Mitralinė stenozė: priežastys, diagnozė, gydymas

Iš šio straipsnio jūs sužinosite: kas yra mitralinė stenozė, pagrindinės jo atsiradimo priežastys. Kaip atsiranda patologija, jos būdingi simptomai. Diagnostikos ir gydymo metodai, atkūrimo prognozė.

Straipsnio autorius: Victoria Stoyanova, antrosios kategorijos gydytojas, diagnostikos ir gydymo centro laboratorijos vadovas (2015–2016 m.).

Atidarymo tarp kairiojo atriumo ir skilvelio susiaurėjimas, kuris trukdo kraujo tekėjimui, vadinamas mitraline stenoze.

Normaliai veikiant širdžiai, kraujo tekėjimas netrukdomas nuo atrijų iki skilvelių, esant skilvelio atsipalaidavimui po širdies išėjimo ir miokardo susitraukimo (diastolio periodas). Įvairių priežasčių (infekcinio endokardito, aterosklerozinių plokštelių) patologijos atveju kairiojo atrioventrikulinio forameno dydis sumažėja, susiaurėja (vožtuvo audinių randai ar sukietėjimas, vožtuvų suliejimas), todėl atsiranda kliūtis normaliam kraujo tekėjimui:

• nepakankamas kraujo kiekis patenka į kairįjį skilvelį, sumažėja širdies galia;
• kairiajame prieširdyje dėl spaudimo širdies kameros sienų pasipriešinimas didėja, jie sutirštėja (hipertrofija);
• atsiranda plaučių hipertenzija (padidėjęs kraujospūdis plaučių kraujagyslėse);
• dešinysis skilvelis palaipsniui didėja (dilatacija), sumažėja jo kontrakcijos funkcija.

Rezultatas yra rimtas širdies raumenų ir kraujotakos pažeidimas.

Šis stenozės variantas (kairiosios atrioventrikulinės angos susiaurėjimas) reiškia įgytus defektus, patologija yra pavojinga rimtų komplikacijų - piktybinės aritmijos (prieširdžių formos), mirtinos dėl tromboembolijos, kraujavimo (plaučių aneurizmos plyšimas), plaučių edemos vystymuisi.

Galiausiai, negalima išgydyti stenozės, naudojant chirurginius metodus, galima gerokai pagerinti prognozę ir pratęsti gyvenimo trukmę 2 (su nepaaiškintu kraujo aprūpinimo sutrikimu, dusuliu po krūvio) ir 3 ligos stadijomis (su sunkiais kraujo aprūpinimo sutrikimais, tik dusuliu).

Prieš operaciją ir po jos patologija gydoma kardiologu, širdies chirurgas dirba susitraukimo metu.

Penki patologijos etapai

Visi kraujotakos sutrikimai (hemodinamika) mitralinio vožtuvo stenozėje tiesiogiai priklauso nuo atrioventrikulinės angos dydžio. Jo plotas normalioje širdyje yra 4-6 kvadratinių metrų. cm, patologija palaipsniui mažėja:

1. Nedidelis susiaurėjimas (plotas ne mažesnis kaip 3 kv. M), hemodinaminiai sutrikimai nėra ryškūs, gali trukti dešimtmečius, atitinka ligos 1-ąjį etapą.
2. Lengvas mitralinis stenozė (nuo 2.9 iki 2.3), yra silpni kraujotakos sutrikimų ir perkrovos apraiškos (dusulys, atsirandantis dėl fizinio aktyvumo, kuris vyksta poilsio metu), atitinka 2 etapą.
3. Sunkus susitraukimas (nuo 2,2 iki 1,7 kv. M), akivaizdūs dusulio simptomai, dusulys pasireiškia iš bet kokio aktyvaus aktyvumo (atliekant kasdienes pareigas, vaikščiojant), nevyksta ramybėje, atitinka 3-4 stenozės stadijas.
4. Kritinis etapas, kai stenozė pasiekia 1,0 kvadratinių metrų dydį. cm, atitinka 5 ligos stadiją. Nesėkmės simptomai pasiekia katastrofišką mastą, kraujotakos sutrikimai sukelia negrįžtamus organų ir audinių pokyčius, vystosi piktybiniai aritmijos sutrikimai (prieširdžių forma), pacientui sunku judėti, jis visiškai praranda gebėjimą dirbti.

Atrioventrikulinės angos kritinio susiaurėjimo stadijoje neįmanoma atkurti kraujo tiekimo ir pagerinti paciento prognozę net chirurginiais metodais, pažeidimai yra labai sudėtingi, o rezultatas - mirtinas rezultatas.

Pagrindinės mitralinės stenozės priežastys

Dažniausios sklendžių ir adhezijų (adhezijų) priežastys yra audinių pažeidimas dėl infekcinės ligos, medžiagų apykaitos sutrikimų (hiperlipidemijos, cholesterolio plokštelių susidarymo) ir širdies pažeidimo:

• reumatas, reumatoidinis artritas ir infekcinis endokarditas (80%);
• aterosklerozė;
• kalcifikacija (audinių sukietėjimas dėl kalcio nusodinimo ląstelėse);
• sifilisas;
• myxoma (gerybinis širdies navikas);
• įgimta širdies liga su atrioventrikulinės pertvaros defektu (Liutembacho sindromas);
• aortos nepakankamumas (aortos vožtuvo defektai, dėl kurių sumažėja intrakardijos kraujo tekėjimas);
• intrakardijos trombai;
• širdies ir krūtinės sužalojimai;
• jonizuojančiosios spinduliuotės;
• narkotikų apsinuodijimas (preparatai, kurių pagrindinės sudėtinės dalys yra sliekų augalų ekstraktai).

Kartais mitralinio vožtuvo pakartotinio susitraukimo priežastis yra chirurgija (30%) stenozei pašalinti (commissurotomy, vožtuvo protezavimas).

Simptomai

Ankstyvosiose ligos stadijose yra visiškai besimptomis, nedarant įtakos paciento gebėjimui dirbti ir gyvenimo kokybei, šis laikotarpis gali trukti dešimtmečius (nuo 10 iki 20 metų).

Išryškėjusi mitralinio vožtuvo stenozė tampa etapais, kai atrioventrikulinės angos plotas susiaurėja iki 2 kvadratinių metrų. Patologijai būdingi aiškūs sutrikimo požymiai (kosulys su hemoptuze, nakties astmos priepuoliai, plaučių edema, prieširdžių virpėjimas). Sunkus dusulys kelia susirūpinimą pacientui ne tik po bet kokio namų ūkio streso, bet ir visiško poilsio metu, patologija sparčiai progresuoja, o tai lemia visišką negalėjimą.

Mitralinio vožtuvo stenozė: priežastys, požymiai, gydymas

Nepaisant šiuolaikinės medicinos pasiekimų, širdies defektai dabar yra bendra patologija, kuriai reikia ypatingo dėmesio kardiologams. Tai dar labiau taikytina mitralinio vožtuvo stenozei, kuri gali žymiai pabloginti paciento gyvenimą ir sukelti sunkių komplikacijų, net mirtį.

Mitralinį vožtuvą vaizduoja širdies jungiamojo audinio vidinės struktūros sritis, kuri atlieka kraujo tekėjimo tarp kairiojo atriumo ir skilvelio funkcijas. Kitaip tariant, vožtuvas panašus į duris, kurių sklendės artėja prie skilvelio susitraukimo ir kraujo išstūmimo iš jo ertmės, ir atidaromos kraujo tekėjimo į skilvelį metu. Šis mechanizmas užtikrina alternatyvų širdies kamerų atsipalaidavimą, tuo pačiu užtikrinant nuolatinį kraujo tekėjimą širdyje.

Plėtodamas patologinį procesą vožtuvo audiniuose, jo funkcija yra sutrikdyta, o kraujotakos kraujotaka yra sutrikusi. Šį procesą gali rodyti dvi formos, taip pat jų derinys - vožtuvo nepakankamumas ir vožtuvo žiedo stenozė. Pirmuoju atveju vožtuvai neužsidaro sandariai, taigi nekalba kraujo kairiojo skilvelio ertmėje, o antrame - vožtuvo žiedo plotas sumažėja dėl vožtuvų suliejimo (norma yra 4-6 cm2). Pastarasis variantas vadinamas mitraline stenoze, kurioje kairė atrioventrikulinė (atrioventrikulinė) anga tampa mažesnė.

širdis yra normali ir mitralinė stenozė

Mitralinė stenozė dažniausiai būna vyresnio amžiaus (55–65 metų) amžiaus grupėje, sudaro apie 90% visų įgytų apsigimimų atvejų ir daug dažniau vystosi nei aortos stenozė.

Video: mitralinė stenozė - medicininė animacija

Ligos priežastys

Mitralinė stenozė paprastai yra patologija. Gydomojo pobūdžio vožtuvo žiedo susiaurėjimas yra labai retai diagnozuojamas, tačiau tokiais atvejais jis beveik visada derinamas su kitais sunkiais įgimtais širdies defektais, kurie nesukelia sunkumų diagnozuojant.

