tai nėra.

Kas yra atviras arterinis kanalas vaikams

Arterinis ar Botallovym kanalas yra laivas, esantis vaisiaus širdyje. Tokio indo skersmuo gali būti nuo 2 iki 10 mm, o ilgis - nuo 4 iki 12 mm. Jo funkcija yra plaučių arterijos prijungimas prie aortos. Tai reikalinga kraujo pernešimui apeiti plaučius, nes jie neveikia vaisiaus vystymosi metu.

Kanalas yra uždarytas, kai vaikas gimsta, transformuojantis į laidą, nepraeinamą kraujui, susidedantį iš jungiamojo audinio. Kai kuriais atvejais kanalo uždarymas neįvyksta ir ši patologija vadinama atviru arteriniu ortakiu arba sutrumpintu PAP. Ji diagnozuojama viename iš 2000 kūdikių, ir tai atsitinka beveik pusėje ankstyvų kūdikių. Statistikos duomenimis, tokios klaidos mergaitėms atsiranda du kartus dažniau.

Pavyzdys, kas atrodo kaip ultragarso PDA, galite pamatyti kitame vaizdo įraše.

Kada turėčiau uždaryti?

Daugumoje kūdikių kanalo uždarymas tarp plaučių arterijos ir aortos vyksta per pirmąsias 2 gyvenimo dienas. Jei kūdikis yra per anksti, ortakio uždarymo greitis laikomas iki aštuonių savaičių. OAP diagnozuojamas vaikams, kuriems Botallov kanalas buvo atidarytas po 3 mėnesių amžiaus.

Kodėl ne visi naujagimiai arti?

Tokia patologija, kaip PDA, dažnai diagnozuojama priešlaikiniu laikotarpiu, tačiau tikslios priežastys, dėl kurių ortakis lieka neatskleistas, dar nėra nustatytos. Įprasti veiksniai yra šie:

• Paveldimumas.
• Maža naujagimio masė (mažiau nei 2500 g).
• Kitų širdies defektų buvimas.
• Hipoksija prieš gimdymą ir gimdymo metu.
• Dauno sindromas ir kiti chromosomų sutrikimai.
• Diabeto motinos buvimas.
• Raudonukė moteris nėštumo metu.
• Spinduliuotės poveikis nėščiai.
• Būsimojo alkoholio ar narkotinių medžiagų naudojimas.
• Gauti vaistus, turinčius įtakos vaisiui.

OAP hemodinamika

Jei kanalas neužauga, tada dėl didesnio aortos slėgio kraujas iš šio didelio laivo patenka į plaučių arteriją per PDA, jungiantis kraujo tūrį iš dešiniojo skilvelio. Dėl to daugiau kraujo patenka į plaučių kraujagysles, o tai sukelia plaučių kraujotakos, taip pat ir dešiniosios širdies apkrovą.

Plėtojant PDA klinikinius požymius, yra trys etapai:

1. Pirminis pritaikymas. Šis etapas stebimas pirmųjų gyvenimo metų vaikams ir jam būdinga ryški klinika, priklausomai nuo atviro ortakio dydžio.
2. Santykinė kompensacija. Šiame etape sumažėja plaučių kraujagyslių slėgis, o dešiniojo skilvelio ertmėje - padidėja. Rezultatas bus funkcinis perkrautas dešinėje širdies pusėje. Šis etapas stebimas 3-20 metų amžiaus.
3. Plaučių kraujagyslių sklerozavimas. Šiame etape išsivysto plaučių hipertenzija.

Ženklai

Pirmaisiais gyvenimo metais kūdikiams OAP pasireiškia:

• Palpitacijos.
• Dusulys.
• Mažas svorio padidėjimas.
• Švelni oda.
• Prakaitavimas.
• Padidėjęs nuovargis.

Kanalo skersmuo turi įtakos defekto sunkumui. Jei tai maža, liga gali tęstis be jokių simptomų. Kai laivo dydis yra didesnis nei 9 mm visam laikui kūdikiams ir daugiau nei 1,5 mm priešlaikiniams kūdikiams, simptomai yra ryškesni. Juos jungia:

• Kosulys
• Užsispyrimas.
• Dažnas bronchitas ir pneumonija.
• Plėtra.
• Svorio netekimas

Jei patologija nebuvo atskleista prieš metus, tada vyresniems vaikams tokie PDA požymiai:

• Kvėpavimo problemos su nedideliu krūviu (padidėjęs dažnis, oro trūkumo pojūtis).
• Dažnai kvėpavimo sistemos infekcijos.
• Kojų odos cianozė.
• Nepakanka savo amžiaus svorio.
• Greitas nuovargio atsiradimas judant žaidimus.

Pavojus

Kai Botallov kanalas yra uždarytas, kraujas iš aortos patenka į plaučių indus ir juos perkrauna. Tai kelia grėsmę laipsniškam plaučių hipertenzijos, širdies nusidėvėjimo ir gyvenimo trukmės sumažėjimui.

Be neigiamo poveikio plaučiams, PDA buvimas padidina tokių komplikacijų riziką, kaip:

• Aortos plyšimas yra mirtina būklė.
• Endokarditas yra bakterinė liga su vožtuvų pažeidimu.
• Širdies priepuolis - širdies raumenų mirtis.

Jei atviro kanalo skersmuo yra reikšmingas ir gydymas nėra, vaikas pradeda vystytis širdies nepakankamumui. Tai pasireiškia dusuliu, greitu kvėpavimu, aukštu pulsu, kraujospūdžio sumažėjimu. Ši sąlyga reikalauja nedelsiant gydyti ligoninėje.

Diagnostika

Norėdami nustatyti vaiko UAP naudojimą:

• Auskultacija - gydytojas klauso kūdikio širdies plakimo per krūtinę, nustatydamas triukšmą.
• Ultragarsas - šis metodas aptinka atvirą ortakį, o jei tyrimą papildo dopleris, jis gali nustatyti kraujo tūrį ir kryptį, kuri išleidžiama per PDA.
• Rentgeno spinduliai - toks tyrimas nustatys plaučių pokyčius, taip pat širdies ribas.
• EKG - rezultatai bus atskleisti padidėjęs stresas kairiajame skilvelyje.
• Širdies ir kraujagyslių skambėjimo kameros - toks tyrimas lemia atviro kanalo buvimą kontrasto pagalba, taip pat matuoja spaudimą.
• Kompiuterinė tomografija yra pats tiksliausias metodas, kuris dažnai naudojamas prieš operaciją.

Gydymas

Gydymo taktiką nustato gydytojas, atsižvelgdamas į defekto simptomus, ortakio skersmenį, vaiko amžių, komplikacijų buvimą ir kitas patologijas. OAP terapija gali būti vaistas ir chirurgija.

Konservatyvus gydymas

Jam kreipėsi į nepaaiškintus klinikinius atvirkščiai ir komplikacijų nebuvimą. Paprastai kūdikių, kuriems AOA nustatoma iškart po gimdymo, gydymas yra pirmasis medicininis. Vaikui gali būti skiriami priešuždegiminiai vaistai, tokie kaip ibuprofenas arba indometacinas. Jie yra efektyviausi per pirmuosius mėnesius po gimimo, nes jie blokuoja medžiagas, kurios apsaugo kanalą nuo uždarymo natūraliu būdu.

Diuretikai ir širdies glikozidai taip pat skiriami kūdikiams, siekiant sumažinti širdies apkrovą.

