Kaip elektrofiziologinis širdies tyrimas (EFI)

Kiekvienais metais tobulėja širdies darbo tyrimai. Didelį vaidmenį atlieka transesofaginiai metodai, kurie padeda gauti tikslesnį šio organo veikimo vaizdą. Širdies elektrofiziologinis tyrimas (EFI) yra vienas iš informatyviausių būdų įvertinti laidumo sistemą, leidžiančią nustatyti įvairius sutrikimus.

Kas yra EFI?

Daugelį širdies ligų, turinčių ritmo sutrikimų, sunku nustatyti. Tokius nuokrypius retai galima nustatyti naudojant įprastą elektrokardiografą, todėl nustatytas gydymas ne visada gali būti tinkamas.

Elektrofiziologinių tyrimų metodai pradeda veikti medicinoje palaipsniui. Atliekant standartinę kardiogramą ir net 24 valandas stebint individualius širdies ritmo sutrikimus, ne visada galima nustatyti. Todėl pacientai turi žinoti apie širdies EFI: kas tai yra, kaip ir kodėl ji vykdoma?

Elektrofiziologinė širdies stimuliacija padeda išprovokuoti aritmiją, todėl galite ją išspręsti EKG. Tai pasiekiama naudojant impulsinį poveikį, kuris sukelia fiziologinį širdies plakimo padidėjimą, kuris dažniausiai tampa širdies nepakankamumo priežastimi.

EFI gali būti ir invazinė, ir neinvazinė. Pastarasis yra poveikis širdžiai per stemplės vamzdelį, naudojant specialią įrangą. Invazinės technologijos naudojamos pilvo operacijoms arba elektrodui įterpti į širdies kameras per šlaunies veną.

Daug dažniau atliekamas širdies (CPEFI) pilvo elektrofiziologinis tyrimas, nes tokiomis intervencijomis nemalonių pasekmių tikimybė yra daug mažesnė. Tačiau invazinių tyrimų diagnostinė vertė yra daug didesnė, nes su CPEFI galima tik stimuluoti atriją kairėje pusėje, bet kai elektrodas yra tiesiai į širdies kameras, galima aptikti ir skilvelių aritmijas.

Skiriami du skirtingi invazinių metodų tipai: endokardinė, epikardinė. Pirmuoju atveju EFI naudojamas plonas elektrodas, kuris vėliau įterpiamas per šlaunikaulio arteriją į skilvelį ar atriją. Epikardinė stimuliacija atliekama širdies operacijos metu.

Indikacijos elektrofiziologiniams tyrimams

Tyrimo metodo pasirinkimas lieka gydytojui. Širdies EFI atliekama griežtai pagal indikacijas, tarp jų:

1. Avarijos ritmas. Paroksizminio pobūdžio pažeidimai. Paprastai tokios valstybės nėra ilgos, jos negali būti fiksuotos kitais būdais.
2. Sternum skausmas. Ūmus skausmas dažnai lydi dusulį, švokštimą ir gali pasireikšti net poilsiui. Oda tampa šviesi, aplink lūpas ir nosį pastebima cianozė, slėgio rodikliai atmetami.
3. Iki nesąmoningų būsenų. Kartais, einant į bangą, be jokios akivaizdžios priežasties ir nesant nervų sistemos ligų.
4. Nustatyti širdies sustojimo priežastį.

Abdominalinis elektrofiziologinis tyrimas skirtas šioms patologijoms ir ligoms:

• bradiaritmija, atsiradusi dėl sinusinio mazgo nukrypimų fone;
• įvairių etiologijų supraventrikulinės tachiaritmijos;
• tachikardiniai ir bradikardiniai sindromai, atsirandantys dėl sinuso mazgo silpnumo;
• antiaritminio vaisto efektyvumo patikrinimas;
• patologijų, reikalaujančių širdies stimuliatoriaus įrengimo, diagnostika;
• narkotikų sukeltų aritmijų aptikimas.

Invazinis EFI reikalingas tais atvejais, kai pacientui diagnozuota sunki širdies veiklos patologija, kurią lydi sunkūs klinikiniai simptomai ir gali būti mirtinas:

• pulso sulėtėjimas, lydimas sąmonės praradimo;
• supraventrikulinės tachikardijos: prieširdžių virpėjimas, ERW sindromas (Wolff-Parkinson-White);
• paroksizminių tachikardijų, sukeliančių skilvelių virpėjimą;
• pluošto šakos pėdos blokada, skirtingų sunkumo laipsnių atrioventrikulinė blokada;
• identifikuoti širdies implanto, radijo dažnio abliacijos, kardiovaskerio naudojimo indikacijas.

Kontraindikacijos

Invazinis elektrofiziologinis širdies raumenų tyrimas nenurodytas, jei pacientui buvo diagnozuotos šios ligos ir sąlygos:

• miokardo infarktas (ūma fazė);
• koronarinis sindromas;
• krūtinės angina (pirmą kartą nustatyta arba progresuojanti);
• lėtinis širdies nepakankamumas;
• širdies defektai;
• hemoraginis ar išeminis insultas;
• kardiomiopatija, kartu su kraujo apytakos problemomis;
• tromboembolija ir kiti kraujagyslių sutrikimai;
• aneurizma;
• karščiavimas.

Transplantofaginio EFI vedimas, be šių patologijų, neįmanomas įvairioms stemplės ligoms. Neoplazmai, susitraukimai, sukibimai, divertikuliai laikomi tiesioginiais kontraindikacijomis manipuliacijai. Taip pat CPEFI nėra atliekama ūminių uždegiminių patologijų, atsiradusių stemplės vamzdžio sienose, metu.