Pagrindinė vožtuvo žiedo susitraukimo priežastis yra reuma. Tai yra sunki liga, atsiradusi dėl tonzilito, dažno tonzilito, lėtinio faringito, taip pat skarlatino ir pustulinės odos infekcijos. Visas šias ligas sukelia hemolizinis streptokokas. Reumatinės karštinės sunkumas slypi tuo, kad organizmas gamina antikūnus prieš savo širdies audinius, sąnarius, smegenis ir odą (reumatinė širdies liga, artritas, maža chorėja ir žiedo formos eritema). Reumatinės širdies uždegimo metu ant vožtuvų vožtuvų atsiranda autoimuninis uždegimas, kuris pakeičiamas šiurkščiu cicatricialiniu audiniu ir yra lydomas kartu, vedantis į atvėrimą su reumatine mitralinio vožtuvo stenoze.

Bakterinė ar infekcinė endokarditas yra dar viena dažniausia ligos priežastis. Dažniausiai tai sukelia tie patys streptokokai, kaip ir kiti mikroorganizmai, patekę į sisteminę kraujotaką asmenims, sergantiems sumažėjusiu imunitetu, ŽIV užsikrėtę pacientai, vartojantys intraveninius vaistus.

Kokie simptomai turėtų įspėti pacientą?

Paprastai laikotarpis tarp ūminio reumatinio karščiavimo, kuris įvyksta po 2–4 savaičių po streptokokinės infekcijos, ir pirmieji klinikiniai defekto požymiai yra mažiausiai penkeri metai.

Pirmieji simptomai pradiniame ligos etape arba esant nedideliam mitraliniam stenozei, kai mitralinės angos plotas yra didesnis nei 3 cm 2, yra:

• Padidėjęs nuovargis
• Sunkus bendras silpnumas
• Cianozė (su mėlynu atspalviu) skalauja ant skruostų - „mitralinis skausmas“
• Psicho-emocinio ar fizinio krūvio metu, taip pat poilsiui, širdies plakimas ir širdies darbo sutrikimai,
• Dusulys, kai važiuojate ilgais atstumais.

Tolimesni simptomai išsivysto, kai progresuoja stenozė, kuri gali būti vidutinio sunkumo (vožtuvo žiedo plotas yra 2,3-2,9 cm 2), ryškus (1,7-2,2 cm 2) ir kritinis (1,0-1,6 cm 2), ir didžia dalimi lemia širdies nepakankamumo ir sutrikimo stadija. kraujotaką.

Taigi, pirmame etape pacientas pastebi dusulį, širdies plakimo ir krūtinės skausmo priepuolius, kuriuos sukelia tik didelis fizinis krūvis, pvz., Pėsčiomis ilgais atstumais arba pėsčiomis laiptais.

Antrajame etape aprašyti kraujotakos sutrikimai sutrikdo pacientą, kai atliekami mažesni kroviniai, o venų perkrovos pastebimos vieno iš kraujotakos apskritimų - mažų (plaučių indų) arba didelių (vidinių organų indai) kapiliaruose ir venose. Tai pasireiškia dusulio atakomis, ypač linkusiose vietose, sausas kosulys, reikšmingas kojų ir kojų patinimas, pilvo ertmės skausmas dėl venų perkrovos kepenyse ir pan.

Trečiajame ligos etape įprastos buitinės veiklos metu (susiejant baidarės, ruošiant pusryčius, judant namuose), pacientas žymi dusulio pradžią. Be to, būdingas galūnių, veido, skysčio kaupimosi pilvo ir krūtinės ertmėse padidėjimas, dėl kurio pilvo tūris padidėja, o plaučių suslėgimas skysčiu tik padidina dusulį. Paciento oda tampa melsva - cianozė išsivysto dėl sumažėjusio deguonies kiekio kraujyje.

Ketvirtajame, sunkiausiame arba terminaliniame etape visi pirmiau minėti skundai kyla visiškai pailsėjus. Širdis nebegali atlikti kraujo pernešimo per kūną funkciją, vidiniai organai trūksta maistinių medžiagų ir deguonies, o vidaus organų distrofija vystosi. Atsižvelgiant į tai, kad kraujas praktiškai neperkelia per kraujagysles, bet sustingsta plaučiuose ir vidaus organuose, atsiranda viso kūno patinimas - anasarca. Natūralus šio etapo pabaiga be gydymo yra mirtis.

Apskritai, pirmieji proceso etapai be gydymo nuo klinikinių apraiškų pradžios užtrunka skirtingu laikotarpiu, daugiausia 10-20 metų, ir jiems būdingas lėtas kursas. Tačiau, jei kraujotakos atsiranda abiejuose kraujo apytakos sluoksniuose, pastebimas greitas lėtinio širdies nepakankamumo progresavimas. Medicinoje aprašyti pavieniai gyvenimo trukmės atvejai, kai negydoma apie 40 metų.

Kaip diagnozuoti mitralinę stenozę?

Jei pacientas pastebėjo minėtus simptomus, jis turėtų kuo greičiau kreiptis į gydytoją arba kardiologą. Gydytojas gali įtarti diagnozę net paciento tyrimo metu, pavyzdžiui, klausydamas fonendoskopu mitralinio stenozės metu esant triukšmui mitralinio vožtuvo projekcijos vietoje (po kairiuoju speneliu) arba girdėti švokštimą nuo stemplės plaučiuose.

emisijos sumažėjimas iš kairiojo skilvelio yra mitralinio nepakankamumo požymis

Tačiau galima patikimai patvirtinti mitralinės angos stenozę tik naudojant tyrimo metodus, ypač naudojant echokardioskopiją arba širdies ultragarsu. Šis metodas leidžia įvertinti mitrinio žiedo plotą ir atrijų tankinimo laipsnį (hipertrofiją), matyti sutirštintus, suvirintus kramtukus, matuoti širdies kamerose esantį slėgį. Vienas iš pagrindinių mitralinės stenozės metu vertinamų rodiklių yra išstūmimo frakcija (EF), rodanti kraujo tūrį, išstumtą į aortą ir toliau išilgai viso kūno indų, normalus EF yra ne mažesnis kaip 55%, o mitralinė stenozė gali žymiai sumažėti, pasiekiant kritines vertes 20-30% sunkios stenozės.

Be širdies ultragarso, pacientas rodo:

1. EKG
2. Pratimai su fiziniu aktyvumu - treadmill testas, dviračių ergometrija,
3. Asmenims, sergantiems miokardo išemija, gali būti atliekama vainikinių angiografija, siekiant įvertinti, ar reikia intervencijos į vainikinių kraujagyslių kraujagysles,
4. Reumatologo, turinčio reumato karščiavimą, tyrimas, t
5. Odontologo, ENT gydytojo, moterų ginekologo ir vyrų urologo tyrimas siekiant nustatyti ir pašalinti lėtinių infekcijų (dantų, chroniškų uždegiminių procesų nosies gleivinėje ir kt.), Galinčių sukelti bakterinės endokardito atsiradimą, židinius.

Bet kokiu atveju pradinis paciento, turinčio įtariamą mitralinę stenozę, tyrimas prasideda tik po to, kai pirmą kartą konsultuojamasi su terapeutu ar kardiologu.

Narkotikų gydymas

Mitralinės ligos gydymas yra suskirstytas į konservatyvų ir chirurginį. Šie du metodai taikomi lygiagrečiai, nes prieš operaciją ir po to paciento medicininė pagalba yra ypač svarbi.

Narkotikų terapija apima šių vaistų grupių paskyrimą:

• Beta blokatoriai yra vaistai, kurie sumažina širdies apkrovą dėl širdies ritmo sumažėjimo ir kraujagyslių pasipriešinimo sumažėjimo, ypač kai kraujagyslės kraujagyslėse stagnuoja. Konkordas, koroninis, aegilokas ir kt. Dažniau skiriami.
• AKF inhibitoriai - „apsaugo“ kraujagysles, širdį, smegenis ir inkstus nuo neigiamo padidėjusio kraujagyslių pasipriešinimo poveikio. Užtepkite perindoprilį, lisinoprilį ir kt.
• APA II blokatoriai - sumažinti kraujospūdį, kuris yra svarbus pacientams, sergantiems stenoze ir kartu su hipertenzija. Losartanas (lorista, lozap) ir valsartanas (vals) yra naudojami dažniau.
• Vaistai, turintys antitrombocitinį ir antikoaguliantinį poveikį - užkirsti kelią padidėjusiam kraujo krešulių susidarymui kraujyje, yra naudojami pacientams, sergantiems krūtinės angina, širdies priepuolis istorijoje, taip pat prieširdžių virpėjimas. Jie nurodo aspiriną ​​Kardio, acecardolio, trombozės, varfarino, klopidogrelio, xarelto ir daugelio kitų.
• Diuretiniai vaistai - viena iš svarbiausių grupių lėtiniu širdies nepakankamumu, nes jie užkerta kelią skysčių susilaikymui arterijose ir venose, ir sumažina širdies krūvį. Indapamido, veroshirono, diuveros ir kt. Naudojimas yra pagrįstas.
• Širdies glikozidai - pasireiškia sumažėjusia kairiojo skilvelio kontraktine funkcija, taip pat asmenims, kuriems yra nuolatinis prieširdžių virpėjimas. Dažniausiai paskirtas digoksinas.