Veikimas

Šis gydymas yra patikimiausias ir yra:

1. Vamzdžio kateterizacija. Šis gydymo metodas dažnai vartojamas per 12 mėnesių. Tai yra saugi ir pakankamai veiksminga manipuliacija, kurios esmė yra kateterio įvedimas į didelę vaiko arteriją, kuri yra tiekiama į OAP, kad kanale būtų įrengtas užsikirtiklis (kraujo srauto blokavimo įtaisas).
2. Dengimo kanalas per atvirą operaciją. Toks gydymas dažnai atliekamas 2-5 metų amžiaus. Vietoj padažu galima uždaryti ortakį arba pritvirtinti indą naudojant specialų klipą.

Visi šie terminai skamba šiek tiek baisu, bet tam, kad nebijotų, jums reikia žinoti, ką darys jūsų vaikas ir kaip tai atsitiks. Kitame vaizdo įraše galite pamatyti, kaip prijungtas ortakis.

Chirurginės intervencijos OAD indikacijos yra tokios situacijos:

• Narkotikų gydymas buvo neveiksmingas.
• Vaikas turi kraujo stagnacijos simptomus plaučiuose, o slėgis plaučių kraujagyslėse padidėjo.
• Vaikas dažnai kenčia nuo pneumonijos ar bronchito, kurį sunku gydyti.
• Vaikas išsivystė širdies nepakankamumu.

Operacija nėra skiriama sunkioms inkstų ar kepenų ligoms, taip pat situacijai, kai kraujas nėra išmestas iš aortos, bet į aortą, o tai yra ženklas plaučių kraujagyslių pažeidimas, kuris nėra koreguojamas chirurginiu būdu.

Prognozė

Jei „Botallov“ ortakis nesibaigia per pirmuosius 3 mėnesius, tada jis savaime vyksta labai retai. Vaikas, gimęs su PDA, yra skiriamas vaistų terapijai, skatinančiai ortakio augimą, kuris yra 1-3 vaistai nuo uždegimo. 70–80% atvejų tokie vaistai padeda pašalinti šią problemą. Dėl jų neveiksmingumo rekomenduojama atlikti chirurginį gydymą.

Operacija padeda visiškai pašalinti defektą, palengvinti kvėpavimą ir atkurti plaučių funkciją. Mirtingumas chirurginės intervencijos metu su OAP yra iki 3% (beveik nebūna mirtinų atvejų visam laikui kūdikiams), o 0,1 proc.

Be gydymo nedaugelis vaikų, gimusių su dideliais PDA, gyvena daugiau kaip 40 metų. Dažniausiai jie pasireiškia nuo antrojo ar trečiojo gyvenimo metų plaučių hipertenzija, kuri yra negrįžtama. Be to, padidėja endokardito ir kitų komplikacijų rizika. Chirurginis gydymas yra palankus rezultatas 98% atvejų.

Prevencija

Siekiant sumažinti OAS riziką vaikui, svarbu:

• Nėštumo laikotarpiu atsisakyti alkoholio ir rūkyti.
• Negalima vartoti gydytojo nenustatytų vaistų nėštumo metu.
• Imtis priemonių apsaugoti nuo infekcinių ligų.
• Jei šeimoje yra širdies defektų, prieš pradėdami konsultuotis su genetiku.

Atviras arterinis kanalas ankstyviems kūdikiams

• PAGRINDINIAI ŽODŽIAI: ankstyvas, ortakis, kraujavimas, enterokolitas, murmumas, atriumas, doplerografija, Pedea

Kalbant apie atvirą arterijų kanalą (OAD) vaikams, reikia pažymėti, kad šiuo klausimu vis dar yra keletas tikslų atsakymų. Yra žinoma, kad maždaug 35% vaikų, gimusių iki 30-os nėštumo savaitės, sukuria kliniškai reikšmingą PDA. Šiuo atveju PDA lydi nemažai nepageidaujamų pasekmių (lėtinė plaučių liga, intraventrikulinė kraujavimas (IVH), nekrotizuojantis enterokolitas (NEC)). Naudojant ibuprofeną arba indometaciną, maždaug 90% PDA yra uždaromi. Be to, yra žinoma, kad dauguma PDA gali savaime uždaryti be jokio gydymo.

Tai lieka atviras klausimas apie klinikų vaidmenį, palyginti su echokardiografija PDA diagnozėje.

Mes taip pat ne visada žinome pasireiškimo periodą ir šuntos patofiziologinio poveikio pobūdį per ortakį ir vis dar nėra aiškios idėjos apie tai, koks požiūris į gydymą yra geriausias - indometacinas, ibuprofenas ar chirurginė intervencija. Be to, ir tai yra ypač svarbi problema, mes nežinome, kada reikia apdoroti PDA, t.y. kai geriau atlikti šį gydymą - kai pasireiškia klinikiniai PDA požymiai, prieš jų išvaizdą ar gydymą, visi rizikos grupės vaikai turi būti gydomi, kad būtų išvengta PDA.

Tuo pačiu metu vis dar vyksta ginčai, netgi būtinybė gydyti PDA. Taigi, prieš kelerius metus (2004 m.) Buvo paskelbtas tyrimas, kuriame autoriai aptarė, ar PDA yra patologinė ar amžiaus norma (ir todėl nereikia gydymo).

Tradicinė PDA sąvoka buvo tokia: priešlaikinių kūdikių arterinis kanalas mažėja ne pakankamai greitai, pirmas kelias vaiko gyvenimo dienas, ortakių veikimas nėra toks svarbus, nes dvipusio šuntavimo ar išleidimo iš dešinės į kairę dėl plaučių hipertenzijos, tik po tam tikro laiko padidėja kairiojo dešiniojo šuntavimo trukmė.

Dabar leiskite parodyti AAD klinikinių ir echokardiografinių požymių svarbą. Mes atlikome aklų lyginamąjį PDA diagnozės tyrimą remiantis klinikiniais požymiais ir EchoCG "Clinic vs ECHO su PDA", dalyvaujant 55 vaikams, sveriantiems mažiau nei 1500 g (J. Paed. Child Health. 1994; 30: 406-11). Du gydytojai, nepriklausomai vienas nuo kito, per pirmąsias septynias gyvenimo dienas ištyrė vaikus - vienas iš jų kontroliavo klinikinius PDA požymius (pulso užpildymas, padidėjęs apicinis impulsas ir triukšmas), o antrasis kasdien įvertintas echokardiografiniai požymiai (ortakio skersmuo didesnis nei 1,5 mm). Doplerio reikšmingas kairiojo-dešiniojo šuntas, kairiojo atriumo ir aortos šaknies santykis yra didesnis nei 1,4). Savaitės stebėjimo pabaigoje buvo atlikta rezultatų analizė.

Kaip paaiškėjo, dauguma vaikų, kuriems hemodinamiškai reikšminga PDA, per pirmąsias gyvenimo dienas neturi triukšmo. Tik maždaug šeštą dieną 100% vaikų, turinčių OAP, triukšmo. 1 paveiksle parodyta sistolinio murmumo, kaip klinikinio PDA požymio, diagnostinės vertės pokyčių dinamika. Taigi, mes galime padaryti svarbią išvadą, kad PDA diagnozė tik remiantis klinikiniais požymiais reiškia, kad diagnozė užtrunka vidutiniškai 2 dienas (nuo 1 iki 4 dienų).

Beveik visas ortakio charakteristikas galima įvertinti naudojant ehokardiografiją, būtent atviro kanalo buvimą, susitraukimo laipsnį, šuntavimo kryptį, ortakio hemodinaminę reikšmę.

Ankstyvas PDA gimdymas po gimdymo: sveikiems priešlaikiniams kūdikiams PDA užsidaro tuo pačiu metu kaip ir visą laiką (Roller, 1993; Evans, 1990). Išankstinių kūdikių problema yra ta, kad jie turi labai skirtingą ortakio uždarymo laiką.

