Mieloma

Mieloma yra piktybinis brandžių diferencijuotų plazmos ląstelių proliferacija, kartu su padidėjusia monokloninių imunoglobulinų gamyba, kaulų čiulpų infiltracija, osteolizė ir imunodeficitas. Mieloma atsiranda dėl kaulų skausmo, spontaniškų lūžių, amiloidozės, polineuropatijos, nefropatijos ir lėtinio inkstų nepakankamumo, hemoraginės diatezės. Mielomos diagnozę patvirtina skeleto rentgeno duomenys, išsamus laboratorinis tyrimas, kaulų čiulpų biopsija ir trepanobiopsija. Pacientams, sergantiems mieloma, mono- arba poliakemoterapija, atliekama radioterapija, kaulų čiulpų autotransplantacija, plazmos citomos pašalinimas, simptominis ir paliatyvus gydymas.

Mieloma

Mielomos liga (Rustitsky-Kalera liga, plazmacitoma, daugybinė mieloma) yra lėtinės mieloblastinės leukemijos grupės lymphoplasmacytic hemopoezės pažeidimas, dėl kurio susikaupia to paties tipo nenormalūs imunoglobulinai, sutrikęs humoralinis imunitetas ir kaulų audiniai. Myeloma pasižymi mažu naviko ląstelių proliferaciniu potencialu, pirmiausia veikiančiu kaulų čiulpų ir kaulų, dažniau limfmazgių ir žarnyno, blužnies, inkstų ir kitų organų limfmazgius.

Mieloma sudaro iki 10% hemoblastozės atvejų. Daugybinės mielomos paplitimas vidutiniškai siekia 2-4 atvejus 100 tūkstančių žmonių ir didėja su amžiumi. Paprastai vyresni nei 40 metų pacientai serga, vaikams - labai retais atvejais. Mieloma yra jautresnė negridinių rasių ir vyrų atstovams.

Mielomos klasifikacija

Atsižvelgiant į naviko infiltracijos tipą ir paplitimą, yra išskirtos vietinės mazgelinės formos (vienišų plazmacitomų) ir apibendrintos (daugybinės mielomos). Plazmocitoma dažnai turi kaulą, retiau - ekstensyvią (extramedullarinę) lokalizaciją. Kaulų plazmacitoma pasireiškia vieninteliu osteolizės dėmesiu be kaulų čiulpų infiltracijos plazmoje; minkštųjų audinių - limfinio audinio naviko pažeidimas.

Dažnesnė mieloma yra dažnesnė, ji paveikia raudonųjų kaulų čiulpų, stuburo ir proksimalinių ilgų vamzdinių kaulų kaulų čiulpus. Jis yra suskirstytas į daugiasuklius, difuzinius ir difuzinius. Atsižvelgiant į mielomos ląstelių savybes, išskiriamos plazmos plazmos, plazmos blastinės ir mažai diferencijuotos (polimorfinės ir mažos ląstelės) mielomos. Mielomos ląstelės, išskiriančios tos pačios klasės imunoglobulinus, jų lengvas ir sunkias grandines (paraproteinus). Šiuo atžvilgiu išskiriami imunocheminiai mielomos variantai: G-, A-, M-, D-, E-mieloma, Bens-Jones mieloma, neserganti mieloma.

Priklausomai nuo klinikinių ir laboratorinių požymių, nustatomos 3 mielomos stadijos: I - su maža naviko mase, II - su vidutine naviko mase, III - su didele naviko mase.

Daugybinės mielomos priežastys ir patogenezė

Daugybinės mielomos priežastys nėra aiškios. Gana dažnai nustatomos heterogeninės chromosomų aberacijos. Yra genetinė polinkis į daugybinės mielomos vystymąsi. Sergamumo padidėjimas yra susijęs su radiacijos poveikio, cheminių ir fizikinių kancerogenų poveikiu. Mieloma dažnai aptinkama žmonėms, turintiems ryšį su naftos produktais, taip pat tanneriais, dailidėmis, ūkininkais.

Limfoidinių gemalų ląstelių degeneracija prasideda nuo brandžių B-limfocitų diferenciacijos protoplazmocitų lygiu ir kartu su jų specifinio klono stimuliacija. Mielomos ląstelių augimo faktorius yra interleukinas-6. Mielomos ląstelėse yra įvairaus brandumo plazmos ląstelės, turinčios atipizmo savybes, kurios skiriasi nuo normalaus dydžio (> 40 μm), šviesios spalvos, daugiasuklio (dažnai 3-5 branduoliai) ir nukleino buvimo, nekontroliuojamo pasiskirstymo ir ilgo gyvenimo.

Mielomos audinių proliferacija kaulų čiulpuose sukelia kraujodaros audinių sunaikinimą, slopina limfos ir mielopoezės normalius daigus. Kraujo kraujo ląstelių, leukocitų ir trombocitų skaičius mažėja. Mielomos ląstelės nesugeba visiškai atlikti imuninės funkcijos dėl staigaus normalių antikūnų sintezės ir greito sunaikinimo. Naviko veiksniai dezaktyvuoja neutrofilus, mažina lizocimo lygį, pažeidžia komplemento funkciją.

Vietinis kaulų naikinimas susijęs su normalių kaulų audinių pakeitimu proliferuojančiomis mielomos ląstelėmis ir osteoklastų stimuliavimu citokinais. Kaulų audinio ištirpimo (osteolizės) be osteogenezės zonų atsiranda aplink auglį. Kaulai minkštėja, tampa trapūs, į kraują patenka didelis kalcio kiekis. Paraproteinai, patekę į kraujotaką, yra dalinai deponuojami įvairiuose organuose (širdyje, plaučiuose, virškinimo trakte, dermoje, aplink sąnarius) amiloido pavidalu.

Daugybinės mielomos simptomai

Ikiklinikiniu laikotarpiu mieloma išnyksta be skurdo sveikatos ir gali būti nustatyta tik atliekant laboratorinius kraujo tyrimus. Mielomos simptomus sukelia kaulų plazmacitozė, osteoporozė ir osteolizė, imunopatija, sutrikusi inkstų funkcija, kokybinės ir reologinės kraujo charakteristikos.

Paprastai daugybinė mieloma pradeda pasireikšti šonkaulių, krūtinkaulio, stuburo, kaklelio, pečių, dubens ir klubo kaulų skausmas, spontaniškai atsirandantis judesių ir palpacijos metu. Galimi spontaniški lūžiai, krūtinės ląstos ir juosmens stuburo suspaudimo lūžiai, dėl kurių sutrumpėja augimas, susilpnėja nugaros smegenys, lydimas radikalaus skausmo, pažeistas jautrumas ir žarnyno judrumas, šlapimo pūslė, paraplegija.

Mieloma amiloidozė pasireiškia žalos įvairiems organams (širdžiai, inkstams, liežuviui, virškinimo traktui), ragenai, sąnariams, dermui, kartu lydi tachikardija, širdies ir inkstų nepakankamumas, makroglossija, dispepsija, ragenos distrofija, sąnarių deformacija, odos infiltracija, polineuropatija. Hiperkalcemija išsivysto sunkioje ar galinėje daugybinės mielomos stadijoje, ją lydi poliurija, pykinimas ir vėmimas, dehidratacija, raumenų silpnumas, letargija, mieguistumas, psichikos sutrikimai ir kartais koma.

Dažnas ligos pasireiškimas yra mielomos nefropatija su atsparia proteinurija, cilindrurija. Inkstų nepakankamumas gali būti susijęs su nefrocalcinozės, taip pat AL-amiloidozės, hiperurikemijos, dažno šlapimo takų infekcijų, Bens-Jones baltymų hiperprodukcijos, atsiradimu, dėl kurio pažeidžiama inkstų kanalėliai. Kai mieloma gali išsivystyti Fanconi sindromu - inkstų acidozė, sutrikusi koncentracija ir rūgštėjimas, gliukozės ir amino rūgščių praradimas.

Mieloma yra susijusi su anemija, sumažėjusi eritropoetino gamyba. Dėl sunkios paraproteinemijos žymiai padidėja ESR (iki 60-80 mm / val.), Padidėja klampumas kraujyje, sumažėja mikrocirkuliacija. Kai atsiranda mieloma, atsiranda imunodeficito būsena ir padidėja jautrumas bakterinėms infekcijoms. Jau pradiniame etape tai sukelia pneumonijos, pielonefrito, kuris yra sunkus kursas 75% atvejų, vystymuisi. Infekcinės komplikacijos yra viena iš pirmaujančių tiesioginės daugybinės mielomos mirtingumo priežasčių.

Hipokoguliacijos sindromą daugybinėje mielomoje apibūdina hemoraginė diatezė kapiliarinių kraujavimų (purpura) ir mėlynės, kraujavimas iš gleivinių dantenų, nosies, virškinimo trakto ir gimdos pavidalu. Atskiras plazmacitoma atsiranda ankstyvame amžiuje, lėtai vystosi, retai lydi kaulų čiulpų, skeleto, inkstų, paraproteinemijos, anemijos ir hiperkalcemijos pažeidimas.