Kiekvienu atveju naudojamas individualus gydymo režimas, kurį nustato kardiologas, priklausomai nuo defekto apraiškų ir echokardioskopijos duomenų.

Chirurginis mitralinės stenozės gydymas

Priklausomai nuo stenozės laipsnio ir CHF stadijos, operacija gali būti nurodyta arba kontraindikuotina.

Esant nedideliam stenozei, operacija nėra gyvybiškai svarbi ir leidžiamas konservatyvus paciento valdymas. Kai vožtuvo skylės plotas yra mažesnis nei 3 kvadratiniai metrai. žr. (vidutinio sunkumo, sunkus ir kritinis stenozė), pageidautina atlikti operaciją ant mitralinio vožtuvo.

Tuo pačiu metu operacija yra kontraindikuota pacientams, kuriems yra galutinis širdies nepakankamumas, nes širdyje ir vidaus organuose atsirado negrįžtamų procesų, kurių atkurtas kraujo srautas nebegali būti teisingas, tačiau mirtis atviros operacijos metu visiškai nusidėvėjusioje širdyje yra gana tikėtina.

Taigi, naudojant mitralinę stenozę, galima atlikti šias operacijų rūšis:

Balionas Valvuloplastika

Baliono mitralinio valvuloplastikos metodas taikomas šiais atvejais:

1. Bet koks vožtuvo žiedo susiaurėjimas, nesant vožtuvų nusodinimo ir be kraujo krešulių kairiajame prieširdyje, taip pat asimptominė kritinė stenozė,
2. Stenozė kartu su prieširdžių virpėjimu, t
3. Mitralinės regurgitacijos nebuvimas ultragarsu,
4. Kombinuotų ir kombinuotų sunkių širdies defektų nebuvimas (kelių vožtuvų patologija vienu metu),
5. Tuo pačiu metu nėra koronarinės arterijos ligos, reikalaujančios koronarinės arterijos šuntavimo operacijos.

Techniškai ši operacija atliekama taip: įvedus raminamuosius preparatus, į veną patenka intraveninė prieiga prie šlaunies arterijos, per kurią per laidą (įvadą) per veną įterpiamas kateteris su mažu balionu. Balionas, pasiekęs stenozės lygį, išsipučia, sunaikina sukibimus ir sukibimus tarp vožtuvo lapų ir tada pašalinamas. Operacija trunka ne ilgiau kaip dvi valandas ir yra beveik neskausminga.

atidaryti vožtuvo veikimo parinktį su reumatinės fibrozės ploto šalinimu

Atidarykite commissurotomy

Atviro commissurotomy metodas rodomas, jei yra pirmiau išvardytų sąlygų, išskyrus galimybę atlikti baliono valvuloplastiką. Pagrindinė indikacija yra 2-4 laipsnių mitralinė stenozė. Operacija atliekama bendro anestezijos metu su atvira širdimi ir atliekama suskilusį vožtuvą skalpeliu.

Vožtuvo keitimas

Sklendės keitimas (protezavimas) parodomas tais atvejais, kai vožtuvai yra visiškai pažeisti, kuriems netaikoma įprastinė chirurginė intervencija. Naudojami mechaniniai ir biologiniai (kiaulių širdies) transplantatai.

Daugeliu atvejų operacija vykdoma pagal kvotą, kurią galima gauti per kelias savaites nuo reikalingų dokumentų pateikimo. Jei pacientas sumoka operaciją, kaina gali skirtis nuo 100 iki 300 tūkst. Rublių, jei kalbame apie mitralinio vožtuvo pakeitimą. Techniniu požiūriu toks gydymas yra prieinamas beveik visuose didžiuosiuose Rusijos miestuose.

Gyvenimo būdas su mitraline stenoze

Gyvenimo būdas, turintis nereikšmingą mažo simptomų mitralinę stenozę, nereikalauja korekcijos, išskyrus tokius dalykus kaip:

• Dieta
• Reguliarūs apsilankymai pas gydytoją,
• Ekstremalios fizinės jėgos pašalinimas
• Nuolatinis vaistų vartojimas.

Akivaizdesnė stenozė prieš operaciją gali sukelti daug nepatogumų pacientui, nes būtina apsaugoti širdį ir pašalinti bet kokį didelį stresą, kuris sukelia diskomfortą. Todėl chirurginis gydymas padeda gerinti gyvenimo kokybę, tačiau reikia atlikti atsakingesnį požiūrį į gyvenimo būdą po operacijos, ypač griežtesnę medicininių rekomendacijų įgyvendinimą, taip pat dažną gydytojo apsilankymą echokardiografijoje (pirmą kartą kas mėnesį, po to kas pusmetį ir vėliau) per metus).

Ar yra komplikacijų?

Prieš operaciją sunkios stenozės ir širdies nepakankamumo atveju sunkių ritmo sutrikimų ir tromboembolinių komplikacijų rizika yra gana didelė.

Po operacijos ši rizika yra minimali, tačiau retais atvejais tokios nepageidaujamos būklės kaip pooperacinės žaizdos infekcija, kraujavimas iš žaizdos atviros operacijos atveju, stenozės pasikartojimas (restenozė) yra galimos. Prevencija yra aukštos kokybės intervencija, taip pat savalaikis antibiotikų ir kitų reikalingų vaistų skyrimas.

Prognozė

Prognozę lemia stenozės laipsnis ir lėtinio širdies nepakankamumo stadija. Su 2-4 laipsnių stenoze kartu su 3-4 etapu, prognozė yra prasta. Chirurginė intervencija šiuo atveju leidžia jums pakeisti prognozę palankia kryptimi ir nepalyginamai pagerinti paciento gyvenimo kokybę.

Mitralinis nepakankamumas ir stenozė

• Mitralinė stenozė paprastai yra reumatinė.
  Kai kuriais atvejais 20 proc. Visų mitralinio vožtuvo ligomis sergančių pacientų gali nebūti reumatinės diagnozės.

Kai kuriais atvejais šis defektas yra įgimtas, kartu su kitais įgimtais defektais.

Paprastai atvartai yra sutirštinti, sujungti; kartais šie sukibimai yra lengvi ir gana lengvai atskiriami operacijos metu. Ši stenozės forma vadinama „sagos kilpa“.

Kitais atvejais vožtuvo lankstinukų suliejimą lydi ryškūs skleroziniai procesai, kurių metu subvalvulinis aparatas yra nesudėtingas, o tai nėra paprasta commissurotomy. Tuo pačiu metu mitralinė anga virsta piltuvo formos kanalu, kurio sienos yra suformuotos su jomis lituotais vožtuvų lapais ir papiliariniais raumenimis. Tokia stenozė yra lyginama su žuvų burną. Pastaroji stenozės forma reikalauja mitralinio vožtuvo pakeitimo.

Vožtuvo sutepimas taip pat padeda apriboti vožtuvų judumą.

Mitralinę stenozę dažnai lydi mitralinis nepakankamumas, nors 1/3 pacientų, turinčių šį defektą, yra „grynas“ susiaurėjimas. 75% pacientų, sergančių mitraline stenoze, sudaro moterys.

Paprastai mitralinės angos plotas yra 4-6 cm2. Kai ši sritis sumažinama iki dvigubo, kairiojo skilvelio kraujyje užpildytas tik pakankamas užpildymas, didėjant slėgiui kairiajame prieširdyje. Sumažinus mitralinės angos plotą iki 1 cm, slėgis kairiajame atriume pasiekia 20 mm Hg. Str. Savo ruožtu, padidėjęs spaudimas kairiajame atriume ir plaučių venose padidina plaučių arterijos (plaučių hipertenzijos) spaudimą.

Vidutinio plaučių arterijos slėgio padidėjimas gali atsirasti dėl pasyvaus slėgio pernešimo iš kairiojo prieširdžio ir plaučių venų iki plaučių arterijos. Didesnis slėgio padidėjimas plaučių arterijoje atsiranda dėl reflekso sukeltų plaučių arteriolių spazmų dėl padidėjusio slėgio plaučių venų ir kairiojo atriumo angose.

Ilgalaikio plaučių hipertenzijos metu atsiranda organinių sklerozinių arteriolių pokyčių. Jie yra negrįžtami ir atlaikys didelį plaučių hipertenzijos lygį net po stenozės pašalinimo.

Intrakardialinės hemodinamikos sutrikimai šioje anomalijoje pirmiausia būdingi tam tikram kairiojo atriumo išplitimui ir hipertrofijai, tuo pačiu ir dešinės širdies hipertrofijai. Grynos mitralinės stenozės atvejais kairysis skilvelis beveik nesukelia, o jo pokyčiai rodo mitralinį nepakankamumą ar kitą kartu sergantį širdies ligą.

Liga ilgą laiką gali išlikti beveik besimptomis ir gali būti nustatyta atsitiktine medicinine apžiūra.

Su pakankamai ryškia stenoze, tonu ar kitu ligos etapu, visų pirma, yra fizinio krūvio metu dusulys, po to - poilsis.