Sveikiems, pilnos trukmės naujagimiams arterinis ortakis paprastai užsidaro 1-2 gyvenimo dienų pabaigoje, tačiau kai kuriais atvejais jis gali veikti keletą dienų. Ankstyviems kūdikiams vėliau gali atsirasti ductus arteriosus funkcinis uždarymas, o jo uždarymo atidėjimo dažnis yra atvirkščiai proporcingas nėštumo amžiui ir kūno svoriui gimimo metu (Wilkinson J.L., 1989).

Buvo atliktas 124 vaikų, gimusių iki 30-osios nėštumo savaitės, 5 valandų amžiaus tyrimas (Kluckow, 2000). Šio tyrimo rezultatai pateikiami 2 paveiksle. Kaip matyti iš pirmiau pateiktos schemos, visais nėštumo laikotarpiais yra didelis kanalų uždarymo laipsnių skirtumas šiame amžiuje.

Iki 5 valandų daugumoje jų yra arba absoliutus kairysis dešinysis šuntas (50%), arba dviejų krypčių šuntas (42%), o absoliutus mažuma vaikų yra dešinysis kairysis šuntas arba uždaras kanalas.

Šiuo metu žinoma patikima grįžtamoji informacija tarp ortakio skersmens ir sisteminio kraujo tekėjimo lygio (Arch Dis Child 2000; 82: 188-194). Dešiniojo skilvelio (RV) ir kraujotakos išsiskyrimas viršutiniame vena cava (ERW) atspindi sisteminį kraujo tekėjimą. PDA išlikimas patikimai siejamas su mažu dešiniuoju skilvelio išmetimu per pirmąsias 24 gyvenimo valandas (Arch Dis Child, 1996) ir mažu kraujo tekėjimu viršutinėje vena cavoje per pirmąsias 5 gyvenimo valandas (Arch Dis Child, 2000). Reikšminga asociacija taip pat buvo įrodyta tarp mažo kraujo tekėjimo ERW ir prastos prognozės (mirtis, IVH, NEC, vystymosi vėlavimas iki trečiojo metų) (Pediatrics, 2004).

Kaip paaiškėjo, vaikai, turintys skirtingą skersmens kanalą, kraujo tekėjimas ERW buvo labai skirtingas iki penktosios gyvenimo valandos, tačiau 48 gyvenimo valandomis šie skirtumai buvo išlyginti ir nebuvo reikšmingi (Arch Dis Child, 2000; 82: 188-194).

Taigi, diagnozuojant klinikiniu pagrindu (vidutiniškai 3 diena), kraujo tekėjimo lygis ERW ir RV išmetimuose paprastai jau gerai pritaikytas ortakio patvarumui ir artimai normaliai vertei.

Plaučių kraujotaka, priešingai nei sisteminė, yra sunkiau išmatuojama echokardiografija. Apibūdinta plaučių hemoragijos išsivystymas 12 iš 126 vaikų, kurių nėštumo amžius yra mažesnis nei 30 savaičių, iki 38 gyvenimo valandų (J Pediatrics, 2000; 137: 68-72).

Taigi, hemodinaminis manevravimo poveikis per OAP dėl sisteminio kraujo tekėjimo yra reikšmingas tik ankstyvosiomis valandomis po gimimo. Poveikis plaučių kraujo tekėjimui trunka ilgiau, bet paprastai per pirmąsias 48 gyvenimo valandas.

Echokardiografinis spontaninių kanalų uždarymo prognozuotojas yra jo ankstyvas susitraukimas - ortakio skersmens sumažinimo laipsnis iki penktos vaiko gyvenimo valandos (J Pediatrics, 2000; 137: 68-72).

Kaip gydyti OAP - medicininiu ar chirurginiu būdu? Yra tik vienas dokumentuotas tyrimas šiuo klausimu, paskelbtas 1983 m. (Gersony, 1983). Šis tyrimas parodė, kad chirurginiu būdu gydytų vaikų grupėje yra daug daugiau pneumotorakso atvejų, žymiai daugiau retinopatijos prieš gimdymą ir kitų klinikinių rezultatų nėra. Ar po nesėkmingo gydymo turėčiau naudoti operaciją? Du tyrimai parodė ūminio miokardo disfunkcijos atsiradimą po latakų ligos, nes padidėjo pakrovimas (Noori ir kt., 2008; Mcnamara ir kt., In press). Stebėjimo tyrimai rodo, kad yra padidėjusi lėtinių plaučių ligų, retinopatijos ir, labiausiai nerimą keliančių, neurologinių pasekmių rizika (Kabra ir kt., 2007). Manau, kad yra labai nedaug argumentų dėl operacijos kaip pagrindinio PDA gydymo metodo.

Palyginkite indometacino ir ibuprofeno galimybes gydant PDA. Keletas tyrimų parodė, kad PDA gydymo su ibuprofenu ir indometacinu veiksmingumas nesiskiria (Ohlsson ir kt., Cochrane 2008). Tačiau iš stebėjimo tyrimų žinome, kad ibuprofenas veikia mažiau inkstų funkcijos ir smegenų hemodinamikos, palyginti su indometacinu. Yra keletas klausimų, susijusių su ibuprofeno poveikiu plaučių hipertenzijai ir bilirubino išstūmimo iš jų sąveikos su albuminu galimybe. Nepaisant to, tarp vaistų klinikinių rezultatų nebuvo nustatyta skirtumų.

Kiek žinau, dėl ekonominių išteklių trūkumo Rusijoje daugelis gydytojų gydydami PDA naudoja burnos formos ibuprofeną arba indometaciną. Šiuo metu nėra didelės apimties geriamųjų ibuprofeno tyrimų, palyginti su geriamuoju indometacinu, rezultatai, yra tik nedideli atsitiktinių imčių klinikiniai tyrimai, kuriuose dalyvavo ne daugiau kaip 36 pacientai (Fakhraee ir kt., 2007, Aly ir kt., 2007, Chotigeat ir kt., 2003).. Šių tyrimų rezultatai parodė vienodą šių dviejų vaistų veiksmingumą, PDA uždarymo laipsnis svyravo nuo 50 iki 100%. Yra keletas pranešimų apie tokio gydymo nepageidaujamą poveikį - pranešta apie virškinimo trakto perforaciją (Tatli ir kt., 2004) ir ūminį inkstų nepakankamumą (Erdeve ir kt., 2008). Dar nėra pakankamai įrodymų apie šių vaistų formų saugumą, ir jie nėra registruoti naudoti šioms indikacijoms ankstyviems kūdikiams.

Galiausiai, vienas iš svarbiausių klausimų - kada reikia pradėti gydyti PDA? Yra 3 gydymo strategijos: simptominis gydymas (gydymas taikomas, kai prasideda AAD simptomai), ankstyvasis specifinis gydymas (gydymas taikomas prieš klinikos atsiradimą ir po kanalo stebėjimo laikotarpio) ir prevencinė strategija. Deja, neįmanoma visiškai įvertinti pirmųjų dviejų strategijų veiksmingumo - nėra jokių įrodymų, kad šios gydymo strategijos pagerintų rezultatus, dažnai šie tyrimai buvo atlikti su kitokiu dizainu, kuris netinka palyginimui ir vertinimui, o ankstyvasis specifinis gydymas dažnai yra nepakankamai ankstyvas (paprastai Trečią dieną).