Daugybinės mielomos diagnozė

Jei įtariama mieloma, atliekamas nuodugnus fizinis tyrimas, skausmingų kaulų ir minkštųjų audinių sričių, krūtinės ir skeleto rentgeno, laboratorinių tyrimų, kaulų čiulpų aspiracijos biopsija su mielograma, trepanobiopsija. Be to, nustatomas kreatinino, elektrolitų, C reaktyvaus baltymo, b2-mikroglobulino, LDH, IL-6, plazmos ląstelių proliferacijos indekso kiekis kraujyje. Atliekamas citogenetinis kraujo plazmos ląstelių tyrimas, imunofenotipų nustatymas.

Daugybinės mielomos, hiperkalcemijos, kreatinino kiekio padidėjimo atveju pastebimas Hb sumažėjimas 1%, kai be simptomų ir kaulų naikinimo (arba jo riboto pobūdžio) plazmacitozė yra> 30%, jie kalba apie lėtą ligos formą.

Pagrindiniai mielomos diagnostikos kriterijai yra netipinė kaulų čiulpų plazminizacija> 10–30%; histologiniai plazmacitomos požymiai trepanate; kraujo plazmos ląstelių buvimas, paraproteinas šlapime ir serume; osteolizės ar generalizuotos osteoporozės požymiai. Krūtinės, kaukolės ir dubens radiografija patvirtina vietinių kaulų praradimo vietų buvimą plokščiuose kauluose.

Svarbus žingsnis yra mielomos diferenciacija su gerybine monoklonine neapibrėžtos genezės gammapatija, Waldenstrom makroglobulinemija, lėtine limfocitine leukemija, ne Hodžkino limfoma, pirminė amiloidozė, gaubtinės žarnos vėžio metastazės, plaučių vėžys, osteodistrofija ir kt.

Daugybinės mielomos gydymas ir prognozė

Mielomos gydymas prasideda iškart po diagnozės patikrinimo, kuris leidžia pailginti paciento gyvenimą ir pagerinti jo kokybę. Su lėta forma, tikėtina taktika su dinamišku stebėjimu, kol atsiras klinikinių apraiškų padidėjimas. Specifinis daugybinės mielomos gydymas atliekamas tikslinių organų (vadinamojo CRAB - hiperkalcemija, inkstų nepakankamumas, anemija, kaulų naikinimas) įtaka.

Pagrindinis daugybinės mielomos gydymo metodas yra ilgalaikis mono- arba poliakerapinis gydymas, skiriant alkilinančius vaistus kartu su gliukokortikoidais. Polichemoterapija dažnai skiriama II, III ligos, Bens-Jones proteinemijos I etapui ir klinikinių simptomų progresavimui.

Po mielomos gydymo recidyvai įvyksta per metus, kiekvienas vėlesnis atleidimas yra mažiau pasiekiamas ir trumpesnis už ankstesnį. Norint pailginti remisija, paprastai skiriami pagalbiniai interferono preparatų kursai. Visiškas atleidimas yra pasiekiamas ne daugiau kaip 10% atvejų.

Jauniems pacientams pirmaisiais mielomos ligos nustatymo metais po didelės dozės chemoterapijos, kaulų čiulpų ar kraujo kamieninių ląstelių atliekama autotransplantacija. Kai naudojamas vienišas plazmacitomos spindulinis gydymas, teikiant ilgalaikę remisiją, kai neveiksminga nustatyta chemoterapija, chirurginis naviko pašalinimas.

Simptominis mielomos gydymas sumažėja iki elektrolitų sutrikimų koregavimo, kokybinių ir reologinių kraujo parametrų, atliekant hemostatinį ir ortopedinį gydymą. Paliatyvus gydymas gali apimti skausmą malšinančius vaistus, gliukokortikoidų pulsą, radioterapiją, infekcinių komplikacijų prevenciją.

Daugybinės mielomos prognozę lemia ligos stadija, paciento amžius, laboratoriniai parametrai, inkstų nepakankamumo laipsnis ir kaulų pažeidimai bei gydymo pradžios laikas. Atskira plazmacitoma dažnai pasikartoja su transformacija į daugybinę mielomą. Labiausiai nepalanki III B stadijos mielomos prognozė yra 15 mėnesių gyvenimo trukmė. III A etape jis yra 30 mėnesių, II, I, A ir B etapuose - 4,5–5 metai. Esant pirminiam atsparumui chemoterapijai, išgyvenamumas yra mažesnis nei 1 metai.

Mieloma

Jei progresuoja mielomos kraujo liga, kaulų čiulpuose atsiranda plazmos ląstelių naikinimas, kuris mutuoja ir sukelia piktybinį pobūdį. Liga priklauso paraproteineminei leukemijai, turi antrąjį pavadinimą „Kraujo vėžys“. Pagal savo pobūdį jam būdingas naviko navikas, kurio matmenys kiekviename ligos etape didėja. Diagnozę sunku gydyti, gali sukelti netikėtą mirtį.

Kas yra daugybinė mieloma

Ši nenormali būklė, vadinama „Rustitsky-Kalera liga“, sutrumpina gyvenimo trukmę. Patologiniame procese vėžinės ląstelės patenka į sisteminę kraujotaką, prisideda prie intensyvios patologinių imunoglobulino - paraproteinų gamybos. Šie specifiniai baltymai, transformuoti į amiloidus, nusėda audiniuose ir sutrikdo tokių svarbių organų ir struktūrų, kaip inkstai, sąnariai ir širdis, darbą. Bendra paciento būklė priklauso nuo ligos laipsnio, piktybinių ląstelių skaičiaus. Dėl diagnozės reikia diferencinės diagnozės.

Atskiri plazmacitoma

Šio tipo plazmos ląstelių vėžys pasižymi vienu patologijos dėmesiu, kuris yra lokalizuotas kaulų čiulpų ir limfmazgiuose. Siekiant teisingai diagnozuoti daugybinę mielomą, būtina atlikti keletą laboratorinių tyrimų, kad būtų išvengta daugelio židinių plitimo. Kai mielomos kaulų pažeidimai yra panašūs, gydymas priklauso nuo patologinio proceso etapo.

Daugybinė mieloma

Su šia patologija, keletas kaulų čiulpų struktūros vienu metu tampa patologijos židiniais, kurie sparčiai progresuoja. Daugybinės mielomos simptomai priklauso nuo pažeidimo stadijos, o dėl aiškumo matysite temines nuotraukas. Kraujo mieloma paveikia slankstelių audinius, skapelius, šonkaulius, Ilium sparnus, kaulų čiulpų kaulų kaulus. Tokių piktybinių navikų klinikinis rezultatas nėra optimistinis.

Etapai

Progresyvi Bens-Jones mieloma visais ligos etapais yra didelė grėsmė paciento gyvybei, todėl laiku diagnozuota 50% sėkmingo gydymo. Gydytojai išskiria 3 mielomos patologijos stadijas, kuriose ryškūs ligos simptomai tik didėja ir didėja:

1. Pirmasis etapas. Kalcio perteklius vyrauja kraujyje, nereikšminga paraproteinų ir baltymų koncentracija šlapime, hemoglobino indeksas siekia 100 g / l, yra osteoporozės požymių. Patologijos centras, bet progresuoja.
2. Antrasis etapas Sutrikimai daugėja, paraproteinų ir hemoglobino koncentracija mažėja, vėžinių audinių masė siekia 800 g.
3. Trečiasis etapas. Kaulų osteoporozė progresuoja, kaulų struktūroje yra 3 ar daugiau židinių, baltymų koncentracija šlapime ir kalcio kiekis kraujyje yra maksimalus. Hemoglobinas patologiškai sumažėja iki 85 g / l.

Priežastys

Kaulų mieloma progresuoja spontaniškai, o gydytojai iki pat pabaigos nesugebėjo nustatyti patologinio proceso etiologijos. Vienas dalykas yra žinomas - žmonės po radiacijos yra rizikos grupėje. Statistikos ataskaitose teigiama, kad pacientų skaičius po tokio patogeninio faktoriaus poveikio labai padidėjo. Remiantis ilgalaikio gydymo rezultatais, ne visada įmanoma stabilizuoti bendrą klinikinio paciento būklę.

Daugybinės mielomos simptomai

Su kaulų pažeidimais, pacientui pirmiausia atsiranda nepaaiškinamos etologijos anemija, kurios negalima ištaisyti net po gydymo dietos. Tipiški simptomai yra ryškūs kaulų skausmai, tai yra patologinio lūžio atsiradimas. Toliau pateikiami kiti bendrosios gerovės pokyčiai per mielomos progresavimą:

• dažnas kraujavimas;
• sutrikęs kraujo krešėjimas, trombozė;
• sumažintas imunitetas;
• miokardo skausmas;
• padidėjęs šlapimo baltymas;
• temperatūros nestabilumas;
• inkstų nepakankamumo sindromas;
• padidėjęs nuovargis;
• sunkūs osteoporozės simptomai;
• stuburo lūžių sudėtingose ​​klinikinėse nuotraukose.