Tuo pačiu metu gali pasireikšti kosulys, hemoptizė, palpitacija su tachikardija, širdies aritmija beats, prieširdžių virpėjimas. Sunkesniais mitralinės stenozės atvejais periodiškai gali pasireikšti plaučių edema, nes padidėja plaučių cirkuliacijos slėgis, pvz., Fizinio krūvio metu.

Maždaug 1/10 pacientų širdyje nuolat patiria skausmą, dažniausiai dėl sunkios plaučių hipertenzijos.

Ištyrus pacientą, sergančią mitraline stenoze, pasireiškia akrocianozė, dažnai skruostų savijauta. Pacientai paprastai atrodo jaunesni nei jų amžius.

Širdies viršūnėje gali būti apčiuopiamas tam tikras tremoras, atitinkantis diastolinį triukšmą širdies ausculpacijos metu (vadinamasis purras). Epigastriniame regione, turint pakankamai ryškią dešiniosios širdies hipertrofiją, galima pulsuoti.

Kai širdies smūgis, jo viršutinė riba yra nustatoma ne pagal apatinę, o nuo viršutinio trečiojo šonkaulio krašto arba antrojo tarpinės erdvės. Kai ausculpting viršūnėje, aš girdžiu tamsų toną; po 0,06-0,12 s po II tono nustatomas papildomas mitralinio vožtuvo atidarymo tonas.

Diastolinis apsisukimas, intensyvesnis diastolės pradžioje arba dažniau presisteryje, prieširdžių susitraukimo metu, būdingas atvirkščiai.

Esant prieširdžių virpėjimui, išnyksta presistolinis apsupimas. Tuo sinuso ritmas triukšmas gali būti girdimas tik prieš tonas (presistolinis).

Kai kuriems pacientams, sergantiems mitraline stenoze, nėra širdies trikdymo, o nurodyti širdies garsų pokyčiai („tylus“ mitralinis stenozė), kuri paprastai būna sušvelninant mažą angą, negali būti aptikta. Bet net ir tokiais atvejais, klausantis po treniruotės paciento padėtyje kairėje pusėje, gali atsirasti tipiškų mitralinės stenozės požymių.

Auscultational simptomai yra netipiniai ir sunkūs, pažangūs mitralinės stenozės, ypač prieširdžių virpėjimas ir širdies nepakankamumas, kai kraujo tekėjimas sulėtėja per suvaržytą mitralinę angos dalį, dėl kurios išnyksta būdingas triukšmas.

Kraujo srauto sumažėjimas per kairiąją atrioventrikulinę angą skatina kraujo krešulių susidarymą kairiajame atriume. Dažnas kraujo krešulio lokalizavimas yra kairiojo prieširdžio priedas ir, esant dideliems kraujo krešuliams, kairėje prieširdžių ertmėje.

Švarios mitralinės stenozės atveju gali būti ir minkštas sistolinis I-II laipsnio skambėjimas, kuris geriausiai girdimas širdies viršūnėje ir išilgai krūtinkaulio kairiojo krašto. Matyt, tai yra tremties triukšmas, susijęs su dideliais pokyčiais širdies subvalvuliniame aparate. Galimas fokusavimo II tonas plaučių arterijoje. Grachem Still Steel diastolinis triukšmas, esant dideliam pulmoniniam hipertenzijai antroje tarpinėje erdvėje, yra triukšmingas dėl to, kad kraujagyslė iš plaučių arterijos atauga į dešinįjį skilvelį, o plaučių arterijos vožtuvas yra nepakankamas dėl sunkios plaučių hipertenzijos. Taip pat galima išgirsti sistolinį šalinimo toną virš plaučių arterijos. Šie reiškiniai paprastai atsiranda, kai plaučių arterijos slėgis yra 2–3 kartus didesnis už įprastą. Tuo pačiu metu dažnai išsivysto santykinis tricipidinio vožtuvo nepakankamumas, kuris pasireiškia apytikriu sistoliniu įtrūkimu absoliučios širdies nuobodumo srityje krūtinkaulio krašte. Šis triukšmas padidėja įkvėpus ir sumažėja priverstinio išnykimo metu.

Ankstyvoje ligos stadijoje gali nebūti radiologinių pokyčių. Pradiniai mitralinės stenozės radiologiniai požymiai aptinkami, kai pacientas tiriamas įstrižose vietose su bario vartojimu.

Kairiajame atriumo lygyje esanti stemplė nukrypsta stačiu 4-5 cm spindulio lanku, o vėlesniais etapais, tipiniais atvejais, plečiasi antrasis ir trečiasis kairiojo širdies kontūras. Sunkios mitralinės stenozės atveju padidėja visų širdies ir kraujagyslių kamerų koncentracija viršijant mitralinio vožtuvo kaiščius.

EKG aptinka dantų P išsiplėtimą ir dantymą I ir II laiduose, kurie rodo, kad kairioji atrium yra perkrova ir hipertrofija. Ateityje, dėl dešinės skilvelio hipertrofijos progresavimo, yra tendencija į dešinįjį EKG tipą, R bangos padidėjimas dešinėje krūtinės ląstoje ir kiti pokyčiai.

Dažnai, kartais jau ankstyvosiose mitralinės stenozės stadijose, atsiranda prieširdžių virpėjimas.

Echokardiografija yra jautriausias ir specifinis neinvazinis metodas mitralinės stenozės diagnozavimui. Įrašant M režimu, nėra reikšmingo atskyrimo nuo mitralinio vožtuvo priekinių ir užpakalinių kūgių diastolės, jų vienpusio judėjimo, priekinio viršutinio sluoksnio padengimo greičio sumažėjimo, kairiojo skilvelio padidėjimo, esant normaliam kairiojo skilvelio dydžiui. Taip pat aptinkami vožtuvų deformacijos, sutirštėjimai ir kalcifikacijos.

Po kraujo apytakos sutrikimų požymių, po 5 metų vaisto terapijos metu, mirė iki pusė pacientų.

Diagnozė ir diferencinė diagnostika.

Gydytojo praktikoje mitralinės stenozės pripažinimas visų pirma grindžiamas auscultatory duomenimis. Tačiau kai kuriais atvejais gali būti, kad jos ausculpative požymiai (diastolinis triukšmas viršūnėje, prisilietimas I tonas, atidarymo tonas). Tai dažnai būna vyresnio amžiaus žmonių, turinčių prieširdžių virpėjimą, ypač šių veiksnių derinio atveju. Tokiais atvejais idėja apie mitralinės stenozės galimybę gali atsirasti, kai klausosi tik mitralinio vožtuvo atidarymo tonas, išreikšta ortograma EKG ir tipiška širdies konfigūracija šiam defektui.

Akulkacinio modelio atipiškumo priežastis gali būti ir silpna mitralinės stenozės išraiška ir reikšmingas širdies raumenų pokytis dėl vainikinių arterijų ligos.

Kartu su daugeliu kitų patologinių sąlygų gali atsirasti mitralinės stenozės požymių. Tokiu būdu, presistolinis murmumas širdies viršūnėje kartais nustatomas, kai aortos vožtuvas yra nepakankamas (Flinto triukšmas), su tricuspidine stenoze, kai triukšmas gali būti aiškiai girdimas mitralinio vožtuvo projekcijoje; su sunkia plaučių hipertenzija, kilusi iš įvairių šaltinių, kartu su Graham Still triukšmu.

Sunkiausia yra diferencinė mitralinės stenozės diagnozė su kairiosios prieširdės myxoma, kuri gali būti išgirsta ne tik diastoliniu prispaudimu su presistolinėmis pastangomis, bet ir svaiginančiu toną ant viršūnės ir mitralinio vožtuvo atidarymo tonas. Mitralinio vožtuvo atidarymo tonas gali būti sumaišytas su papildomu tonu diastolėje su konstriktyviu perikarditu.
Garsus tonizmas stebimas tirotoksikozėje ir kitose sąlygose, kurias lydi hiperkinetinė kraujotaka, kuri, kai tachikardija ir sistolinis murmumas gali sukelti įtariamą mitralinį defektą.
Ilgalaikė plaučių hipertenzija pacientams, sergantiems mitraline stenoze, plaučių arterijos išplitimas kartais lemia jo aneurizmos atsiradimą.

Laiku atlikus uždarą komisizaciją, mitralinės restenozės atsiradimas yra dažna paciento būklės blogėjimo priežastis.

Pakartotinės operacijos, susijusios su tuo, atliekamos 1/3 pacientų, o tikrasis restenozės atvejis, remiantis kai kuriais skaičiavimais, randamas 2/3 pacientų. Akivaizdu, kad pagrindinė restenozės priežastis yra reumatinio proceso pasikartojimas, tačiau neužbaigtas neužbaigtas komisinių pasiskirstymas piršto komisizacijos metu.

Mitralinės stenozės metu yra trys laikotarpiai.

Pirmuoju laikotarpiu, kai susiaurėjimo laipsnis yra nedidelis, pasiekiamas visiškas defekto kompensavimas per hipertrofizuotą kairiąją atriją. Tuo pačiu metu gali būti išsaugotas darbo pajėgumas ir nėra jokių skundų.