Profilaktinis narkotikų vartojimas yra vienintelė gydymo strategija, kuri parodė įtikinamą įtaką gydymo rezultatams. Indometacino profilaktinis panaudojimas buvo tiriamas 19 tyrimų, kuriuose dalyvavo 2872 vaikai (Fowlie et al., Cochrane 2009). Šie tyrimai parodė, kad statistiškai reikšmingai sumažėjo plačiai paplitusios IVH, vėlyvosios PDA ir PDA ligos atvejų, o taip pat ir masinis plaučių kraujavimas. Tačiau nepastebėta jokio poveikio tokiems rezultatams kaip mirtingumas, NEC, lėtinės plaučių ligos ir neurologiniai sutrikimai. Profilaktinis ibuprofeno vartojimas aprašytas 8 tyrimuose, kuriuose atsitiktinės atrankos būdu atrinkti 869 vaikai (Cochrane reciew, Ohlsson ir kt., 2009). Šie tyrimai parodė, kad vėlyvųjų PDA atvejų ir PDA ligų atvejų sumažėjo. Tačiau tokios terapijos poveikis IVH, mirtingumo, NEC ir lėtinių plaučių ligų dažniui nebuvo pastebėtas. Neurologinių sutrikimų dažnis čia nebuvo įvertintas. Vienas iš šių tyrimų (Gournay ir kt., 2004 m., Prancūzija) sukėlė ypač plačią diskusiją dėl to, kad po to, kai vieną valandą po ibuprofeno buvo sukurta 3 plaučių hipertenzijos vaikai, ją reikia nutraukti anksčiau. Vis dar neaišku, ar šie incidentai yra tiesiogiai susiję su ibuprofeno poveikiu.

Kanalo uždarymo proceso pažeidimas į pirmąsias penkias gyvenimo valandas gali lemti gydymo poreikį ir tolesnius rezultatus. Nepakankamas kanalo susitraukimas per šias valandas padidina intraventrikulinio kraujavimo ir plaučių kraujavimo riziką. Galbūt būtent šią vaikų grupę reikia gydyti, kad būtų išvengta nepageidaujamų rezultatų. Dabar mūsų medicinos centre atliekame tyrimą, siekiant nustatyti echokardiografinius kriterijus, reikalingus indometacino profilaktiniam naudojimui vaikams su PDA.

3 paveiksle parodyta šio tyrimo struktūra. Iki 6 valandų mes turime echokardiografiją, o jei kanalas pakankamai susilpnėjęs, nieko nedarome. Jei ortakis vis dar yra platus, atsitiktinės atrankos būdu tokius vaikus suskirstome į grupes, gaunančias placebą ir indometaciną, tada analizuojame rezultatus abiejose grupėse. Šis tyrimas dar nebaigtas, todėl rezultatai dar per anksti pateikti.

Baigdamas norėčiau dar kartą pabrėžti pagrindinius šiandien iškeltus klausimus.

Kaip diagnozuoti? Klinikinių PDA požymių atsiradimas rodo, kad oras yra per vėlai. Neonatologai turėtų būti mokomi atlikti ehokardiografiją, nes ji yra OAP diagnozavimo metodas. Hemodinamiškai reikšminga PDA dažnai sukelia nepageidaujamus rezultatus labai anksti.

Kada gydyti? Iki šiol neatsakome į šį klausimą. Visos čia aptartos terapinės strategijos (simptominis gydymas, gydymas echokardiografija, profilaktinis gydymas didelės rizikos grupėje) turi gerų saugumo duomenų, tačiau nėra įtikinamų naudos įrodymų.

Kaip gydyti? Kaip matyti iš pateiktų duomenų, gydymas vaistais yra geriau nei operacija. Abu vaistai, kurie šiuo atveju yra taikomi - ibuprofenas ir indometacinas, veiksmingai uždaro PDA. Ibuprofenas turi mažiau trumpalaikių šalutinių poveikių. Naudojame chirurginį gydymą tik vaikams, turintiems 3 kriterijus vienu metu: priklausomybė nuo mechaninės ventiliacijos, dviejų vaistų gydymo kursų neveiksmingumas, ECHO hemodinamiškai reikšmingo PDA požymių buvimas. Mūsų skyriuje tik 2% ortakių patenka į chirurginę ligą.

Atviras arterinis Botallovo kanalas (OAD): vaikų uždarymo priežastys, simptomai, kaip gydyti

Atviras arterinis ortakis (OAD) yra liga, kuri atsiranda dėl sutrikimo normaliai širdies ir didžiųjų kraujagyslių vystymuisi prieš gimdymą ir po gimdymo. Įgimtos širdies defektai dažniausiai susidaro per pirmuosius vaisiaus vystymosi mėnesius dėl netipinio intrakardijos formavimosi. Nuolatiniai patologiniai širdies struktūros pokyčiai lemia jo disfunkciją ir hipoksijos vystymąsi.

Arterinis (Botallov) ortakis yra struktūrinis vaisiaus širdies formavimasis, per kurį kairiojo skilvelio į aortą išstumtas kraujas patenka į plaučių kamieną ir vėl grįžta į kairiojo skilvelio dalį. Paprastai arterinis kanalas išnyksta iš karto po gimimo ir tampa jungiamojo audinio laidu. Plaučių pripildymas deguonimi veda į kanalo uždarymą su sutirštintu intima ir kraujo tekėjimo krypties pasikeitimu.

Vaikams, sergantiems anomalijomis, ortakis nesibaigia laiku, bet ir toliau veikia. Tai sutrikdo plaučių kraujotaką ir normalų širdies veikimą. Paprastai OAP diagnozuojama naujagimiams ir kūdikiams, rečiau - moksleiviams, o kartais net suaugusiems. Patologija randama pilnaisiais vaikams, gyvenantiems aukštumų kraštuose.

Etiologija

PDA etiologija šiuo metu nėra visiškai suprantama. Specialistai nustato keletą šios ligos rizikos veiksnių:

• Priešlaikinis darbas
• Mažas gimimo svoris
• Beriberis,
• Lėtinė vaisiaus hipoksija,
• Paveldimas polinkis
• Santuokos tarp artimųjų,
• Motinos amžius virš 35 metų,
• Genominė patologija - Dauno sindromas, Marfanas, Edvardas,
• Infekcinė patologija pirmojo nėštumo trimestro metu, įgimta raudonukės sindromas, t
• CHD,
• Alkoholis ir narkotikų vartojimas nėščia, rūkymas,
• Rentgeno ir gama spinduliuotė
• Vaistų vartojimas nėštumo metu,
• Cheminių medžiagų poveikis nėščios moters kūnui
• Sisteminės ir medžiagų apykaitos ligos
• Reumatinės kilmės vaisiaus endokarditas,
• Motinos endokrinopatijos - cukrinis diabetas, hipotirozė ir kt.

AOA priežastys paprastai susideda iš dviejų didelių grupių - vidaus ir išorės. Vidinės priežastys yra susijusios su paveldimu polinkiu ir hormoniniais pokyčiais. Išorinės priežastys: bloga ekologija, profesiniai pavojai, ligos ir kenksmingi motinos įpročiai, toksinis poveikis įvairių medžiagų vaisiui - narkotikai, chemikalai, alkoholis, tabakas.

OAP dažniausiai nustatomas ankstyviems kūdikiams. Be to, tuo mažesnis yra naujagimio svoris, tuo didesnė tikimybė, kad ši patologija išsivystys. Širdies liga dažniausiai siejama su nenormaliu virškinimo, šlapimo ir lytinių organų organų vystymu. Neatidaromos Botallov kanalo uždarymo priežastys šiuo atveju yra kvėpavimo sistemos sutrikimai, vaisiaus dusulys, ilgalaikis deguonies gydymas ir parenterinis skysčių gydymas.

Video: medicininė animacija apie arterijos kanalo anatomiją

Simptomatologija

Liga gali būti simptominė ir labai sunki. Su nedideliu kanalo skersmeniu hemodinaminiai sutrikimai neišsivysto, o patologija ilgą laiką nėra diagnozuojama. Jei kanalo skersmuo ir šuntų tūris yra reikšmingi, patologijos simptomai ryškiai ryškėja ir pasirodo labai anksti.