Diagnostika

Kadangi pradžioje liga yra besimptomė ir laiku diagnozuojama, gydytojai jau nustatė mielomos komplikacijų, įtarimų dėl inkstų nepakankamumo. Diagnozė apima ne tik paciento vizualinį tyrimą ir minkštųjų, kaulų struktūrų palpavimą, papildomus klinikinius tyrimus. Tai yra:

• krūtinės ir skeleto radiografija, siekiant nustatyti kaulų navikų skaičių;
• kaulų čiulpų aspiracijos biopsija, siekiant patikrinti, ar yra vėžio ląstelių mieloma;
• trefino biopsija - kompaktiškos ir spontinės medžiagos, paimtos iš kaulų čiulpų, tyrimas;
• mielograma yra būtina diferencinei diagnozei, kaip informatyviam invaziniam metodui;
• plazmos ląstelių citogenetinis tyrimas.

Daugybinės mielomos gydymas

Naudojant nesudėtingus klinikinius chirurginių metodų paveikslus: donoro ar savo kamieninių ląstelių transplantacija, labai matuojama chemoterapija naudojant citostatikus, spindulinė terapija. Hemosorbcija ir plazmaporezė yra tinkama hiperviskozės sindromui, plačiam inkstų pažeidimui, inkstų nepakankamumui. Vaistų terapija kelis mėnesius dėl mielomos patologijos apima:

• skausmą malšinantys skausmai kaulų srityje;
• penicilino antibiotikai, skirti pasikartojantiems intraveniniams ir intraveniniams infekciniams procesams;
• hemostatikai, skirti kovoti su intensyviu kraujavimu: Vikasol, Etamzilat;
• citostatikai, skirti mažinti naviko masę: melfalanas, ciklofosfamidas, chlorbutinas;
• gliukokortikoidai kartu su stipriais gėrimais, kad sumažėtų kalcio koncentracija kraujyje: Alkeranas, Prednizolonas, Deksametazonas.
• imunostimuliantai, kurių sudėtyje yra interferono, jei liga buvo sumažėjusi imunitetu.

Jei, kaip auga piktybinis navikas, padidėja spaudimas kaimyniniams organams ir jų vėlesnis sutrikimas, gydytojai chirurginiais metodais nusprendžia nedelsiant pašalinti tokį patogeninį naviką. Klinikiniai rezultatai ir galimos komplikacijos po operacijos gali būti labiausiai nenuspėjami.

Meltomos mityba

Siekiant sumažinti ligos pasikartojimą, gydymas turi būti laiku atliekamas, o mityba turi būti įtraukta į sudėtingą schemą. Norint laikytis tokios mitybos būtina visą gyvenimą, ypač per kitą paūmėjimą. Čia pateikiamos vertingos plazmacitozės dietos specialistų rekomendacijos:

• sumažinti baltymų kiekį iki minimumo - leidžiama ne daugiau kaip 60 g baltymų per dieną;
• neįtraukti tokių maisto produktų kaip pupelės, lęšiai, žirniai, mėsa, žuvis, riešutai, kiaušiniai;
• nevalgyti maisto, kurį pacientas gali sukelti ūminių alerginių reakcijų;
• reguliariai vartokite natūralius vitaminus, laikykitės intensyvios vitaminų terapijos.

Prognozė

Jei pacientas nėra gydomas, jis gali mirti nuo mielomos per ateinančius 2 metus, o kasdieninė gyvenimo kokybė reguliariai sumažėja. Vis dėlto, jei sistemingai dalyvauja chemoterapijos kursuose dalyvaujant citostatikams, klinikinio paciento gyvenimo trukmė retai padidėja iki 5 metų, o retais atvejais - iki 10 metų. Šio farmakologinės grupės atstovai 5% klinikinių vaizdų pacientui sukelia ūminę leukemiją. Gydytojai neatmeta staigios mirties, jei ji progresuoja:

• insultas ar miokardo infarktas;
• piktybinis navikas;
• apsinuodijimas krauju;
• inkstų nepakankamumas.

Mieloma

Mieloma yra limfoproliferacinio pobūdžio liga, kurios morfologinis substratas yra plazmos ląstelės, gaminančios monokloninį imunoglobuliną. Manoma, kad mieloma arba daugialypė liga yra mažos kokybės piktybinė limfinės sistemos liga. Pirmą kartą mūsų šalyje 1949 m. Šią ligą apibūdino G. A. Aleksejevas.

Mieloma yra apie 1% visų piktybinių vėžio, o tarp hemoblastozės - 10%. Be to, juodosios rasės žmonės serga daug dažniau nei kiti, nors liga pasireiškia tarp visų rasių. Mieloma daugiausia paveikia žmones po keturiasdešimties metų.

Šiandien ši liga dažnai vadinama plazmocitoma arba daugybine mieloma. Ši koncepcija apima B-limfocitų sistemos, susidedančios iš regeneruotų plazmos ląstelių, išskleistą naviko procesą. Mieloma yra pagrįsta svarbiausių požymių, tokių kaip laboratorinė ir klinikinė, bei komplikacijų, kurios apima mielomos ląstelių infiltraciją kaulų čiulpuose ir reikšmingo paraproteino kiekio susidarymą vėžinėmis ląstelėmis, kurios yra defektiniai imunoglobulinai, formavimu. Be to, sumažėja įprastinių imunoglobulinų sintezė.

Dėl mielomos ligos priežastys

Šiuo metu daugybinės mielomos etiologija dar nėra aiški. Tačiau įrodyta, kad mielomos liga vystosi dėl jonizuojančiosios spinduliuotės, kuri yra laikoma įtariamu veiksniu, susijusiu su etiologiniu šios ligos atsiradimu. Ig priklauso daugumai globulinų, kuriuos gamina piktybinės plazmos ląstelės po antigeninės stimuliacijos. Bet kuri tokia ląstelė gali sintezuoti vieną epitopą su lambda arba lengva grandine kappa.

Nekontroliuojama monokloninių M-baltymų sintezė lemia atskirų progenitorinių ląstelių navikų transformaciją. Manoma, kad mieloma gamina šias ląsteles, kurios gali būti polipentinės kamieninės ląstelės. Šiai ligai būdinga daugybė chromosomų sutrikimų, pvz., Tryliktosios chromosomos monosomija, trečiojo, penktojo, septintojo, devintojo, vienuoliktojo, penkioliktosios ir devynioliktosios chromosomų trisomija. Labai dažnai yra pirmosios chromosomos struktūros pažeidimai, kurie neturi specifinio defekto.

Nuo ankstyvųjų ląstelių navikų pokyčių iki klinikinių simptomų, būdingas etapas trunka dvidešimt ir kartais trisdešimt metų. Plaučių ląstelė, kuri patyrė piktybinį naviką, gali prasiskverbti į inkstus, kaulinį audinį ir formuoti mielomos simptomus, kaip bendrą daugiabriaunį naviko procesą. Kai kuriais atvejais piktybinės ląstelės dalijasi ir dauginasi vietiniu mastu, todėl atsiranda vienišų plazmacitomų. Šie navikai susidaro dėl M-baltymo sekrecijos, kuri vėliau tampa aiškios klinikinės mielomos įvaizdžio atsiradimo priežastimi.

Etiologinis faktorius mielomos susidarymui yra susijęs su plazmos ląstelių patologinio pobūdžio proliferacija. Šis procesas vyksta daugiausia kaulų čiulpuose, o kartais ir extrameduliarinių pažeidimų židiniuose. Tyrimai su gyvūnais patvirtina, kad auglio plazmos ląstelių vystyme dalyvauja aplinkos ir genetiniai veiksniai. Tačiau šių veiksnių vaidmuo žmonėms dar nėra įrodytas. Taip pat pateikiama informacija apie šeimos mielomos atvejus, tačiau nėra tikslių įrodymų, kad jos jautrumas genetiniame lygyje yra žmonių.

Taigi daugybinės mielomos etiologijoje manoma, kad yra dviejų veiksnių vaidmuo. Paprastai tai yra jonizuojanti spinduliuotė ir mutacijos pirmtakų ląstelėse.

Mielomos ligos simptomai

Gydytojams daugybinė mieloma sukelia daug iššūkių, kurių daugybė pasireiškia. Ligos simptominis gydymas yra sąlygiškai suskirstytas į apraiškas, kurios, kaip taisyklė, yra susijusios su naviko lokalizacija, taip pat su piktybinių ląstelių produktų poveikiu. Jie yra monokloninių savybių metabolitai ir imunoglobulinai.