Antruoju laikotarpiu, kai hipertrofizuota kairioji ariumija nebegali visiškai kompensuoti intrakardijos hemodinamikos pažeidimo, atsiranda kai kurie stagnacijos po plaučių kraujyje požymiai. Iš pradžių palpitacijos, dusulys, kosulys (kartais sumaišyti su krauju krūtimi) atsiranda tik treniruotės metu. Kai kuriais atvejais gali sukelti ilgalaikį skausmą, pvz., Kardialgiją. Dusulys ir cianozė dažniausiai didėja.

Trečiuoju laikotarpiu su pulmonine hipertenzija atsirado hipertrofija ir dešiniojo skilvelio išsiplėtimas. Yra būdingi dešiniojo skilvelio nepakankamumo simptomai, kaklo venų patinimas, padidėjęs kepenys, edema, ascitas, hidrotoraksas; išeikvojimas.

Mitralinio vožtuvo nepakankamumas

Priešingai mitralinei stenozei, mitralinis nepakankamumas gali atsirasti dėl daugelio priežasčių, tokių kaip:

- Reumatizmas yra sunkiausias mitralinio vožtuvo pažeidimas, pasireiškiantis sunkiu regurgitacija (dažniau kartu su kairiojo venų atidarymo susiaurėjimu).
- Infekcinis endokarditas
- Kaušų plyšimas dėl sužalojimo ar spontaniško
- Mitralinio vožtuvo popiliarinių raumenų atskyrimas miokardo infarktuose

Mitralinio vožtuvo pralaimėjimas su jo nepakankamumu taip pat gali būti susijęs su keliomis sisteminėmis ligomis:

- Sisteminė raudonoji vilkligė
- Reumatoidinis artritas
- Sisteminė sklerodermija
- Eozinofilinis endokarditas Loeffler et al

Paprastai šiose ligose regurgitacija per mitralinę angą yra nedidelė, tik retais atvejais tai yra reikšminga ir reikalauja vožtuvo protezavimo.

Mitrinio vožtuvo pokyčiai, kurių nepakankamumas, kartu su kitais defektais, gali būti įgimtos širdies ligos pasireiškimas.

Kartais vožtuvų pažeidimas yra sisteminio jungiamojo audinio defekto pasekmė, pavyzdžiui, Ehlers-Danlos ir Marfan sindromuose.

Akordų pokyčiai gali sukelti mitralinį nepakankamumą be vožtuvo lankstinukų patologijos: jų atskyrimas, pailgėjimas, sutrumpinimas ir įgimta nenormali vieta, taip pat papiliarinių raumenų pažeidimas.

Mitralinis nepakankamumas taip pat atsiranda dėl kairiojo skilvelio ertmės išplėtimo ir mitralinio vožtuvo pluošto žiedo nepažeidžiant vožtuvo aparato (vadinamojo santykinio mitralinio nepakankamumo). Tai įmanoma dėl to, kad nyksta kairiojo skilvelio miokardas dėl hipertenzijos, aortos širdies ligos, aterosklerozinės kardiosklerozės, kardiomiopatijos, sunkios miokardito.

Esant reikšmingam mitraliniam nepakankamumui, stebimi šie intrakardinės hemodinamikos sutrikimai. Jau pradžioje systolės, prieš atidarant aortos vožtuvo kaiščius, padidėjus slėgiui kairiajame skiltyje, kraujas grįžta į kairiąją atriją. Jis tęsiasi visoje skilvelio sistolėje.

Kraujo regurgitacijos kiekis kairiajame atriume priklauso nuo vožtuvo defekto dydžio, slėgio gradiento kairiajame skiltyje ir kairiajame atriume.

Sunkiais atvejais jis gali pasiekti 50-75% viso kraujo išsiskyrimo iš kairiojo skilvelio. Tai sukelia diastolinio slėgio padidėjimą kairiajame atriume. Jo tūris taip pat didėja, o kartu su didele kairiojo skilvelio pripildymu diastolyje didėja jo galutinis diastolinis tūris.

Ši padidėjusi apkrova kairiajame skilvelyje ir kairiajame prieširdyje lemia kamerų išsiplėtimą ir jų miokardo hipertrofiją. Taigi, dėl mitralinio nepakankamumo padidėja kairiųjų širdies kamerų apkrova. Slėgio padidėjimas kairiajame prieširdyje sukelia veninės dalies plaučių kraujotakos ir perkrovos perpildymą.

Paciento, turinčio mitralinį nepakankamumą, prognozei svarbus ne tik stazinio kraujotakos nepakankamumo sunkumas, bet ir kairiojo skilvelio miokardo būklė, kurią galima įvertinti pagal galutinį sistolinį tūrį. Esant normaliam galutiniam sistoliniam tūriui (30 ml / m2) arba vidutiniam padidėjimui (iki 90 ml / m2), pacientai paprastai toleruoja mitralinio vožtuvo keitimą.

Padidėjęs galutinis sistolinis tūris, prognozė yra žymiai blogesnė.

Mitralinio nepakankamumo apraiškos labai skiriasi ir daugiausia priklauso nuo vožtuvo pažeidimo laipsnio ir regurgitacijos sunkumo kairiajame atriume.

Labai retas vožtuvo pažeidimas su grynu mitraliniu nepakankamumu.
Su regurgitacija 25-50%, pastebimi kairiojo širdies kameros išplitimo požymiai ir širdies nepakankamumas.
Dėl nedidelio regurgitacijos, dėl nedidelių mitralinio vožtuvo žarnų pažeidimų ar dažniau kitų veiksnių, nustatoma tik sistolinė žaizda širdies viršūnėje ir šiek tiek kairiojo skilvelio hipertrofija, o kiti objektyvūs požymiai ir skundai pacientams gali nebūti.

Pacientų, sergančių mitraliniu nepakankamumu, skundai yra susiję su širdies nepakankamumu, visų pirma dėl stagnacijos mažame kraujotakos rate. Yra širdies plakimas ir dusulys, kurios atsiranda pirmiausia fizinio krūvio metu.

Ūminis širdies nepakankamumas su plaučių edema yra daug rečiau nei su mitraline stenoze, taip pat hemoptyze. Sisteminės kraujotakos kraujotaka (kepenų padidėjimas, edema) pasireiškia vėlai, ypač pacientams, sergantiems prieširdžių virpėjimu.

Širdies tyrime pastebima kairiojo skilvelio, kairiojo skilvelio, o vėliau ir dešiniojo skilvelio hipertrofija ir dilatacija: apikos impulsas yra šiek tiek sustiprintas ir perkeliamas į kairę, kartais žemyn, viršutinė širdies riba yra palei viršutinį trečiojo šonkaulio kraštą.

Širdies širdies kamerų dydžio pokyčiai ypač aiškiai nustatomi atliekant rentgeno tyrimus.
Sunkus mitralinis nepakankamumas padidina kairiąją atriją, kuri dar aiškiau atskleidžiama įstrižose padėtyse, tuo pačiu metu vartojant barį. Skirtingai nuo mitralinės stenozės, stemplė atsilieka nuo atriumo per didelio spindulio lanką (8-10 cm).

EKG aptinkami kairiojo skilvelio hipertrofijos požymiai, taip pat padidėjęs kairiojo skilvelio ir kartais prieširdžių virpėjimas. Maždaug 15% pacientų pasireiškia dešiniojo skilvelio hipertrofijos požymiai, reiškiantys plaučių hipertenziją.

Mitralinio nepakankamumo diagnozė yra patikimiausia kairiojo skilvelio skilvelio skilvelyje, kai kontrastinis agentas per kateterį įterpiamas tiesiai į kairiojo skilvelio ertmę.

Šio defekto diagnozei taip pat svarbūs echokardiografijos duomenys, leidžiantys išsiaiškinti kairiojo skilvelio ir kairiojo skilvelio padidėjimą ir hipertrofiją. Kombinuotas echokardiografijos ir spalvoto Doplerio echografijos naudojimas patikimai aptinka atvirkštinį kraujo srautą iš kairiojo skilvelio į kairiąją atriją ir net jo sunkumą.
Diagnostika ir diferencinė diagnostika

Dažniausiai įtarimas dėl mitralinio nepakankamumo atsiranda, kai širdies auscultation.
Esant sunkiam regurgitacijai dėl vožtuvo pažeidimo, aš dažniausiai susilpnėjau.
Dauguma pacientų turi sistolinį apsinuodijimą, kuris prasideda iš karto po to, kai pasireiškia tonas; jis tęsiasi visoje sistolėje. Dažniausiai triukšmas intensyviai mažėja arba pastovus, pučia.

Triukšmo klausymo zona tęsiasi iki akiliarinės srities, rečiau - į subkapulinę erdvę, kartais triukšmas vyksta į stroncio, ir net iki aortos taško, kuris paprastai siejamas su posteriori mitralinio vožtuvo anomalija.