Klinikiniai požymiai:

1. Odos padavimas
2. Cianozė, atsirandanti čiulpiant, verkiant, įtempiant,
3. Lieknėjimas
4. Hiperhidrozė
5. Kosulys, užkimimas,
6. Silpna psichofizinė raida,
7. Dusulys
8. Silpnumas
9. Naktiniai astmos priepuoliai, prastas miegas,
10. Aritmija, tachikardija, nestabilus pulsas,

OAP vaikai dažnai kenčia nuo bronchopulmoninės patologijos. Naujagimiams, turintiems didelį arterinį kanalą ir didelį kiekį šuntų, sunku maitinti, jie nesveria svorio ir netgi praranda svorį.

Jei patologija nebuvo aptikta pirmaisiais gyvenimo metais, tada vaikas auga ir vystosi, ligos eiga pablogėja ir pasireiškia ryškesniais klinikiniais požymiais: astenija, dusulys, tachipnėja, kosulys, dažnos bronchų ir plaučių uždegiminės ligos.

Komplikacijos

Sunkios komplikacijos ir pavojingos PAD pasekmės:

• Bakterinis endokarditas yra infekcinis vidinio širdies gleivinės uždegimas, sukeliantis vožtuvų aparato veikimą. Pacientai, sergantys karščiavimu, šaltkrėtis ir prakaitavimas. Apsinuodijimo požymiai derinami su galvos skausmu ir mieguistumu. Hepatosplenomegalija išsivysto, hemoragija pasireiškia dėmėse ir skausminguose mažuose mazgeliuose ant delnų. Antibakterinis patologijos gydymas. Pacientams skiriami antibiotikai iš cefalosporinų, makrolidų, fluorochinolonų, aminoglikozidų.
• Širdies nepakankamumas išsivysto, nesant laiku atliekamos širdies operacijos, ir nepakankamas kraujo tiekimas į vidaus organus. Širdis nustoja visiškai pumpuoti kraują, o tai sukelia lėtinę hipoksiją ir viso kūno pablogėjimą. Pacientams pasireiškia dusulys, tachikardija, apatinių galūnių edema, nuovargis, miego sutrikimas, nuolatinis sausas kosulys. Patologijos gydymas apima dietos terapiją, vaistų terapiją, kuria siekiama normalizuoti kraujospūdį, stabilizuoti širdies darbą ir gerinti kraujo tiekimą.
• Miokardo infarktas - ūminė liga, kurią sukelia išeminės nekrozės atsiradimas širdies raumenų židiniuose. Patologija pasireiškia būdingu skausmu, kurį nustoja nitratų vartojimas, paciento neramumas ir nerimas, odos riebumas, prakaitavimas. Gydymas atliekamas ligoninėje. Pacientams skiriami trombolitikai, narkotiniai analgetikai, nitratai.
• Atvirkštinis kraujo tekėjimas per platų arterijų kanalą gali sukelti smegenų išemiją ir intracerebrinį kraujavimą.
• Plaučių edema atsiranda, kai skystis patenka iš plaučių kapiliarų į tarpinę erdvę.

Retesnės PDA komplikacijos: aortos plyšimas, nesuderinamas su gyvenimu; arterijos ortakio aneurizma ir plyšimas; sklerozinio pobūdžio plaučių hipertenzija; širdies sustojimas, jei nėra korekcinio gydymo; dažnos ūminės kvėpavimo takų infekcijos ir SARS.

Diagnostika

Diagnozuojant SAR dalyvauja įvairių medicinos specialybių gydytojai:

1. Akušeriai ir ginekologai stebi širdies plakimą ir vaisiaus širdies ir kraujagyslių sistemos vystymąsi.
2. Neonatologai tiria naujagimį ir klausosi širdies garsų,
3. Pediatrai tiria vyresnius vaikus: atlieka širdies auscultaciją ir, kai aptinkamas patologinis triukšmas, jie siunčia vaiką į kardiologą,
4. Kardiologai atlieka galutinę diagnozę ir paskiria gydymą.

Bendrosios diagnostikos priemonės apima vizualinį paciento tyrimą, krūtinės palpaciją ir mušamuosius, auskultaciją, instrumentinius tyrimo metodus: elektrokardiografiją, radiografiją, širdies ultragarsu ir dideliais indais, fonokardiografiją.

Patikrinimo metu aptinkama krūtinės ląstos deformacija, širdies srities pulsacija, širdies pasislinkimas į kairę. Palpacija aptinka sistolinį drebulį ir perkusijas - plečia širdies nuobodumo ribas. Auskultacija yra svarbiausias PDA diagnozavimo metodas. Jos klasikinis bruožas yra šiurkštus nuolatinis „variklio“ triukšmas dėl vienpusio kraujo judėjimo. Palaipsniui jis išnyksta ir atsiranda 2 tonų akcentas virš plaučių arterijos. Sunkiais atvejais yra daug paspaudimų ir triukšmų.

Instrumentiniai diagnostiniai metodai:

• Elektrokardiografija neatskleidžia patologinių simptomų, o tik kairiojo skilvelio hipertrofijos požymių.
• Radiologiniai patologijos požymiai yra: plaučių tinklinis modelis, širdies šešėlio išplitimas, kairiųjų kamerų išplėtimas, plaučių arterijos stiebo segmento išsiskleidimas, drebėjęs infiltracija.
• Širdies ultragarsas leidžia vizualiai įvertinti įvairių širdies dalių ir vožtuvo aparatų darbą, nustatyti miokardo storį, ortakio dydį. Doplerio sonografija leidžia nustatyti kuo tikslesnę PDA diagnozę, nustatyti jos plotį ir atkurti kraują iš aortos į plaučių arteriją. Ultragarsinis širdies tyrimas leidžia nustatyti anatominius širdies vožtuvų defektus, nustatyti didžiųjų kraujagyslių vietą ir įvertinti miokardo kontraktilumą.
• Fonokardiografija - tai paprastas būdas nustatyti širdies defektus ir defektus tarp ertmių grafiškai įrašant tonus ir širdies garsus. Fonokardiografijos pagalba galite objektyviai dokumentuoti duomenis, gautus klausantis paciento, išmatuoti garsų trukmę ir intervalus tarp jų.
• Aortografija - tai informatyvus diagnostikos metodas, kurio metu kontrastinis skystis tiekiamas širdies ertmėje ir atliekama daugybė rentgeno spindulių. Vienalaikė aortos ir plaučių arterijos dažymas rodo, kad Botallova ortakis nėra uždarytas. Gauti vaizdai lieka kompiuterio elektroninėje atmintyje, leidžiantys su jais dirbti kartu.
• Kateterizacija ir širdies skambėjimas OAP suteikia absoliučiai tikslią diagnozę, jei zondas laisvai pereina nuo plaučių arterijos per ortakį į mažėjančią aortą.

Širdies ertmės skambėjimas ir angiokardiografija yra būtini tikslesnei anatominei ir hemodinaminei diagnozei nustatyti.

Gydymas

Kuo greičiau aptinkama liga, tuo lengviau atsikratyti. Kai atsiranda pirmieji patologijos požymiai, būtina kreiptis į gydytoją. Ankstyva diagnozė ir savalaikis gydymas pagerins paciento visiško atsigavimo galimybes.

Jei vaikas praranda svorį, atsisako aktyvių žaidimų, tampa mėlynas, kai šaukia, tampa mieguistas, patiria dusulį, kosulį ir cianozę, dažnai patiria ARVI ir bronchitą, jis turi būti parodytas specialistui kuo greičiau.

Konservatyvus gydymas

Vaistų terapija skiriama pacientams, kuriems yra lengvi klinikiniai požymiai ir komplikacijų. Narkotikų gydymas PDA atliekamas per anksti ir vaikams iki vienerių metų. Jei po trijų konservatyvaus gydymo kursų ortakis neužsidaro, o širdies nepakankamumo simptomai didėja, eikite į operaciją.