70 proc. Pirmasis mielomos simptomas yra kaulų skausmas, kuriam būdinga vietinė ir ūminė pradžia, kurią sukelia nedidelis sužalojimas, bet be lūžių. Paprastai skausmas migruoja per kūną, kartais gali sutrikdyti pacientą naktį ir atsirasti po kūno padėties pasikeitimo. Labai dažnai skausmas gali atsirasti krūtinės srityje, tačiau pažeidimai gali paveikti dubens ir vamzdinius ilgus kaulus.

Skausmo susidarymas sąnariuose kalba apie amiloidozę. Tam tikram ligos etapui būdingas privalomas anemijos atvejis, dėl kurio yra būdingas silpnumas ir greitai atsirandantis nuovargis.

Mieloma yra labai retai būdinga tokiems simptomams kaip svorio kritimas ir karščiavimas. Tačiau šie simptomai pasireiškia kartu su padidėjusiu sunkumu, taip pat po infekcijos pridėjimo. 7% pacientų kraujavimas yra daugybinės mielomos komplikacija. Šios ligos debiutui aptinkama hiperkalcemija, kurią sukelia vėmimas, vidurių užkietėjimas, troškulys, poliurija, su sumaištimi ir kartais net koma. Mieloma gali prasidėti inkstų nepakankamumu, kuris labai greitai patenka į oliguriją ir turi būti nedelsiant hemodializuojamas.

Ligos pradžioje fiziniai pokyčiai gali būti minimalūs. Dėl nedidelio kaulų čiulpų kiekio pacientai turi odos skonį ir nepakankamą širdies funkciją. Ostiolizės srityse palpacija priklauso nuo nelygios ir skausmingos kaulų paviršiaus. Išspausdinus stuburo smegenų ar nervų galus dėl stuburo lūžių ar sunaikinimo, taip pat įvairius užkandžius, esančius už kaulų, išialgijos, paraplegijos, sulėtėjusį judrumą ir prarandant sphincters kontrolę. Labai retai hepatosplenomegalia atsiranda esant vidutiniam kepenų padidėjimui 26%.

Gana dažnai kaulų pažeidimai nustatomi klinikinio vaizdo kūrimo metu. Remiantis radiografija, 80% mielomos paveikia kaulų audinius. Kaulų deformacija sukelia bendro pobūdžio osteoporozę, osteolizę su vienu ar keliais židiniais, ypatingus lūžius, taip pat žalą, kuri taip pat gali paveikti netoliese esančius minkštuosius audinius. Dažniausiai sužalojimai sukelia įvairius lūžius. Taip pat labai dažnai paveikiami dubens ir kaukolės kaulai, slanksteliai ir šonkauliai. Su žandikaulio mielomos pralaimėjimu, jo lūžis atsiranda valgymo procese.

Vienas iš pavojingų ligos komplikacijų yra inkstų pažeidimas. Ši disfunkcija nustatoma pusėje pacientų, kai diagnozuojama daugybinė mieloma, ir tai yra pagrindinė priežastis, lemianti mirtiną pacientų pasekmes. Inkstų funkcija yra vienas iš svarbiausių veiksnių, lemiančių daugybinės mielomos prognozę. Šių inkstų sutrikimų širdyje gali būti įvairių mechanizmų, kurie lemia ūminio ar lėtinio inkstų nepakankamumo, nefrozinio sindromo atsiradimą arba sukelia Fanconi sindromą. Be to, simptomai pasireiškia hiperurikemijos, hiperkalcemijos ir padidėjusio kraujo klampumo formoje. Padidėja kalcio koncentracija serume, o poliurija ir vėmimas sukelia vandens praradimą.

Myeloma pasižymi nervų sistemos pažeidimais dėl patologinio proceso patekimo į nervų procesus ar nugaros smegenis, taip pat dėl ​​hiperkalcemijos ar kraujo klampumo. Kartais dėl amiloidozės galite matyti polineuropatijos simptomus. Praktiškai 30% pastebima nugaros smegenų suspaudimo būklė ir žirgų uodegos pažeidimas. Radiopatopatija išsivysto po patologinio proceso plitimo nuo slankstelių iki išorinių erdvių. Labai dažnai yra būdingi nugaros skausmai prieš paraplegiją. Dėl suspaudimo atsiranda raumenų silpnumas, prarandamas jautrumas, sutrikęs šlapinimasis, dėl to atsiranda parezė.

Dažniausiai mieloma yra lokalizuota krūtinėje, kurią galima nustatyti rentgeno ir tomografijos tyrimais.

Periferinė neuropatija yra labai reti. Ir jei prie jo prisijungia amiloidozė, išsivysto karpinio tunelio sindromas. Taip pat galite rasti neuropatijos periferinių jutiklių jutiklius kaip kojines, pirštines. Tai gali įvykti, jei nėra amiloidų; atsiranda vienišų pažeidimų arba daugybinės mielomos židinių fone. Yra neabejotinas ryšys tarp neuropatijos ir osteosklerozinių pokyčių, taip pat policitemijos, odos pigmentacijos ir pirštų phalanges sutirštėjimo. Šiais momentais smegenų skystyje esantis baltymas pakyla. Dėl mielomos pralaimėjimo kaukolės kaulai išsivysto galvos smegenų nervų nervus, o jei orbitiniai kaulai yra pažeisti, sutrikdomos okulomotorinės ir optinės nervų funkcijos su vėlesniais oftalmoplegijomis.

10% pacientų, sergančių mieloma, pastebėtas makroglobulinemijos sindromas. Tai padidėjusio klampumo sindromas, kuris sukelia kraujavimą iš nosies ir dantenų. Be to, pacientai dažnai praranda regėjimą, o nuolatinis ligos simptomas yra retinopatija. Jai būdinga liepsnojančios gamtos kraujavimas, išsiplėtusios venų venos ir gofruotos, tinklainės venų trombozė, regos nervo edema. Neurologiniai simptomai yra labai turtingi. Jis gali prasidėti kaip mieguistumas, galvos skausmas arba galvos svaigimas, o tada eiti į tokias būsenas kaip sąmonės netekimas ir koma.

20 proc. Pastebėta hiperkalcemija, kuri atsiranda, kai kaulų rezorbcija vyksta osteoklastais. Tai pasireiškia apetito stoka, pykinimas, vėmimas ir vidurių užkietėjimas. Daug vėliau pasirodo mieguistas sumaišties būsena, virsta komatine būsena. Padidėja polidipsija ir poliurija, o po to kalcis kaupiasi inkstuose, organizmas tampa dehidratuotas, o tai sukelia inkstų nepakankamumą.

15% melohmų liga pasireiškia kraujavimo forma.

Labai dažnai daugybinė mieloma mažina gebėjimą atsispirti infekcijoms. Beveik pusė pacientų, sergančių skirtingais ligos etapais, sukelia sunkią infekcinės komplikacijos formą, kuri sukelia dažną mirtį. Dažniausios infekcijos yra šlapimo takų ir kvėpavimo sistemos, kurių priežastiniai veiksniai yra N. influenzae, pneumococcus, meningokokai, žarnyno bakterijos ir herpeso virusas.

Etapinės mielomos

Šiuo metu pripažinta S.Salmono ir B.Durie pastatymo sistema, pagrįsta piktybinių ląstelių masės priklausomybe nuo laboratorinių ir klinikinių savybių rodiklių bei mielomos prognozės.

Šiuo metu yra dar viena sistema, pagrįsta parametrų, tokių kaip β2-mikroglobulinas ir serumo albuminas, nustatymu. Pirmasis, šiuo atveju, yra mažos molekulinės masės baltymas, kurį gamina branduolinės ląstelės ir išsiskiria su šlapimu. Serumo albuminas pasižymi netiesioginiu IL-6 osteoklastinio aktyvinimo ir augimo faktoriaus kiekiu. Tą pačią daugybinės mielomos stadijų sistemą siūlo IMWG, kuri yra tarptautinė grupė, tirianti šią ligą.

Naudojant imunocheminių savybių mielomos klasifikaciją, yra penkios ligos formos: Bens-Jones, A, E, G ir D. Tarp retų formų galima išskirti ne sekreciją ir M-mielomą. G-mieloma randama 50%, A-mieloma 25%, D-mieloma - 1%, likusi dalis yra nereikšminga ir gana retai.

Daugybinės mielomos stadija priklauso nuo paties naviko koncentracijos masės. Todėl šiai patologinei ligai būdingi trys ligos etapai. Auglio ląstelių masė iki 0,7 mg / m 2 (maža) būdinga pirmajai mielomos stadijai, nuo 0,7 iki 1,3 mg / m 2 (vidutinė) - antrojo etapo, daugiau nei 1,3 mg / m 2 (didelė) - trečiasis etapas.