Sisteminio triukšmo tūris nepriklauso nuo mitralinio regurgitacijos sunkumo. Be to, turint didžiausią mitralinio vožtuvo nepakankamumą, triukšmas gali būti gana lengvas ir netgi nėra. Reumatinės mitralinio nepakankamumo sistolinis murmumas šiek tiek skiriasi nuo kvėpavimo, kuris skiriasi nuo sistolinio trapumo, kurį sukelia tricipidinio vožtuvo gedimas, o tai didėja giliai įkvėpus ir silpnėja iškvepiant.

Esant nedideliam mitraliniam nepakankamumui, sistolinis murmumas gali būti girdimas tik antroje sistolio pusėje, kaip ir mitralinio vožtuvo prolapsas. Sistolinis apsisukimas ant viršūnės mitralinio regurgitacijos metu panašus į triukšmą per tarpkultūrinį pertvaros defektą, tačiau pastarasis garsesnis kairiajame krūtinkaulio krašte, o kartais kartu su sisterine nervo danga toje pačioje srityje.

Pacientams, kuriems dėl mitralinio vožtuvo užpakalinės kojos akordo atsiskyrimo smarkiai išsivystė mitralinis regurgitas, kartais atsiranda plaučių edema, o grįžtamasis kraujo srautas gali sukelti sistolinį murmą, labiausiai pasireiškiantį širdies pagrindu.

Atskirus akordą, pritvirtintą prie priekinio sklendės, sistolinis įtrūkimas gali būti atliekamas tarpkampinėje erdvėje. Tokiais atvejais dažniausiai atsiranda plaučių hipertenzija, kurią lydi dėmesys II plaučių arterijai.

Labai sunku atskirti reumatinį mitralinį nepakankamumą su nedideliu vožtuvų pažeidimu, atsirandančiu dėl kitų priežasčių atsirandančios mitralinės regurgitacijos. Tuo pat metu reikia ieškoti pirmiau minėtų ligų klinikinių simptomų.

Systolinio murmimo atsiradimas vaikui, vyresniam nei 8 metų po reumatinės atakos, yra naudingas reumatiniam mitraliniam nepakankamumui.
Jei nėra reikšmingų širdies kamerų konfigūracijos ir dydžio pokyčių, turėtume kalbėti apie atsirandančią mitralinio vožtuvo nepakankamumą.
Nesant širdies kamerų dydžio dinamikos jau keletą metų ir reumatinės atakos metu atsiradusio triukšmo išsaugojimo, mūsų nuomone, galime prisiimti mitralinio vožtuvo reumatinę sklerozę arba jos vožtuvų prolapsą.

Nustatant sistolinį triukšmą viršūnėje, reikia žinoti, kad funkcinis (atsitiktinis) sistolinis triukšmas yra didelis. Skirtingai nuo mitralinio defekto, šie triukšmai retai pasiekia III laipsnio garsumą; Paprastai tai yra sistoliniai tremtiniai triukšmai (o ne regurgitacija, kaip ir mitralinio nepakankamumo atveju), todėl jie padidina spaudimą po amilo nitrito arba nitroglicerino vartojimo. Jie nėra lydimi I tono susilpnėjimo ir dažnai būna medialiai išgirsti iš viršaus, retai išsiplėtę iki ašies.
Toks triukšmas paprastai užima tik dalį sistolės ir yra „švelnesnis“ laikui bėgant, žymiai pasikeitus kūno padėčiai ir pratybų metu.

Siekiant patvirtinti mitralinio nepakankamumo diagnozę, papildomi tyrimo metodai yra labai vertingi.

Kai kuriais atvejais su neabejotinu mitraliniu nepakankamumu sunku paaiškinti defekto etiologiją.
Reikėtų nepamiršti, kad miokardo infarkto atsiradimo regurgitacija gali pasireikšti papiliarinių raumenų, taip pat raumenų disfunkcijos sindromo vystymuisi.

Mitralinio nepakankamumo ir mitralinės stenozės derinys

Yra 3 skirtingi mitralinio nepakankamumo ir mitralinės stenozės deriniai.

• mitralinės angos plotas yra didesnis nei 2 cm 2 - vyrauja mitralinis regurgitacija.

• mitralinės angos plotas yra 1,5–2 cm 2 - abu defektai yra vienodai ryškūs. Ši situacija nėra dažna.

• Mitralinio vožtuvo plotas yra mažesnis nei 1,5 cm2, o virš 1 cm 2 - mitralinės stenozės.

Esant mitralinio nepakankamumo dominavimui, yra kairiojo skilvelio ir kairiojo atriumo padidėjimo požymių (rentgeno, echoCG ir EKG tyrimuose). Dominuoja mitralinio nepakankamumo požymiai. Tik atidžiai klausydamiesi paciento, esančio kairėje pusėje, su kvėpavimo sulaikymu išnykimo fazėje, nustatomas trumpas protodiastolinis triukšmas, rodantis, kad yra mitralinė stenozė.

Esant vienodam abiejų defektų sunkumui, „regurgitacijos sindromas“ yra aiškiai apibrėžtas: sistolinis murmumas yra tipiškas lokalizacijos požiūriu, stiprinamas apicinis impulsas, perkeltas į kairę ir žemyn, padidėja kairiojo skilvelio spinduliavimas; kairiojo prieširdžio sistolinis išsiplėtimas. EKG atveju kairiojo skilvelio hipertrofijos sindromas yra aiškiai išreikštas. Be to, mitralinės stenozės simptomai atskleidžiami kaip ilgas protodiastinis triukšmas, turintis tipišką grafiką ir grafinę konfigūraciją PCG; Daugeliu atvejų aš susilpnėjau.

Šiai grupei pacientams būdingas dažnas MA. Plaučių hipertenzija paprastai nėra išreikšta.

Jei dominuoja mitralinė stenozė, pacientams pasireiškia beveik visi tiesioginiai („vožtuvo“) defekto požymiai, taip pat plaučių hipertenzijos ir dešiniojo skilvelio hipertrofijos simptomai. Tačiau klinikiniame vaizde yra požymių, kurie visiškai netelpa į mitralinės stenozės vaizdą. Tai yra sistolinis apsinuodijimas virš viršaus (vidutiniškai ryškus), nespaudimas. Rentgeno tyrimas nustato vidutinius padidėjusio kairiojo skilvelio požymius. EKG - abiejų skilvelių hipertrofijos vaizdas.

Siekiant nustatyti chirurginio gydymo indikacijas ir chirurgijos pasirinkimą (mitralinis commissurotomy arba vožtuvo protezavimas), atliekami invaziniai tyrimai: širdies skambėjimas su kairiojo skilvelio kairiojo skilvelio slėgio gradientu ir galutinis diastolinis slėgis kairiajame skiltyje. Slėgio gradientas padidėja mitralinės stenozės metu, o mitralinio nepakankamumo metu nustatomas kairiojo skilvelio galinio diastolinio slėgio padidėjimas.

Aortos vožtuvo deformacijos Aortos stenozė

Aortos stenozė (aortos stenozė - AU) yra patologinė būklė, kurioje yra kliūtis kraujo tekėjimo kelyje iš kairiojo skilvelio į aortą. Yra 3 aortos stenozės formos: vožtuvas, subvalvular, supravalvular.

• Aortos angos vožtuvo stenozę sukelia aortos vožtuvo kaiščių sukibimai.

• Jei yra subvalvulinė (subaortinė) stenozė, aortos vožtuvai yra nepažeisti, o kraujo tekėjimo kliūtis atsiranda dėl žymios kairiojo skilvelio produkcijos hipertrofijos. Šis defektas priklauso idiopatinių kardiomiopatijų grupei ir yra svarstomas atitinkamame skyriuje.

• Dažniausia defektų forma yra supravalvulinė stenozė, kurioje susiaurėjimą sukuria apskrito laido ar membranos, esančios distaliai nuo vainikinių arterijų angos.

Aortos angos stenozę (šiame skyriuje bus atsižvelgta į vožtuvo formą) galima stebėti atskirai arba kartu su aortos nepakankamumu, taip pat kitų vožtuvų (daugiausia mitralinių) defektais.

Aortos burnos stenozė suaugusiems pacientams gali būti:

• degeneraciniai vožtuvo audinių pokyčiai, įtraukiant kalcio druskas (dažniau vyresni nei 60 metų).

Kartais tai sukelia didelių sunkumų išsprendžiant aortos burnos izoliuotos stenozės etiologijos problemą su vožtuvų kepenų nusodinimu senatvėje. Ilgas defekto eigos (net ir reumatinio kilimo), po kurio seka vožtuvų sutepimas ir aterosklerozinių pokyčių sluoksnis, dažnai neleidžia su mikroskopija nustatyti tikrosios pažeidimo prigimties. Jei aortos burnos stenozė yra derinama su mitralinio vožtuvo pažeidimu, tai visada rodo jo reumatinę etiologiją. Nepaisant to, pastaraisiais dešimtmečiais tarp aortos burnos stenozės priežasčių vyrauja degeneracinė kalcifikacija (81,9 proc., Pagal 2001 m. Europoje atliktą širdies ligų ligos tyrimą), o ORL yra tik 11,2 proc., 4% atvejų.