1. Sergantį vaiką skiria speciali dieta, ribojanti skysčių suvartojimą.
2. Kvėpavimo palaikymas yra būtinas visiems priešlaikiniams kūdikiams, turintiems OAP.
3. Pacientams skiriami prostaglandinų inhibitoriai, kurie aktyvuoja ortakio savarankišką išnykimą. Paprastai vartojamas intraveninis arba enterinis indometacino arba Ibuprofeno vartojimas.
4. Antibiotikų gydymas atliekamas siekiant užkirsti kelią infekcinėms komplikacijoms - bakterinei endokarditui ir pneumonijai.
5. Diuretikai - "Veroshpiron", "Lasix", širdies glikozidai - "Strofantinas", "Korglikon", AKF inhibitoriai - "Enalaprilis", "Captopril" skiriami žmonėms, sergantiems širdies nepakankamumo klinika

Širdies kateterizacija

Širdies kateterizacija skiriama vaikams, kuriems nebuvo gautas laukiamas konservatyvaus gydymo rezultatas. Širdies kateterizacija yra labai efektyvus PDA gydymo būdas, turintis mažą komplikacijų atsiradimo riziką. Procedūrą atlieka specialiai apmokyti vaikų kardiologai. Keletą valandų prieš vaiko kateterizaciją negalima šerti ir laistyti. Iškart prieš procedūrą, jam suteikiama valymo klizma ir raminamoji injekcija. Kai vaikas atpalaiduoja ir užmigsta, jie pradeda manipuliuoti. Kateteris įterpiamas į širdies kameras per vieną iš didelių kraujagyslių. Nereikia daryti pjūvių ant odos. Gydytojas stebi kateterio pažangą, žiūrėdamas į specialios rentgeno aparato ekraną. Tiriant kraujo mėginius ir matuojant kraujo spaudimą širdyje, jis gauna informaciją apie defektą. Kuo labiau patyręs ir kvalifikuotas kardiologas, tuo efektyviau ir sėkmingiau praeis širdies kateterizacija.

Širdies kateterizacija ir kanalų iškirpimas per krūtinės ląstos krūtinės ląstą yra alternatyva chirurginiam defekto gydymui.

Chirurginis gydymas

Chirurgija leidžia visiškai pašalinti OAS, sumažinti paciento kančias, padidinti jo atsparumą fiziniam aktyvumui ir žymiai pailginti gyvenimą. Chirurginį gydymą sudaro atviros ir endovaskulinės operacijos. OAP susietas su dviguba ligatūra, priverčia jį kraujagyslių klipus, kirsti ir susiūti.

Klasikinė chirurgija yra atvira chirurgija, kurią sudaro „Botallova“ kanalo pririšimas. Operacija atliekama „sausoje“ širdyje, kai pacientas yra prijungtas prie ventiliatoriaus ir esant bendrai anestezijai.

Endoskopinis chirurgijos metodas yra minimaliai invazinis ir mažiau trauminis. Ant šlaunies atliekamas nedidelis pjūvis, per kurį į šlaunies arteriją įterpiamas zondas. Naudojant ją, į PDA tiekiamas okliuzeris arba spiralė, su kuria uždaromas liumenas. Visas operacijos eigą stebi gydytojai monitoriaus ekrane.

Video: OAD operacija, Botallova kanalo anatomija

Prevencija

Prevencines priemones sudaro pagrindiniai rizikos veiksniai - stresas, alkoholio vartojimas ir narkotikai, kontaktai su infekciniais pacientais.

Po chirurginio patologijos korekcijos su vaiku būtina atlikti fizinius pratimus ir masažą namuose.

Rūkymo nutraukimas ir genetinių anomalijų tikrinimas padės sumažinti CHD vystymosi riziką.

CHD atsiradimo prevencija sumažėja iki kruopštaus nėštumo planavimo ir medicininės bei genetinės konsultacijos žmonėms, kuriems gresia pavojus.

Būtina pasirūpinti, kad būtų stebimos ir ištirtos raudonukės viruso užsikrėtusios moterys arba jų būklė yra panaši.

Vaikai turi būti tinkamai prižiūrimi: padidėjusi mityba, fizinis aktyvumas, fiziologinis ir emocinis komfortas.

Kardiologas - vieta širdies ir kraujagyslių ligoms

Širdies chirurgas internete

Atviras arterinis ortakis

Arterinis kanalas uždarytas dėl jo lygiųjų raumenų sienos susitraukimo. Visą laiką kūdikiams tai įvyksta per 10-15 valandų po gimimo; tačiau negrįžtamas ortakio išsilaisvinimas vyksta vėliau, kartais po trečiosios gyvenimo savaitės. Kadangi plaučių kraujagyslių pasipriešinimas sumažėja iš karto, kai tik išryškėja plaučiai, per pirmąsias 10–15 gyvenimo valandas kraujas gali būti išleidžiamas iš kairės į dešinę per atvirą arterinį kanalą, kartu su triukšmu.

Atviro arterinio kanalo etiologija

Atviras arterinis kanalas, pasireiškiantis įvairiais simptomais, pastebimas 30–40% priešlaikinių kūdikių, kurių gimimo svoris yra mažesnis nei 1750 g. Priežastis dėl to, kad priešlaikinio gimdymo kanalas nesibaigia, yra nesugebėjimas reaguoti į P0 padidėjimą.₂ ir sumažinti prostaglandinų kiekį kraujyje. Visą laiką atviras arterinis ortakis yra daug aukštesnis nei aukštumos. Taip yra dėl mažesnio P0.₂ atmosferos ore dideliame aukštyje. Išskyrus aukštumynus, atviras arterinis ortakis paprastai sukelia pačios kanalo patologiją visą laiką ir kartais priešlaikinius kūdikius. Daugeliu atvejų priežastis nežinoma, tačiau manoma, kad paveldimumas atlieka svarbų vaidmenį, nes šio defekto pasiskirstymas yra gerai aprašytas poligeniniu paveldėjimu. Be to, atviras arterinis kanalas labai dažnai pasireiškia po raudonukės pirmuoju nėštumo trimestru, o virusas buvo izoliuotas nuo pačios arterijos kanalo audinio.

Klinikinis vaizdas visą laiką

Atviro arterinio kanalo diagnozė yra lengviau gaminama visą laiką, o vaikai, vyresni nei 1 metų, nei ankstyviems kūdikiams. Kūdikiams ir vyresniems vaikams kraujas nuolat iš aortos teka į plaučių kamieną per arterinį kanalą, pastovus, triukšmingas, mašininis triukšmas, paprastai su vėlyvu sistoliniu amplifikavimu (žr. Pav.).

1 pav. Auscultatoriniai prieširdžių pertvaros defekto (DMPP), skilvelio pertvaros defekto (VSD) ir atviro arterinio kanalo (OAD) požymiai. Kai arterinis kanalas yra atidarytas, triukšmas prasideda iš karto po to, kai tonas I, pastovus (ty jis keičiasi nuo sistolės iki diastolės), pasiekia didžiausią II toną ir palaipsniui dingsta diastole.

Tai geriausia girdėti kairiajame pakraštyje. Jei kraujo išsiskyrimas yra nereikšmingas, triukšmas gali būti tik jo pasireiškimas. Su dideliu kraujo išleidimu iš kairės į dešinę, kairiojo skilvelio išeiga ir jo insulto tūrio padidėjimas, kuris pasireiškia greitu impulsu ir padidėjusiu apikos impulsu. Diastolinis nuotėkis per aortos plaučius ir dažniausiai atsirandantis periferinis vazodilatacija sumažina diastolinį kraujospūdį ir žiupsnį. Rentgeno spinduliuotės ir EKG metu nustatomas padidėjimas kairėje širdies dalyje dėl tūrio pakrovimo. Dėl didelio kairiojo skilvelio išsiskyrimo aorta plečiasi. Sustiprintas plaučių brėžinys rentgeno analizėje atspindi padidėjusį plaučių kraujo griovelį. Plaučių hipertenzijoje pasireiškia dešiniojo skilvelio slėgio perkrovos simptomai - širdies impulsas iš kairiojo krūtinkaulio krašto ir stiprus II tono plaučių komponentas.