Mielomos ligos diagnozė

Diagnostikai naudokite tris pagrindinius kriterijus. Paprastai, pirma, būtina identifikuoti klonines plazmos ląsteles, naudojant mielogramą, ir plazmos ląstelių naviką, kai medžiaga paveikiama iš paveikto fokuso. Antra, nustatykite monokloninį lg serume ir šlapime. Trečia, nustatykite audinių ir organų, susijusių su mieloma, pažeidimo požymius: hiperkalcemiją, inkstų nepakankamumą, anemiją, osteoporozę ar lizės pažeidimus kauluose.

Diagnozuojant daugybinę mielomą, ypatingas vaidmuo priklauso esamam plazmos ląstelių naviko pažeidimui. Tai leidžia identifikuoti ligonius, kuriems yra liga, aktyviai arba simptomiškai.

Dėl mielomos diagnozės, klinikinių priežasčių dėka naudojamas kaukolės, kamieno, krūtinkaulio, pečių, šonkaulių, visų stuburo dalių, dubens kaulų, šlaunikaulio ir kiaušidžių kaulų, taip pat kitų skeleto dalių kaulų rentgeno tyrimas. Biocheminiai kraujo tyrimai gali nustatyti bendrą baltymą, albuminą, kalcio, kreatinino, šlapimo rūgšties, šarminės fosfatazės, LDH, transaminazės ir bilirubino kiekį. Apskritai kraujo kiekis apskaičiuojamas pagal leukocitų skaičių ir trombocitų skaičių. Radialinė imunodifuzija leidžia nustatyti imunoglobulinų kiekį kraujyje. Elektroforezė naudojama densitometrijos nustatymui.

Taip pat surinko šlapimą, skirtą bendram tyrimui, ir Zimnitsky, kad nustatytų baltymų praradimą kasdieniame šlapime. Jie taip pat atskleidžia paraproteino kiekį, naudojant baltymų imunofikaciją ir elektroforezę.

Jie taip pat naudoja papildomus diagnostikos metodus, tokius kaip viso stuburo MRI, citogenetiniai tyrimai, vėžio ląstelių imunofenotipai.

Gydymas mieloma

Pirmajame etape (A), esant vangiai mielomosioms formoms, gydymo nereikia nedelsiant gydyti. Tik atsiradus padidėjusiam paraproteino, hemoraginės ir hiperviskozės sindromams, progresavus osteolitiniams pakitimams, tokiems kaip kaulų skausmas, nugaros smegenų ir stuburo suspaudimas, patologiniai lūžiai, hiperkalcemija, sutrikusi inkstų funkcija, amiloidozė, aneminis sindromas ir infekcijų komplikacijos, paskirti konkretų gydymą.

Stiprinant smegenis stuburo kanale, atliekant kompleksinį gydymą deksametazonu, atliekama laminektomija ir kyphoplasty, vietiniu švitinimu, o patologiniams kaulų lūžiams naudojama ortopedinė fiksacija.

Daugybinės mielomosios spinduliuotės terapijos metodas laikomas paliatyviu gydymu lokaliai atsiradusiems pažeidimams, ypač jei pasireiškia skausmo sindromas. Švitinimo dozavimas svyruoja nuo 20 iki 24 Gy per dvi savaites nuo penkių iki septynių sesijų. Vienišų plazmos ląstelių gydymui skiriama bendra 35–50 Gy dozė. Iš esmės, spinduliuotės ekspozicija naudojama paveiktiems kaukolės kaulams gydyti veido ir pagrindo srityje.

Pagrindinis pacientų, sergančių mieloma, gydymo metodas yra polichoterapija, naudojant specifinius cikloninius preparatus, ypač alkilinančius agentus, tokius kaip ciklofosfamidas, Melfalanas, palaikant kortikosteroidus. Taip pat svarbu atsižvelgti į tai, kad visi alkilinimo agentai ateityje gali sukelti mielodispatinį sindromą arba ūminę mieloidinės leukemijos formą. Be to, sukauptas toksinis poveikis kaulų čiulpams, kurie sutrikdo kamieninių ląstelių gamybą, gali trukdyti autologiniams transplantatams.

Dažniausiai naudojamos chemoterapijos schemos yra M2 protokolas, kintantis su VMCP / VBAP ir AB / CM. Tačiau tradicinis gydymas mieloma „Alkeran“ ir „Prednisolone“, taip pat poliakoterapijos režimai neviršija penkių procentų, kai pasiekiamas absoliutus paraproteino atleidimas ir išnykimas šlapime ir kraujyje.

Gydant pirminę atsparią mielomos ir refrakcinių recidyvų formą, taip pat esant inkstų nepakankamumui arba greitai pasiekus gydymą, keturioms dienoms pradėta plačiai vartoti vinkristiną, deksametazoną ir doksorubiciną, vartojant vaistų ištisą parą. Toks pat režimas taikomas trims – keturiems kursams, kaip pradinis cytoreductive gydymas prieš paskiriant didelės dozės chemoterapiją (Melphalan 150-200 mg / m 2). Ir tada atliekama kamieninių ląstelių transplantacija.

Monoterapija pulsu su didelėmis kortikosteroidų dozėmis, pvz., Deksametazonu, šiandien yra labai veiksminga. Tai ypač veiksminga hemocitopenijai, kaulų čiulpų išsekimui ir inkstų nepakankamumo reiškiniams.

Išplėstinio tipo mielomos gydymui naudojama poliaterapija su cisplastinu: DT-PACE, EDAP ir DCEP.

Per pastaruosius dešimtmečius talidomidas vis labiau pripažįstamas kaip gelbėjimo vaistas. Jo veikimo mechanizmo pagrindas yra patologinės angiogenezės slopinimas. Taip pat yra įrodymų, kad talidomidas derinamas su polichoterapiniu režimu, Melfalanu ir Deksametazonu. Todėl toks derinys didelėmis dozėmis gali sėkmingai pakeisti VAD prieš autologinę transplantaciją. Be to, nereikia ilgalaikio gydymo kasdien injekcijomis, kad būtų išvengta trombozės. Paprastai pacientai saugiai toleruoja talidomidą. Dažniausios yra vidurių užkietėjimas, mieguistumas ir periferinė neuropatija. Tačiau šio vaisto dariniai neturi tokių šalutinių poveikių, išskyrus mielosupresiją.

Tarp anti-angiogeninių vaistų daugybinės mielomos gydymui yra izoliuotas ryklių kremzlės pagrindu veikiantis vaistas. Jis naudojamas išgrynintoje formoje ir slopina vėžio angiogenezę.

Be to, Borasomiba inhibitorius vartojamas kaip sunkios ir sudėtingos ligos gydymas. Šis vaistas tiesiogiai slopina proliferaciją ir sukelia apoptozę piktybinėse ląstelėse. Ji taip pat neleidžia sąveikaujantiems procesams tarp mielomos ląstelių ir mikroaplinkos, slopina molekulinę adheziją ant ląstelės paviršiaus.

Efektyvus vaistas daugybinės mielomos gydymui yra arseno trioksidas. Be auglio ląstelių sunaikinimo, ji stimuliuoja molekules, esančias mielomos ląstelėse, kurios padeda jiems atpažinti savo imuninę sistemą.

Didelės dozės terapija ir kamieninių ląstelių transplantacija dažniausiai gydomos jaunesniems nei 65 metų pacientams, turintiems pirminių ir pasikartojančių ligos formų.

Planuojant didelės dozės gydymą, pirmenybė teikiama deksametazonui, poliakemoterapijai ir VAD režimui su cisplastinu. Visi šie manipuliacijos gali būti derinami su talidomidu arba išvestiniais preparatais.

Kai kurie 41 proc. Medicinos mokslininkai pasiekė absoliutų atsisakymą ir 42 proc. Dalinę remisiją, taikydami bendrą gydymo metodą, kuris apima puikias indukcines poliakemoterapines schemas (EDAP ir VAD), tandeminį didelės dozės transplantacijos gydymą ir palaikomąjį gydymą interferono forma, kol pasikartos.

Mieloma yra naviko liga, kurioje augančios ląstelės turi nedidelę frakciją, t.y. jų nedidelis kiekis yra ląstelių cikle. Štai kodėl ilgą laiką (kelerius metus) naudojamas interferonas, kuris remia organizmą, kai jis pasiekia atleidimą.

Profilaktiniam mielomos gydymui su sistemine osteoporoze ir osteolitiniais pakitimais klodronatas švirkščiamas į veną arba per burną, Zoledronatas ir Pamidronatas, kurie gali slopinti piktybinį osteoklastų hiperaktyvumą, taip pat jų brendimą. Ilgiau vartojant šiuos vaistus ilgiau nei vienerius metus, kaulai nebeturi rezorbcijos, mažėja kaulų skausmas, sumažėja lūžiai ir sumažėja hiperkalcemija.

Visiems pacientams, ypač tiems, kurie turi lytinio kaulo pažeidimus, yra osteoporozės ir kaulų skausmo požymių, nurodomi bisfosfonatai. Tačiau tokio gydymo trukmė dar nėra nustatyta. Taip pat yra įrodymų, kad bisfosfonatai ne tik slopina osteoklastus, bet ir tiesiogiai veikia priešnavikinį poveikį piktybinių ligų ląstelėms. Taip pat turėtumėte visada prisiminti, kad bisfosfonatai gali turėti nefrozinį poveikį.