Aortos burnos stenozė sukelia didelių kliūčių kraujo tekėjimui iš kairiojo skilvelio į aortą. Šiuo atžvilgiu žymiai padidėja kairiojo skilvelio ertmėje esantis slėgis, o tai sukelia šios širdies dalies hipertrofiją. Jokioje kitoje įgytoje širdies ligoje miokardo hipertrofija taip stipriai vystosi, kaip ir aortos burnos stenozėje.

Aortos stenozės kompensavime dalyvauja galingas kairysis skilvelis, todėl defektas tęsiasi ilgą laiką be kraujotakos sutrikimų, o širdies tūris išlieka normalus net treniruočių metu (dėl intensyvesnės kairiojo prieširdžio sistolės, užtikrinant gerą kairiojo skilvelio užpildymą). Kai susilpnėja kairiojo skilvelio kontraktinė funkcija, išsivysto jo išsiplėtimas, kuris veda prie hemodinaminės kairiojo atriumo perkrovos. Padidėjęs kairiojo prieširdžio spaudimas perduodamas retrogradiškai į plaučių kraujagysles ir kitus plaučių kraujotakos indus (atsiranda pasyvi plaučių hipertenzija). Paprastai nepastebima didelės dešiniojo skilvelio hipertrofijos. Ateityje didelio kraujo apytakos rato stagnacija.

Būdingas šių savybių buvimas ir sunkumas:

• tiesioginiai („vožtuvo“) požymiai, atsirandantys dėl sumažėjusio kraujo tekėjimo per aortos angą;

- „Kairiojo skilvelio“ dėl kompensacinės hipertrofijos;

- „Kraujagyslės“ dėl sumažėjusios širdies veiklos apimties ir sumažėjusio kraujo tekėjimo įvairiose kraujagyslių srityse;

• mažos ir didelės apyvartos stagnacijos požymiai.

Pirmojoje diagnostikos paieškos stadijoje dėmių kompensavimo etape negalima gauti svarbios informacijos diagnozei: pacientai nepateikia skundų ir gali atlaikyti didesnę fizinę apkrovą neduodami ligonių įspūdžio. Stiprėjant stenozei, skundai yra galimi dėl sumažėjusio kraujotakos įvairiose kraujagyslių srityse: galvos svaigimas, galvos skausmas, alpimo tendencija, silpnumo pojūtis (su smegenų kraujotakos pablogėjimu), spaudimas ir spaudimas už krūtinkaulio. deguonies).

Visi šie skundai paprastai pasireiškia fizinio krūvio metu, kai intensyvumas yra padidėjęs, kai reikia padidinti kraujo aprūpinimą veikiančiais organais, tačiau stenozės buvimas neleidžia didinti širdies galios.

Sumažėjus kairiojo skilvelio kontraktinei funkcijai, fizinio krūvio metu atsiranda dusulys, gali atsirasti širdies astmos priepuoliai. Didelis kraujo apytakos rato perkrovimas paaiškina skundus dėl sumažėjusio šlapimo kiekio, kojų patinimą, sunkumą dešinėje hipochondrijoje (dėl padidėjusių kepenų).

Jei šie skundai atsiranda jauniems žmonėms, galima daryti prielaidą, kad yra širdies defektas, o vidutinio amžiaus ir pagyvenusiems žmonėms dažniau serga vainikinių arterijų liga, ypač jei liga pasireiškia svaiginančiu ir spaudžiančiu skausmu širdies srityje. Smegenų skundai rodo, kad yra hipertenzija ar smegenų kraujagyslių aterosklerozė. Jei pacientai istorijoje turėjo aiškių požymių, kad atidedamas reumatinis priepuolis, pirmieji defekto požymiai paprastai atsiranda po daugelio metų (iki 10-15 ar daugiau) po to (skirtingai nuo mitralinio defekto).

Antrajame diagnostikos paieškos etape pirmiausia būtina atskleisti tiesioginius požymius, kuriais remiantis galima diagnozuoti aortos stenozę. Tai yra sistolinis apsinuodijimas, nustatytas auskultacijos metu antrojoje tarpkultūrinėje erdvėje, dešinėje nuo krūtinkaulio, taip pat Botkin taške kartu su II tono silpnėjimu (arba išnykimu); Aš taip pat susilpnėjau. Systolinis triukšmas siejamas su sumažėjusiu kraujo tekėjimu per aortos burną, II tono susilpnėjimas yra dėl mažo standaus (dažnai su kalcio druskų nusėdimu) judėjimo, aortos vožtuvo kaiščiai sujungti. Sistolinis murmumas yra intensyvus, šiurkštus (braižantis arba „blaškantis“) laikrodis, gerai atliekamas kaklo induose. Triukšmas yra geriau girdimas, kai pacientas yra dešinėje pusėje ir laikydamas kvėpavimą išeinančioje fazėje, taip pat vartojant nitrogliceriną. Didžiausios triukšmo intensyvumo srityje tonai yra labiausiai susilpninti.

Vidutiniškai sunkioje stenozėje Botkinio vietoje arba širdies viršūnėje galima išgirsti papildomą toną sistolėje - vadinamąjį sistolinį paspaudimą („tremties“ tonas). Šis simptomas rodo konservuotą aortos vožtuvo kaiščių judumą. Intensyvus triukšmas yra lygiavertis sistolinio nervo pavidalu.

Netiesioginiai požymiai („kairiojo skilvelio“) leidžia įvertinti aortos stenozės sunkumą. Sunkios stenozės atveju galite nustatyti apikos impulsų stiprinimą. Kompensacijos laikotarpiu ji paprastai nėra perkelta arba šiek tiek perkelta į kairę. Susiformavus širdies nepakankamumui, apikos impulsas padidėja ir pereina į kairę ir žemyn, kuri atspindi kairiojo skilvelio išsiplėtimą. Su perkusija, kairė širdies riba yra perkelta į išorę. Širdies plitimo laipsnis, nustatomas perkusija, tiesiogiai priklauso nuo defekto stadijos: kuo didesnė širdis, tuo ryškesnis defektas ir kuo ryškesnis kairiojo skilvelio kontraktinės funkcijos sumažėjimas.

„Kraujagyslių“ simptomus sukelia sumažėjęs širdies tūris, kuris atsispindi odos skausme, sistolinio kraujospūdžio sumažėjimas ir nedidelis lėtas pulsas. Kuo didesnis defektas, tuo didesnis kraujospūdžio ir pulso pokytis. Tačiau kai kuriems pacientams dėl renino-angiotenzino mechanizmo atsiradimo gali pasireikšti hipertenzija dėl sumažėjusio širdies išsiskyrimo esant inkstų kraujotakai.

Plėtojant dešinįjį skilvelio nepakankamumą, galima nustatyti atitinkamus padidėjusio kepenų, gimdos kaklelio venų, cianozės, apatinių galūnių edemos simptomus.

Po antrosios diagnostikos paieškos pakopos aortos stenozės diagnozė gali būti labai patikima.

Trečiajame diagnostikos paieškos etape paaiškinami tiesioginiai ir netiesioginiai defekto požymiai, o kai kurios ligos, panašios į jų simptomus, yra aortos stenozei.

Kai rentgeno tyrimas defektų kompensavimo laikotarpiu širdies dydis nepadidėja arba šiek tiek padidėja kairiojo skilvelio. Plėtojant širdies nepakankamumą, atsiranda padidėjęs kairiojo skilvelio, tada kairiojo skilvelio ir galiausiai dešiniojo skilvelio kiekis. Aortos pokyčiai išreiškiami pradinės dalies poststenozine plėtra. Stiprus sūkurio judėjimas kraujyje sukelia aortos sienelės patinimą, o dažnai pastebimi aortos sienelių elastinių elementų pažeidimai padidina aneurizmą. Aortos išsiplėtimo vietoje atsiranda padidėjęs pulsavimas. Jis gali būti aptiktas palpacija į gūžtinę fossa. Kalkių nuosėdas vožtuvų audinyje galima nustatyti rentgeno spinduliais.

Mažų ratų kraujagyslių hipertenzijos požymių pokyčiai matomi tik su širdies nepakankamumu.

Atliekant elektrokardiografinį tyrimą, kairiojo skilvelio hipertrofijos sindromas nustatomas pagal įvairaus sunkumo laipsnį: vidutinio sunkumo stenoze ir pradinėse ligos stadijose EKG gali nepasikeisti arba jame yra pradinių hipertrofijos požymių, padidinus QRS komplekso amplitudę V laiduose.₅-V₆. Sunkios ligos atveju atsiranda skilvelių komplekso galinės dalies pokyčiai ST depresijos ir neigiamų T bangų pavidalu V viduje.₅, V₆, I, aVL. Išplėstiniais atvejais EKG nustato visišką Jo kojos kojos blokadą.

Kai EchoCG aptinka miokardo (užpakalinės sienos ir tarpkultūrinės pertvaros) sutirštėjimą, aortos vožtuvo kaiščių deformaciją ir jų judumo pažeidimą. Su aortos vožtuvu atsirandančiais degeneraciniais pokyčiais aptinkamas vožtuvų sluoksnis, dažnai derinamas su aortos žiedo sluoksniu.

EchoCG ir Doplerio metodas leidžia įvertinti aortos stenozės sunkumą.