Diferencinė diagnostika

Ankstyviems kūdikiams, ypač tiems, kurių gimimo svoris yra mažesnis nei 1000 gramų, minėti simptomai beveik visada rodo atvirą arterinį ortakį. Didesnėse ankstyvosiose ir trumpalaikėse kūdikių klinikinėje situacijoje atvirasis arterinis kanalas negali būti skiriamas nuo tokių defektų kaip aortos plaučių defektas, bendras arterinis kamienas, skilvelio pertvaros defektas su aortos nepakankamumu ir arterioveninis fistulis. Didžiausi diagnostiniai sunkumai atsiranda esant sunkiam širdies nepakankamumui, žymiai sumažinus širdies tūrį, nes tai gali apimti tokius klasikinius simptomus kaip šokinėjimo impulsas, triukšmingas nuolatinis triukšmas ir padidėjęs apinis impulsas. Kompensavus kairiojo skilvelio nepakankamumą, šie simptomai vėl pasireiškia. Diagnozė leidžia jums įdėti echokardiografiją.

Gydymas ir prognozė

Visą laiką atviras arterinis ortakis užsidaro daug rečiau nei per anksti. Pradėkite vaistus ir vėliau, jei reikia, chirurginę. Net jei nėra širdies nepakankamumo, ortakio uždarymo priežastys yra dvi. Kūdikiams didelis kraujo išsiskyrimas sukelia sunkų plaučių hipertenziją ir plaučių kraujagyslių pažeidimą, dėl kurio reikia uždaryti kanalą iki 6-8 mėnesių. Vyresniems vaikams, turintiems nedidelį išsiskyrimą, atviras arterinis kanalas padidina infekcinio endokardito riziką. Kai arterinio ortakio skersmuo yra mažesnis nei 5 mm, jis embolizuojamas vieliniu spiritu. Turint didesnį skersmenį, reikalingas chirurginis korekcija su torakomija; Ši operacija yra gana saugi. Neseniai ductus arteriosus uždarymas buvo atliktas torakoskopiškai.

Atviras arterinis ortakis priešlaikinio gimdymo metu

Vaisyje arterinis kanalas suteikia kraujo tekėjimą aplink skysčio pripildytus plaučius į mažėjančią aortą ir placentą. Visą laiką po gimimo atsiranda arterinio kanalo sumažėjimas ir morfologinis reorganizavimas, dėl kurio jis užsidaro. Nėštumo metu arterinis kanalas dažnai lieka atviras. Atviro arterinio kanalo klinikiniai požymiai priklauso nuo išleidimo iš kairės į dešinę per jį ir dėl to atsiradusių plaučių, inkstų ir virškinimo trakto kraujo tiekimo pokyčių.

Ductus arteriosus uždarymas

Arterijos kanalo uždarymas atsiranda dėl pusiausvyros tarp mažinančių ir atpalaiduojančių veiksnių. Paprastai vaisiaus arterinis kanalas turi savo toną. Po gimimo kanalo uždarymas prisideda prie Pa0 padidėjimo.₂- Deguonies veikimo mechanizmas ortakio tone nėra žinomas. Arterijos ortakyje susidaro keletas vazodilatacinių faktorių, kurie neutralizuoja savo deguonies tonusą ir vazokonstriktorių, įskaitant prostaglandinus, ypač prostaglandinus E₂, kurie vaidina pagrindinį vaidmenį išlaikant ortakį vaisiui ir naujagimiui. Ciklooksigenazės inhibitoriai sutrikdo prostaglandinų susidarymą ir taip prisideda prie ortakio uždarymo. Arteriniame kanale ekspresuojamos abi ciklinės oksigenazės izoforminės (ciklooksigenazės-1 ir ciklooksigenazės-2); arterinio kanalo uždarymą sukelia ne selektyvūs ir selektyvūs ciklooksigenazės inhibitoriai. Be to, arteriniame ortakyje susidaro azoto oksidas (NO); konkurenciniai NO sintezės inhibitoriai naujagimiams mažina ortakį. Po Ra0 gimimo₂ padidėja prostaglandino E kiekis₂ sumažėja, o slėgis ortakio liumenyje sumažėja dėl plaučių kraujagyslių pasipriešinimo. Visa tai kartu veda prie ortakio uždarymo visą laiką naujagimiams.

Nesubrendę arterijų kanalai blogėja po gimimo; giliai per anksti (mažiau nei 28 savaites) sumažėja kanalo tonas. Be to, jie padidino kanalų jautrumą prostaglandinui E₂ ir NO. Tai, kas lemia arterinio kanalo jautrumą šiems vietiniams vazodilataciniams faktoriams, nėra aišku. Yra žinoma, kad gliukokortikoidų vartojimas nėštumo metu sumažina arterinio kanalo jautrumą prostaglandinui E.₂ dėl to padidėja atviro arterinio kanalo dažnis.

Viso laikotarpio ortakio susitraukimas sukelia savo terpės hipoksiją. Hipoksija slopina prostaglandino E susidarymą₂ ir NO ir prisideda prie morfologinio ortakio restruktūrizavimo, kuris lemia jo liumeną; Visa tai padaro kanalo uždarymą negrįžtamą. Nėštumo metu arterinis kanalas dažnai lieka atviras daugelį dienų po gimimo. Bet netgi uždarius hipoksijos kanalus, jos sienos ir morfologinis išnykimas dažnai nepasireiškia, todėl ateityje ji vėl gali atsidaryti.

Hemodinamika ir plaučių pažeidimas

Per anksti atidarytas arterinis ortakis grąžina kraują iš aortos į plaučių arterijas (iš kairės į dešinę). Hemodinaminiai sutrikimai priklauso nuo iškrovos dydžio ir širdies bei plaučių reakcijos į jį. Širdies galia priešlaikiniu laikotarpiu gali labai padidėti, o net esant 50% iškrovimo frakcijai, kairiojo skilvelio kraujotaka gali išlikti pakankama. Kai išleidimo frakcija yra didesnė nei 50%, sisteminis kraujo tekėjimas pradeda mažėti, nepaisant padidėjusio kairiojo skilvelio emisijos. Pastarasis įvyksta dėl padidėjusio poveikio kiekio, kuris didėja dėl sumažėjusio pakrovimo ir padidėjusio pakrovimo. Atsakydamas į kraujo išleidimą iš kairės į dešinę per atvirą arterinį kanalą, kairiojo skilvelio išsiskyrimas žymiai padidėja, tačiau tai sukelia reikšmingą sisteminio kraujo srauto perskirstymą. Jis įvyksta netgi esant nedideliam atstatymui. Visų pirma, patiria kraujo tiekimą į odą, kaulus ir skeleto raumenis, tada virškinimo traktą ir inkstus. Šių organų kraujo tiekimas kenčia dėl sumažėjusio vidutinio kraujospūdžio (dėl mažo diastolinio kraujospūdžio), taip pat dėl ​​vietinio kraujagyslių susitraukimo. Reikšmingas šių organų kraujotakos sumažėjimas gali pasireikšti net prieš kairiojo skilvelio nepakankamumo požymių atsiradimą. Tai yra tokios atviros arterijos kanalo komplikacijų pagrindas, pvz., Virškinimo sutrikimai (iki nekrotizuojančio enterokolito) ir glomerulų filtracijos greičio sumažėjimas, dėl kurio atsiranda oligurija ir inkstų nepakankamumas.