Daugeliui pacientų, sergančių mieloma, hemosorbcija ir plazmoforezė yra plačiai vartojami, ypač hiperviskozės sindromo, inkstų nepakankamumo, gana aukšto paraproteino kiekio kraujyje. Gydant hiperkalcemija, be kortikosteroidų, naudojamas hidratavimas, paskui skiriami diuretikai ir skubus intraveninis bisfosfonatų vartojimas.

Pacientams, sergantiems mieloma, taip pat skiriami eritrocitų persodinimo ir eritropoetino preparatai anemijai.

Mielomos prognozė

Šiuolaikiniai gydymo metodai pailgina mielomos ligonių gyvenimo trukmę daugiausia iki ketverių metų, o ne vienerius ar dvejus metus be tinkamo gydymo.

Paprastai pacientų gyvenimo trukmė priklauso nuo jautrumo chemoterapiniam gydymui citotoksiniais vaistais. Pacientai, kuriems po gydymo pradžioje yra pirminių atkryčių, išgyvena vidutiniškai bent vienerius metus. Tačiau ilgai gydant citostatikais, 5% padidėja ūminių leukemijų formų atvejų, kai ligos, kurioms gydymas nebuvo atliktas, ši liga praktiškai nepasireiškia.

Žinoma, daugelio pacientų gyvenimo trukmė priklauso nuo ligos, kurioje diagnozuota mieloma, stadijos. Be to, gyvenimo trukmę lemia trys pagrindiniai veiksniai, pvz., Karbamido ir hemoglobino kiekis kraujyje, taip pat paciento klinikiniai simptomai.

Mirties priežastys gali būti progresyvūs mielomos procesai, apsinuodijimas krauju (sepsis), inkstų nepakankamumas ir kartais miokardo infarktas bei insultas.

Mielomos diagnozė (daugybinė mieloma): apibrėžimas, klinikinės formos, komplikacijos

Mielomos diagnozė (daugybinė mieloma): apibrėžimas, klinikinės formos, komplikacijos

Daugybinė mieloma pasižymi kaulų naikinimu, anemija, inkstų ir imunologiniais sutrikimais. Šios ligos apraiškos lemia kokybės ir gyvenimo trukmės sumažėjimą. Prevencijos ir tolesnės reabilitacijos veiklos, susijusios su kaulų naikinimu, anemija, inkstų nepakankamumu, tromboembolijos infekcijomis ir polineuropatija, yra būtinas pacientų priežiūros elementas.

Pacientams, sergantiems mieloma, pasireiškia klinikiniai požymiai, kurie paaiškinami mielomos ląstelių proliferacija kaulų čiulpuose ir jų gaminamų imunoglobulinų bei laisvųjų lengvųjų grandinių veikimas. Pakeitus sveiką kaulų čiulpą, yra slopinamas normalus kraujavimas ir imunoparezė, kuri pasireiškia dėl padidėjusio nuovargio dėl anemijos, hemostazės sutrikimų dėl trombocitopenijos, infekcijos pasikartojimo dėl hipogamaglobulinemijos arba leukopenijos. Mielomos ląstelių proliferacija ir osteoklastų aktyvumas sukelia hiperkalcemiją, „suklastotų“ kaulų defektų atsiradimą ir patologinius lūžius. Monokloninių imunoglobulinų arba laisvųjų lengvųjų grandinių nusėdimas sukelia tiesioginį inkstų pažeidimą, dėl kurio gali atsirasti vamzdinių arba glomerulinių pažeidimų (atitinkamai cilindrinės nefropatijos ar lengvosios grandinės nusėdimo liga) arba įvairių organų (širdies, kepenų, plonosios žarnos, nervų) infiltracija, kaip ir sisteminio AL amiloidozės atveju.. Hiperviskozės sindromas dažnai atsiranda, kai padidėja IgA arba IgM monokloninis imunoglobulinas (paraproteinas) ir gali pasireikšti kaip smegenų kraujagyslių arba kvėpavimo nepakankamumas. Padidėjęs eritrocitų nusėdimo greitis gali būti laikomas monokloninės hipergammaglobulinemijos žymekliu ir kaip dažna vyresnio amžiaus pacientų tyrimo priežastis, kuri leidžia nustatyti tinkamą diagnozę.

Nors mielomos simptomas pirmą kartą nustatomas po 50 metų, vidutinis pacientų amžius ligos nustatymo metu yra 66 metai, o tik 2% pacientų yra jaunesni nei 40 metų. Mieloma išsivysto iš imunologinės būklės, apibrėžiama kaip nežinomos reikšmės monokloninė gammopatija (MGUS-English arba MGNZ). Pagal JAV statistiką šią sąlygą galima aptikti 2-4 proc. Vyresnių nei 50 metų gyventojų. Kadangi monokloninė gammopatija nesukelia jokių skundų, ji apibrėžiama tik kaip atsitiktinė laboratorinė liga ir yra priešvėžinė būklė. Perėjimas iš nežinomos reikšmės monokloninės gammopatijos į daugybinę mielomą per metus stebimas viename iš 100 MGNZ paveiktų asmenų. Tokia transformacija paprastai stebima per tarpinę žėrėjimo mielomos (smoldering multipe myelona-SMM) stadiją, kurioje progresavimo rizika padidėja 10 kartų, t.y. iki 10% per metus Atsižvelgiant į rūkančią mielomą, smarkiai padidėja paraproteino kiekis kraujyje, pasiekiant nesulankstėjusios mielomos lygį.

Daugybinės mielomos klasifikacija

2014 m. Tarptautinė mielomos darbo grupė atnaujino įvairių šios ligos formų diagnostinius kriterijus. Pagrindinis persvarstymas buvo pridedamas trijų specifinių biomarkerių: kloninių plazmos ląstelių skaičius kaulų čiulpuose ≥ 60%, laisvųjų lengvųjų grandinių santykis serume ≥100 ir daugiau nei vienas lokalus pažeidimas MRT, esamiems organų pažeidimo žymenims (hiperkalcemijai, inkstų nepakankamumui, anemijai) arba kaulų pažeidimas). Anksčiau pažeidimas galiniams organams buvo aiškinamas kaip akronimas CRAB - kalcio, inkstų liga, anemija, kaulų pažeidimai.

Atnaujinti kriterijai leidžia ankstyvą diagnozę ir gydymo receptą prieš galutinių organų pažeidimus. Kaip matyti iš kriterijų, tiriant kaulų čiulpą arba turinčią plazmacitomą, mielomos diagnozė reikalauja 10% ar daugiau plazmos ląstelių, kurios įrodo biopsija ir viena ar daugiau ligos sukeltų sutrikimų.

Tarptautinės mielomos ir susijusių ląstelių sutrikimų darbo grupės diagnostikos kriterijai (2014 m.)

1. Nežinomos reikšmės monokloninė gammopatija - MGNZ (MGUS): monokloninis paraproteinas (ne IgM)

2. Smoldering MM: monokloninis baltymas (IgG arba IgA) ≥ 30 g / l arba šlapimo monokloninis baltymas ≥ 500 mg / 24 val. Ir / arba kloninės plazmos ląstelės kaulų čiulpuose 10% -60%, su mieloma susijusių komplikacijų ar amiloidozės nebuvimas

3. Daugybinė mieloma: kaulų čiulpų kloninės plazmos ląstelės ≥ 10% arba biopsijos būdu įrodyta kaulų ar extramedular plazmacytomas. Diagnozė reikalauja, kad atsirastų viena ar kelios toliau išvardytos su mieloma susijusios komplikacijos arba MDE-mieloma apibrėžiantis įvykis.

Hiperkalcemija: kalcio koncentracija serume> 0,25 mmol / l arba didesnė už atitinkamos laboratorijos normaliosios vertės viršutinę ribą arba> 2,75 mmol / l;

Inkstų nepakankamumas: kreatinino klirensas 177 μmol / L;

Anemija: hemoglobino koncentracija yra> 20 g / l mažesnė už laboratorijoje nustatytą apatinę normos ribą arba 5 metų hemoglobino vertė.