• Lengvas dėmės (aortos vožtuvo plotas> 1,5 cm 2) vidutinis slėgio gradientas tarp kairiojo skilvelio ir aortos 2) yra 25–40 mmHg.

• Sunkios stenozės atveju (aortos vožtuvo plotas 2) gradientas yra> 40 mmHg.

PCG patobulina šias auscultacijas, atskleidžia II amplitudės tono sumažėjimą, taip pat deimantų formos tonizmą ir sistolinį murmūrą. Sistolinis triukšmas prasideda mažu intervalu po I tono ir baigiasi prieš II tono pradžią. Jei didžiausia triukšmo amplitudė užfiksuota antroje sistolės pusėje, aortos burnos stenozė yra ryški. II tono aortos komponentas yra susilpnėjęs, kuris nėra pastebėtas aterosklerozinės kilmės aortos burnos stenozės atveju. Esant ryškiam defektui, užfiksuotas paradoksinis II tono suskaidymas: plaučių komponentas pasirodo anksčiau nei aortos, tarpas tarp jų kvėpavimo aukštyje mažėja. Kai kuriems pacientams, sergantiems PCG, užregistruojamas IV širdies tonas - kairiojo skilvelio hemodinaminio perkrovimo požymis.

Koronarinė angiografija atliekama tik tuomet, kai tai nurodyta chirurginiam defekto gydymui. Šio tyrimo tikslas - nustatyti koronarinės lovos būklę, nes pagyvenusiems pacientams, be įsikišimo į aortos vožtuvą, gali prireikti operuoti vainikinių arterijų (stentuojant ar apeinant vainikinių arterijų).

Aortos stenozės klinikinių apraiškų dinamika atitinka hemodinaminių sutrikimų raidą.

• Pirmasis laikotarpis - defekto kompensavimas, kurį padidina kairiojo skilvelio darbas. Tokiais atvejais trūkumas kartais aptinkamas atsitiktinai, nes tokie pacientai nesiskundžia. Tačiau esant sunkiam stenozei gali pasireikšti skundai, susiję su sumažėjusia širdies galia ir sutrikusi kraujotaka tam tikrose kraujagyslių srityse. Visiems pacientams nustatomi „vožtuvo“ defektų požymiai, „kairiojo skilvelio“ ir „kraujagyslių“ požymių buvimą ir sunkumą lemia aortos angos stenozės laipsnis.

• Antrasis laikotarpis - kairiojo skilvelio kontraktinės funkcijos pažeidimai. Tai pasireiškia dusuliu (dažnai naktį širdies astmos pavidalu) arba krūtinės anginos priepuoliais, taip pat dažnai pasireiškiančiais naktį.

• Trečiasis laikotarpis - dešiniojo skilvelio nepakankamumas su sisteminės kraujotakos stagnacija. Per šį laikotarpį dusulys gali būti šiek tiek sumažintas dėl stagnacijos „judėjimo“ dideliame apskritime. Paprastai širdies nepakankamumo laikotarpis trunka gana trumpai (1-2 metai). Cirkuliacinių sutrikimų stabilumas - labai būdingas šio defekto bruožas.

Visos sutrikimo komplikacijos yra susijusios su sutrikusia kairiojo skilvelio susitraukimo funkcija ir santykiniu koronarinės kraujotakos nepakankamumu (esant padidėjusiam hipertrofizuoto miokardo poreikiui). Kairiojo skilvelio nepakankamumo vystymasis iš tiesų yra defekto vystymosi etapas. Koronarinis nepakankamumas gali sukelti MI vystymąsi. Ritminės anomalijos nėra būdingos aortos angos stenozei, tačiau kartais gali atsirasti prieširdžių virpėjimas.

Kai kurie pacientai, sergantys aortos burnos stenoze, staiga miršta. Tai pacientai, kuriems pasireiškia asimptominis kursas, taip pat žmonės, kuriems pasireiškia krūtinės angina, alpimas, kairiojo skilvelio nepakankamumas ir sunkūs kairiojo skilvelio hipertrofijos požymiai arba jo paketo kairiosios kojos blokavimas EKG.

Aortos stenozė yra defektas, dėl kurio gali išsivystyti IE.

Aortos stenozės diagnozę galima nustatyti nustatant tiesioginius („vožtuvo“) požymius. Diagnozei nebūtini kairiojo skilvelio ir kraujagyslių požymiai, tačiau jų buvimas ir sunkumas rodo aortos stenozės sunkumą.

Sunkumai diagnozuojant atsiranda dėl asimptominės širdies ligos eigos ir aortos burnos stenozės simptomų panašumo su kitomis ligomis. Jas apsunkina tai, kad su šiuo defektu netiesioginiai simptomai pastebimi tik 25% pacientų, o kiti - nedideli arba lengvi. Šiuo atžvilgiu gydytojas, nenustatęs kairiojo skilvelio hipertrofijos, širdies susitraukimų dažnio ir kraujospūdžio pokyčių, nėra linkęs apsvarstyti asmenį be jokių skundų, nepaisant to, kad antrojo tarpkultūrinėje erdvėje dešinėje nuo krūtinkaulio ir Botkinio taško sisterinis triukšmas ir II tono silpnėjimas.

Galime išskirti keletą tipinių situacijų, kai defekto diagnozė yra atlikta pavėluotai.

• Pradinėse stadijose širdies ligos nėra diagnozuojamos, nes pacientai nesiskundžia ir nedaro ligonių įspūdžio. Systolinis murmumas antrajame tarpkultūrinėje erdvėje laikomas funkciniu, ir jie neatkreipia dėmesio į II signalo susilpnėjimą. Tačiau funkcinis sistolinis murmumas turi minkštą, pūtimą, tik vidurinę vidurį. Antrasis tonas nėra susilpnintas. Dažniausiai triukšmas patenka į širdies viršūnę. Galima šio triukšmo priežastis yra ištemptos aortos šaknies sistolinė vibracija.

• Vidutinio amžiaus žmonėms triukšmas laikomas aortos aterosklerozės išraiška ir širdies ligų diagnozė nėra. II signalo susilpnėjimas (ir dar labiau jo nebuvimas) padeda padaryti teisingą diagnozę.

• Sunkus krūtinės skausmas ir EKG pokyčiai, atsirandantys dėl neigiamų T dantų atsiradimo kairiajame krūtinės lūžyje vidutinio amžiaus ir vyresnio amžiaus žmonėms, diagnozuojama vainikinių arterijų liga (poilsio angina arba įtampos stenokardija). Tačiau šiems pacientams krūtinės angina yra tik vienas iš simptomų, o ne pagrindinis ligos pasireiškimas. Tiesioginių („vožtuvų“) požymių nustatymas leidžia teisingai interpretuoti pacientų skundus. Pacientams, sergantiems stenoze, esančios aortos burnos taip pat turėtų būti laikomos širdies ligų komplikacija, bet ne kaip nepriklausoma liga.

• Kai kuriems pacientams, sergantiems aortos burnos stenoze, gali būti pastebėta hipertenzija, kuri kartu su „kraujagyslių“ požymiais (galvos skausmais, galvos svaigimu, polinkiu į alpimą) gali būti laikoma hipertenzijos pasireiškimu. Diferenciacijos pagrindas yra teisingas defekto simptomų įvertinimas (duomenų auskultacija ir ehokardiografija).

• Viso širdies nepakankamumo stadijoje, ryškūs dešiniojo skilvelio nepakankamumo simptomai, mitralinių ir tricipidinių vožtuvų santykinio nepakankamumo požymiai, reikšmingas širdies padidėjimas, prieširdžių virpėjimas yra toks įspūdingas gydytojui, kad jis neatkreipia dėmesio į grubų sistolinį murmą ir ryškų tono susilpnėjimą II. Tuo tarpu, atsižvelgiant į anamnētinius duomenis, sistolinio triukšmo požymių, kurie dažnai pastebimi kairiojo skilvelio hipertrofijos EKG sindromo ar kairiojo Jo pakuotės blokados, analizė gali tinkamai diagnozuoti aortos stenozę.

Pacientai, sergantys širdies nepakankamumu, atsiradusiais stenozės metu, yra gydomi pagal visuotinai priimtus principus.

Sunkiais krūtinės anginos skausmo sindromu reikia skirti ilgą beta adrenoblokatorių mažomis dozėmis, kurios turi antianginį poveikį. Jie sumažina kairiojo skilvelio galinę sistolinę ir galinę diastolinę tūrį, dėl to sumažėja miokardo deguonies poreikis ir pagerėja kontraktinė funkcija.

Be šių vaistų, verapamilis turi antianginį poveikį.

Chirurginis gydymas (dirbtinio vožtuvo implantavimas) yra skirtas pacientams, sergantiems sunkiais ligos požymiais (ypač jei tai yra V₅-V₆ yra neigiama T banga) ir nustatomas kairiojo skilvelio-aortos slėgio gradientas, lygus 50 mm Hg. ir daugiau, kairiojo skilvelio slėgis yra 200 mm Hg. ir aukščiau, arba jei aortos anga yra 0,75 cm2 ar mažesnė.