Kraujo išleidimas iš kairės į dešinę per atvirą arterinį kanalą priešlaikiniuose kūdikiuose yra intensyvesnis kai kurių terapinių intervencijų metu. Taigi, gydymas paviršinio aktyvumo medžiaga padidina išsiskyrimą, sumažindamas plaučių kraujagyslių pasipriešinimą, kai plaučiai yra ištiesinti. Pernelyg didelis skysčių vartojimas yra komplikacijų. Su dideliu atviro arterinio kanalo skersmeniu plaučių mikrovaskuliacija yra veikiama padidėjusio plaučių kraujo tekėjimo po didelio slėgio. Staigus padidėjimas per atvirą arterinį kanalą gali sukelti plaučių kraujavimą. Kadangi esant hialininei membraninei ligai dažnai sumažėja onkotinis spaudimas ir padidėja kapiliarinis pralaidumas, bet koks plaučių mikrovaskuliacijos slėgio padidėjimas sukelia skysčio išsiskyrimą į intersticinį plaučių audinį ir alveolius. Dėl to sumažėja plaučių atitiktis, todėl reikia vėdinti dujų mišinius su dideliu FiO₂ ir esant aukštam kraujospūdžiui; Galbūt dėl ​​to atvirasis arterinis kanalas padidina lėtinės plaučių ligų vystymosi riziką.

Ankstyviems kūdikiams, turintiems atvirą arterinį kanalą, nustatoma labai jautri pusiausvyra tarp skysčių iš plaučių kapiliarų prakaitavimo ir reabsorbcijos į plaučių kraujagysles. Jei arterinis ortakis uždaromas per 72 valandas po gimimo, ši pusiausvyra paprastai nėra sutrikdyta. Tačiau, jei ortakis uždaromas vėliau, o limfos nutekėjimas taip pat sutrikęs (pvz., Intersticinė plaučių emfizema ar pneumklerozė), padidėja plaučių edemos rizika. Sumažėjęs plaučių atitikimas ir patinimas bei atviras arterinis ortakis paprastai atsiranda 5–10 dieną po gimimo. Uždarius kanalą, atkuriamas plaučių atitikimas.

Diagnostika

EchoCG su spalvotu Doplerio tyrimu leidžia atlikti diagnozę ir įvertinti kraujo tekėjimo per atvirą arterinį kanalą dydį ir kryptį. Su dideliu kraujo išleidimu iš kairės į dešinę per atvirą arterijų kanalą, atvirkštinis diastolinis kraujo tekėjimas dažnai registruojamas mažėjančioje aortoje, tuo tarpu normali kraujotakos kryptis mažėjančioje aortoje sistolėje ir diastole yra tokia pati.

Komplikacijų rizika priklauso ne tik nuo kraujo išsiskyrimo apimties, bet ir nuo jo egzistavimo trukmės bei organizmo kompensacinių pajėgumų. Taigi pastovios vertės išleidimas per atvirą arterinį kanalą per pirmąsias 24 valandas po gimimo iš viso negali pasireikšti, tačiau, jei jis egzistuoja keletą dienų, jis gali sukelti sunkius kvėpavimo sutrikimus ir širdies nepakankamumą.

Klinikiniai ligos simptomai paprastai vėluoja, palyginti su echokardiografiniais požymiais, tačiau jie dažniau nustato prognozę. Kai kurie simptomai yra būdingi atviram arteriniam ortakiui, pvz., Nuolatinis triukšmas ir padidėjęs apikos impulsas, bet ne visada; kiti simptomai, pvz., kvėpavimo nepakankamumas, yra jautresni, bet nespecifiniai. Tachikardija yra nepatikimas atviro arterinio ortakio priešlaikinio gyvenimo ženklas. Įrodyta, kad šie simptomai rodo didelę atviros arterijos ortakio komplikacijų riziką: sistolinis apsinuodijimas, padidėjęs apikos impulsas, šokinėjimo impulsas, didelis pulsinis slėgis ir kvėpavimo sutrikimai. Elektrokardiograma ir krūtinės ląstos rentgenograma diagnozei nesvarbu. Netgi esant dideliam kraujo lašui iš kairės į dešinę, kardiomegalija ir plaučių kraujagyslių modelio padidėjimas gali būti ne.

Paplitimas

Funkcinis arterinio kanalo uždarymas pagal EchoCG pasireiškia 50% viso laikotarpio per pirmąsias 24 gyvenimo valandas, 90% pirmųjų 48 valandų ir 100% 72 valandų. pasireiškia per 4 dienas po gimimo. Vamzdžio uždarymas atidedamas, kai ligos hematinė membrana. Priešlaikinis su sunkia hialinine membranine liga arterinis ortakis uždaromas po 4 dienų 11%, kai nėštumo amžius yra daugiau kaip 30 savaičių, o 65% - nėštumo amžius yra mažesnis nei 30 savaičių. Atviro arterinio kanalo rizika padidėja perinataline asfiksija ir pernelyg dideliu skysčių kiekiu per pirmąsias gyvenimo dienas. Apdorojimas paviršinio aktyvumo medžiaga prisideda prie ankstesnio atviro arterinio kanalo simptomų atsiradimo, nes paviršinio aktyvumo medžiaga pagerina vėdinimą ir sumažina plaučių kraujagyslių pasipriešinimą.

Gydymas

Kai kurios klinikos laikosi konservatyvios taktikos, kuria siekiama apriboti skysčių suvartojimą, diuretikų ir širdies glikozidų paskyrimą. Nors per didelis skysčių suvartojimas padidina atviro arterinio kanalo riziką, mažai tikėtina, kad jo apribojimas prisidės prie jo uždarymo. Be to, skysčių apribojimas kartu su diuretikų vartojimu dažnai sukelia elektrolitų sutrikimus ir dehidrataciją, taip pat badą ir, atitinkamai, augimo sulėtėjimą. Širdies glikozidai yra nenaudingi naudojant atvirą arterinį kanalą, nes miokardo kontraktilumas jau padidėjo. Atidarius arterinį kanalą, buvo veiksmingas galutinis ekspatorinis venų slėgio vėdinimas. Pailgėjęs galiojimo spaudimas sumažina reljefo kiekį iš kairės į dešinę per arterinį kanalą ir padidina veiksmingą širdies kiekį. Išmetimo mastas didėja anemija, nes sumažėjęs kraujo klampumas sumažėja plaučių kraujagyslių pasipriešinimas. Padidėjęs hematokritas kraujo perpylimo metu sumažina kraujo išsiskyrimą per arterinį kanalą ir pagerina organų oksigenaciją.

Klinikiniu požiūriu reikšmingu atviru arteriniu ortakiu priešlaikiniu laikotarpiu jo ligavimas gali būti atliekamas tiesiogiai intensyviosios terapijos skyriuje. Patyrusiose rankose šią operaciją lydi nedidelis komplikacijų skaičius ir labai mažas mirtingumas. Indometacinas dažnai vengia operacijos. Jo veiksmingumas ir saugumas yra gerai ištirtas, jis yra panašus į chirurginį gydymą, kuris turi įtakos komplikacijų, pvz., Bronchopulmoninės displazijos, nekrotizuojančio enterokolito ir virškinimo sutrikimų, dažniui. Indometacinas pašalina chirurginį atviros arterijos kanalo gydymą, nepaisant to, kad išlieka klausimai apie jo šalutinį poveikį (sumažėjęs mezenterinis, inkstų ir smegenų kraujotaka), dozes, vartojimo laiką ir gydymo sąlygas. Gydymo režimai yra gana skirtingi. Lentelėje parodyta viena iš efektyvių schemų.