Asimptominė (rūkanti) mieloma

Be progresavimo (MGNZ)

Ne piktybiniai procesai

Aš rašau monokloninį

II tipo esminis (sumaišytas)

III tipo polikloninis

Šaltoji hemolizinė anemija (monokloninė)

Šaltas Agglutininas IgM / Kappa

Lengvos grandinės ligos

Misematozinis kerpės (skleromededema)

Bence-Jones mieloma (lengvosios grandinės liga)

Sunkiosios grandinės liga

Pastaba: POEMS - polineuropatija, organomegalija, poliendokrinopatija, monokloninis komponentas, odos pokyčiai

Žmonėms po 50 metų amžiaus padaugėjus PP ir monokloninės nepaaiškinamos reikšmės gammopatijos (MGNZ) pasireiškia 4-7% vyresnių nei 65 metų amžiaus žmonių. Terminas MGNZ reiškia paraproteinemijos atvejus, kai nėra kitų plazmos ląstelių ar hematologinių ligų požymių. Tokie požymiai yra kaulų čiulpų plazmos ląstelių skaičiaus padidėjimas, anemija, hiperkalcemija, inkstų pažeidimas ir kaulų pokyčiai. Paraproteino koncentracija, kai MGNZ yra mažesnė kaip 30 g / l ir paprastai neviršija 10-15 g / l. Be to, MGS metu paraproteinas aptinkamas normalios imunoglobulinų sintezės fone, t.y. nėra normalios imunoglobulinų sintezės slopinimo. MPNZ apima trumpalaikį paraproteino aptikimą, kurį dažniausiai sukelia imuninės sistemos sutrikimas infekcijos fone, ir gerybinį paraproteinemiją, kuri pastebima, kai PC stebimas be progresavimo MM ar kita liga per 5 metų stebėjimo laikotarpį. Parazitinio paraproteinemijos atveju paraproteino koncentracija paprastai yra mažesnė nei 3 g / l.

MGNS atveju monokloninis komponentas nėra aptinkamas šlapime, o laisvųjų lengvųjų grandinių sintezės klonavimo pažeidimas yra nepalankus ženklas, rodantis didelę piktybinių transformacijų riziką. Didžiausia rizika daugybinės mielomos atsiradimui yra asimptominės (rūkančios) mielomos formos, kurias lydi didelė paraproteino koncentracija kraujo serume ir didelis procentas plazmos ląstelių kaulų čiulpuose (BladeJ. Etal., 2010). Nesant tipinių plazmos ląstelių ligos simptomų, kai nustatomas paraproteinas, geležies trūkumui būdingi 5 proc. Tokiais atvejais anemija yra vidutinio sunkumo. Tačiau 10 proc. Pacientų, sergančių Hb 2, diagnozės stadijoje nustatyta 20 proc. Mieloma sergančių pacientų ir maždaug pusė pacientų mielomos. Inkstų pažeidimo priežastys yra sudėtingos ir apima dehidrataciją, hiperkalcemiją, infekcijas, nefrotoksinių vaistų poveikį, ypač didelių NVNU dozių skyrimą skausmui malšinti.

Labiausiai būdinga mieloma yra tubulointestinalinių inkstų pažeidimų, vadinamų cilindro nefropatija, aptikimas, kuris yra tiesioginė imunoglobulinų laisvųjų lengvųjų grandinių kiekio kraujyje pasekmė. Eritiozės ląstelinės ląstelės yra pažeistos ir atrofija dėl padidėjusių laisvųjų grandinių „pernešimo“ iš vamzdelio liumenų į intersticį. Dehidratacijos fone gali pasireikšti ūminis inkstų nepakankamumo sindromas dėl sutrikusi kraujo tekėjimo ir kanalų sutrikimų.

Šviesos grandinių buvimas šlapime su mieloma gali sukelti inkstų funkcijos sutrikimą, vadinamą antriniu Fanconi sindromu. Tai sukelia proksimalinių tubulų reabsorbcijos gebos nepakankamumas, pasireiškiantis gliukozurija, aminoacidurija, hipofosfatemija ir hipurikemija.

Intersticijoje uždegimo procesas išsivysto kartu su visa tubulo-intersticine fibroze, dėl kurios atsiranda inkstų nepakankamumas. Be to, monokloninės lengvosios grandinės, kurios nėra pašalintos per inkstus, gali būti kaupiamos inkstuose, širdyje, kepenyse, plonojoje žarnoje, nervų kamienuose, dėl kurių atsiranda pirminė amiloidozė (AL-amiloidas) arba lengvoji grandinė. Inkstų nepakankamumo diagnozei reikia nustatyti kreatinino, karbamido, natrio ir kalio, kalcio ir GFR įvertinimą naudojant MDRD arba CKD-EPI formulę. Taip pat rekomenduojama išmatuoti visą baltymą, elektroforezę ir imunofikaciją 24 valandų šlapimo mėginiuose. Pacientams, sergantiems neselektyvia proteinurija arba selektyvia albuminurija, būtina pašalinti amiloidozę ar MIDD, kuriam yra nurodyta, kad į burną dažytos inkstų ar poodinių riebalų biopsijos. Ligoniams, turintiems baltymų laisvosios lengvųjų grandinių (Bens-Jones baltymų), riebalų biopsija nėra būtina, nes tokiu atveju mielomos inkstų pažeidimo diagnozė yra neabejotina ir reikalauja planuoti pagrindinę ligą.

Laisvosios šviesos grandinės turi didelį jautrumą ir specifiškumą, lyginant su baltymų elektroforeze šlapime. Pacientams, sergantiems inkstų nepakankamumu su MM, yra padidėjęs kappa / lambda santykis, net jei nėra monokloninės gammopatijos įrodymų. Priežastis yra lengvųjų grandinių paskirstymo pažeidimas. Sveikiems žmonėms kraujas iš lengvųjų grandinių pašalinamas per inkstus. Kappa grandinės yra monomerinės ir palieka kraują greičiau, palyginti su lambda grandinėmis, kaip rodo kappa / lambda santykis 0,6 asmenims, neturintiems inkstų pažeidimo. Pacientams, sergantiems inkstų nepakankamumu, pagrindinė gryninimo sistema tampa retikulo-endotelio sistema, todėl dėl šios priežasties kappa grandinių pusėjimo trukmė tampa ilgesnė. Kappa / lambda santykis inkstų nepakankamumo atveju yra lygus 1,8. Laisvosios šviesos grandinės turi didelį jautrumą ir specifiškumą, o pacientams, sergantiems inkstų nepakankamumu, yra padidėjęs kappa / lambda santykis dėl pablogėjusio kappa ir lambda.

Pacientų, sergančių daugybine mieloma, inkstų funkcijos patikrinimas

1. kreatinino koncentracija serume (apskaičiuojant GFR)

2. serumo karbamidas

3. kalio koncentracija serume

4. natrio kiekis serume

5. kalcio koncentracija serume

6. laisvųjų serumo imunoglobulino lengvųjų grandinių

Fanconi sindromo diagnostika daugybinėje mielomoje

2. amino rūgšties šlapimas

3. fosforas serume

4. šlapimo rūgšties serume

Laisvųjų lengvųjų grandinių įvertinimas inkstų pažeidimu

1. Laisvas serumo imunoglobulino lengvųjų grandinių kiekis (skaičiavimas kappa / lambda)

Jei pasireiškia mieloma, bakterijų ir virusinių infekcijų dažnis padidėja 7-10 kartų, palyginti su populiacijos kontrole. Hemofiliniai bacilai, pneumoniniai streptokokai, E. coli, gramnegatyvinės bakterijos ir virusai (gripas ir herpes zoster) yra dažniausiai užsikrėtę pacientai, sergantys mieloma.

Padidėjęs pacientų jautrumas infekcinėms ligoms yra dviejų pagrindinių aplinkybių rezultatas. Pirma, pačios ligos įtaka, antra, pagyvenusiems žmonėms ir šalutiniam gydymo poveikiui. Lymphocytopenia, hipogammaglobulinemija, neutropenija, atsiradusi dėl mielomos ląstelių infiltracijos kaulų čiulpuose ir chemoterapijos įtakoje, padidina jautrumą infekcijai. Nepakankamas įgimtas imunitetas, susijęs su šia liga, apima skirtingas imuninės sistemos dalis ir apima B-ląstelių disfunkciją, taip pat dendritinių ląstelių, T-ląstelių ir natūralių žudikų ląstelių (NK) funkcinius sutrikimus. Sutrikusi inkstų ir plaučių funkcija, virškinimo trakto gleivinė, daugiaorganiniai sutrikimai, kuriuos sukelia lengvųjų imunoglobulinų grandinių nusodinimas, taip pat padidina infekcinių ligų riziką. Galiausiai, mielomos skausmas daugiausia susijęs su senyvo amžiaus žmonėmis, siejamais su senyvo amžiaus ligomis ir sėdimuoju gyvenimo būdu, pradžioje jautrus infekcijoms.

Imunomoduliatoriai ir gliukokortikoidai yra sunkiausių ligos variantų gydymo dalis. Esant infekciniams kontaktams, neutropenijai ir hipogamaglobulinemijai bei slopintam ląstelių imunitetui, imunomoduliacinei terapijai reikia profilaktinių antibiotikų.

Hiperkalcemijos simptomai yra nespecifiniai ir priklauso nuo absoliučių verčių ir kalcio padidėjimo laiko. Keletą mėnesių vystosi vidutinio sunkumo hiperkalcemija (3–3,5 mmol / l serumo kalcio koncentracija serume), tačiau ji gali būti nepakankamai toleruojama, nors per savaitę atsiradusi hiperkalcemija sukelia ryškius simptomus. Sunkus hiperkalcemija (kalcio daugiau nei 3,5 mmol / l) beveik visada sukelia klinikinius požymius. Pacientai skundžiasi dėl apetito ir vidurių užkietėjimo. Tokiu atveju, bendras negalavimas ir raumenų silpnumas gali progresuoti į letargiją, sumišimą ir komą. Širdies ir kraujagyslių reiškiniai apima QT intervalo sutrumpinimą ir aritmijas. Atrodo, kad inkstų funkcijos sutrikimas yra dar vienas svarbus hiperkalcemijos pasireiškimas. Pacientai dažnai žymi poliuriją dėl sumažėjusio inkstų koncentracijos hiperkalcemijos sąlygomis. Inkstų akmenų atsiradimas pastebimas tik esant ilgai hiperkalcemijai. Ūminis inkstų nepakankamumas, atsirandantis dėl tiesioginio kraujagyslių susitraukimo ir natriurezės sukeltas kraujo tūrio sumažėjimas, yra vienas iš sunkiausių inkstų pažeidimo požymių per hiperkalcemiją. Hiperkalcemijos priežastis yra padidėjęs osteoklastų aktyvumas, sumažėjęs osteoblastų aktyvumas ir kaulų audinių lizė mieloma. Kaulų struktūrą naikinančių osteoklastų aktyvaciją sukelia mielomos ląstelių, ypač interleukino-1, išskiriami citokinai. Tai nėra atsitiktinumas, kad hiperkalcemijos laipsnis priklauso nuo bendros sukauptų mielomos ląstelių masės, todėl sunkiausia hiperkalcemija randama plačiai paplitusių ligų sergantiems pacientams.

Hiperkalcemijos simptomai priklauso nuo kalcio kiekio ir jo padidėjimo greičio, todėl reikia paspartinti tyrimą. Didžioji dalis hiperkalcemijos priežasčių praktikoje atsiranda dėl padidėjusio paratiroidinio hormono ir jo darinių (humoralinės formos) ir 20% atvejų, kai kaulų čiulpų infiltracija vyksta su naviko ląstelėmis (infiltracinė forma). Dažniausia kraujo sutrikimų priežastis yra daugybinė mieloma su lengvomis grandinėmis. Pacientų, sergančių hiperkalcemija dėl naviko, skaičius yra 2-3 kartus didesnis nei dėl pirminio hiperparatiroidizmo.

Dėl mielomos su hiperkalcemija pasižymi nedideliu parathormono kiekiu, fosforas yra normalus. Humoralinėje hiperkalcemijos formoje yra padidėjęs parathormono kiekis ir mažas fosforo kiekis.

Hiperkalcemijos diferencinės diagnostikos laboratoriniai tyrimai

1. kalcio koncentracija serume

2. fosforo koncentracija serume

3. nepažeistas paratiroidinis hormonas

4. laisvųjų serumo imunoglobulino lengvųjų grandinių

Didelis venų trombozės pavojus dėl daugelio priežasčių ir mieloma padidėja. Trombozės rizikos veiksniai apima vyresnį amžių, ribotą judrumą dėl skausmo, dažnų infekcijų, dehidrataciją, inkstų nepakankamumą, nutukimą, cukrinį diabetą ir kitas ligas.

Tarp labiausiai pavojingos plaučių tromboembolijos, kuri gali būti mirtina, apraiškų.

Maždaug tromboembolijos dažnis mielomos atveju yra 5-8 / 100 pacientų.

Taip yra dėl to, kad mieloma siejama su padidėjusiu kraujo klampumu, gamtinių antikoaguliantų susidarymo slopinimu ir kraujo sukeltu kraujo sukėlimu, kurį sukelia infekcijos, padidėjęs von Willebrand faktorius, fibrinogenas ir VIII faktorius, sumažėjęs S baltymų kiekis ir tt). Vaistinio gydymo kursas, įskaitant eritropoetino paskyrimą, taip pat gali atlikti venų tromboembolijos priežastį. Todėl pirmuosius gydymo mėnesius rekomenduojama papildyti tradicinę mielomos terapiją aspirinu arba antikoaguliantais.

Atranka dėl jautrumo trombozei ir venų tromboembolijai daugybinės mielomos atveju kartu su standartiniu koagulografiniu tyrimu turėtų apimti kraujo klampumo tyrimą.

Mielomos prognozavimas ir rizikos veiksniai

Tarptautinė prognozavimo sistema (ISS. 2005) buvo sukurta remiantis natūralaus klinikinės pacientų grupės ligos rezultatais ir yra pagrįsta beta2-mikroglobulino tyrimu. Beta-2-mikroglobulinas yra padidėjęs 75% mielomos pacientų.

Yra trys šio naviko žymeklio lygiai, susiję su ilgalaikiu paciento išgyvenimu. Tai leidžia nustatyti kelis ligos etapus.

1. beta-2-mikroglobulinas mažesnis nei 3,5 mg / l ir albuminas daugiau kaip 35 g / l, vidutinis išgyvenimas 62 mėnesiai,

2. tarp 1 ir 3 etapų, vidutiniškai 44 mėnesiai.

3. Beta 2-mikroglobulino stadija yra daugiau kaip 5,5 mg / l, vidutinis išgyvenamumas yra 29 mėnesiai.

Tačiau šiuo metu naujų vaistų vartojimas labai pakeitė natūralios ligos eigos prognozę. Nepaisant to, tarptautinė sistema buvo išbandyta naujausia terapija ir patvirtino jo patikimumą. Taigi 5 metų pacientų išgyvenimas I, II ir III stadijose buvo atitinkamai 66%, 45% ir 18% (1).

Tarptautinė sistema neturėjo vietos tokiems vertingiems prognostiniams rodikliams kaip trombocitų skaičius, laktato dehidrogenazė ir laisvosios lengvosios grandinės kraujyje.

Trombocitų skaičius kraujyje koreliuoja su kaulų čiulpų poslinkiu ir turi didesnę prognozę nei albuminas. Laktato dehidrogenazės (LDH) kiekis koreliuoja su bendrąja mielomos ląstelių mase, nepakankamas atsakas į gydymą ir išgyvenimo sutrumpinimas. Pacientams, kurių laisvosios šviesos grandinės kiekis kraujyje yra didesnis nei 4,75 g / l, inkstų nepakankamumas dažniau pasireiškia, didelė kaulų čiulpų punkcijos ląstelių dalis, didelės beta-2-mikroglobulino ir laktato dehidrogenazės vertės, dažniau būna lengvosios grandinės liga ir III etapas Tarptautinė sistema.

Tačiau pateikti įrodymai buvo nepakankami, kad šie trys kriterijai būtų įtraukti į tarptautinę sistemą (2).

Tačiau jie buvo atstovaujami Dury-Simon sistemoje (1975 m.), Kurios reikšmė iki šiol nebuvo ginčijama.

Padidėjusi beta2-mikroglobulino koncentracija serume, padidėjusi laktato dehidrogenazė ir mažas serumo albuminas yra nepalanki mielomos prognozė. Nors beta2-mikroglobulino kiekis inkstų nepakankamumui didėja, tačiau yra reikšmingas ryšys tarp naviko audinio tūrio ir šio biomarkerio koncentracijos kraujyje. Vienintelės išimtys yra atvejai, kai mieloma išsivysto jau egzistuojančio inkstų nepakankamumo fone.

Daug žadantis ligos prognozės metodas yra genų tyrimas, susijęs su augliais susijusiais genais. Citogeniškas translokacijų identifikavimas, priešingai nei trisomija, yra nepalankus prognozinis ženklas. Fluorescentinės in situ hibridizacijos (FISH) metodas leido supaprastinti chromosomų aberacijų nustatymą mielomos ląstelėse, kurias Clinico Mayo (JAV) mokslininkai siūlo naudoti individualios gydymo taktikos pasirinkimui, remiantis paciento prognoze, pagrįsta nustatytomis aberacijomis (Mayo myeloma ir rizikos rizika) Pritaikyta terapija). Genominiai chromosomų anomalijų ir mutacijų tyrimai mieloma yra daug žadantys metodai prognozuojant ir gydant mielomą gydymą. Tačiau, norint nustatyti naujų gydymo būdų įveikti didelės daugybinės mielomos rizikos citogenetinius rodiklius, reikia įvertinti ilgą laiką ir gydytų pacientų skaičių.

Prognozės įvertinimas pagal tarptautinę sistemą (ISS) mielomai

1. beta2-mikroglobulino nustatymas;

2. albuminas serume;

4. bendrą laktato dehidrogenazę;

6. laisvosios lengvosios grandinės serume;

7. Kaulų čiulpų plazmos ląstelių chromosomų preparatų citogenetinis tyrimas.