Preliminarios procedūros

Būtinybė naudoti EFI diagnozuojant įvairius širdies sutrikimus priklauso ne tik nuo jų tipo, bet ir nuo galimų pasekmių. Su daugeliu aritmijų būtina skubiai gydyti širdies chirurgijos ligoninėje, nes konservatyvus gydymas šiais atvejais yra neveiksmingas ir net pavojingas.

Prieš invazinius diagnostinius tyrimus, norint gauti daugiau ar mažiau tikslią nuotrauką, reikalingi įvairūs neinvaziniai tyrimai. EFI galimas tik po to, kai bus atliktas toks diagnostikos planas:

Elektrofiziologinis širdies tyrimas

Tarp įvairių širdies ritmo ir laidumo sutrikimų yra tokių ligų, kurios kartais labai sunku nustatyti ir nustatyti jų tolesnio gydymo taktiką. Šios ligos ne visada yra saugios, nes jos gali sukelti rimtus širdies veiklos sutrikimus ir vėlesnius kraujotakos sutrikimus. Todėl ypatingas dėmesys skiriamas tokių aritmijų diagnozei, o mokslininkai nuolat plečia galimybes naudoti papildomus tyrimo metodus aritmologijoje. Nuo praėjusio šimtmečio 60-ųjų, širdies elektrofiziologinio tyrimo metodai palaipsniui pradėjo įgyti į kardiologų ir aritmologų praktiką.

Bendras šių metodų principas yra tas, kad jei gydytojas per vieną EKG arba 24 val. EKG stebėjimą nepajėgia „sugauti“ ritmo sutrikimo, būtina stimuluoti širdį taip, kad sukeltų vieną ar kitą aritmijos tipą, sugebantį jį sureguliuoti ant kito EKG. Stimuliacija pasiekiama elektropulso poveikiu širdžiai, ty, veikiant impulsų serijai, atsiranda fiziologinis širdies susitraukimų dažnio padidėjimas, kuris paprastai sukelia norimą ritmo sutrikimą.

Elektrofiziologiniai širdies (EFI) tyrimo metodai apima neinvazinius (transesofaginius) ir invazinius tyrimus. Invasyviai suskirstyti į endokardinį ir epikardinį tyrimą.

Endokardinė EFI yra atliekama įterpiant elektrodą per šlaunikaulio veną į skilvelį ar prieširdį, o epikardinė stimuliacija atliekama atviroje širdyje operacijos su širdies operacijomis metu su priekinės krūtinės ląstelės dalijimu. Taigi, atliekant endokardo tyrimą, širdis stimuliuojama „iš vidaus“, su epikardija - nuo „išorinio“ širdies paviršiaus, o taip pat su stemplėmis - nuo stemplės (elektrodas yra arti kairiojo prieširdžio). Invazinis tyrimas gali būti nepriklausoma diagnostinė procedūra arba gali būti chirurginio aritmijos gydymo etapas (abliacija yra patologinių širdies raumenų takų naikinimas).

Stemplės EFI atliekama dažniau nei endokardinė, nes pastarajam metodui reikalinga galingesnė techninė įranga ir brangi įranga, o tai reiškia, kad padidėja išlaidos. Be to, su neinvazinėmis intervencijomis komplikacijų rizika visada yra mažesnė nei įvedant įvairius zondus į kūną. Tačiau invazinių tyrimų diagnostinės galimybės yra platesnės, nes nuo stemplės galima stimuluoti tik kairiąją atriją (dėl anatominių savybių), o įterpiant elektrodą į širdies kameras, yra įmanoma provokuoti ir skilvelių aritmijas.

Indikacijos elektrofiziologiniams tyrimams

Šių ligų atveju gali būti nustatytas širdies elektrofiziologinis tyrimas:

- bradikardija, atsiradusi dėl sinusinės funkcijos sutrikimo, t
- paroksizminės supraventrikulinės tachiaritmijos,
- tachikardijos sindromas - bradikardija, kurią sukelia ligos sinuso sindromas (daugiausia prieširdžių virpėjimas), t
- stebėti antiaritminių vaistų terapijos veiksmingumą, t
- nustatyti aritmogeninį poveikį (provokuojant aritmijų atsiradimą)
- širdies stimuliatoriaus įrengimo indikacijų nustatymas, kai vaistų terapija neveiksminga.

Invazinis elektrofiziologinis tyrimas parodytas situacijose, kai pacientas turi sudėtingus ritmo sutrikimus arba aritmijas, kartu su sunkiais klinikiniais požymiais ir galinčiais sukelti mirtiną rezultatą:

- bradyritmijos, lydimas sąmonės netekimas (MEA - Morgagni-Edems-Stokes atakos),
- supraventrikulinės tachikardijos (prieširdžių virpėjimas, ERW sindromas (Wolff-Parkinson-White sindromas), tachikardijos iš atrioventrikulinių jungčių AV sąnarių), t
- įvairių formų paroksizminė skilvelių tachikardija (gali sukelti spontanišką skilvelio virpėjimą, kuris yra lygus staigiai širdies mirčiai), t
- įvairių laipsnių atrioventrikulinė blokada,
- pluošto šakos bloko blokada (ypač dviejuose trijuose filialuose esantis bifaccicular - pralaimėjimas, nes tai gali paskatinti sparčią trifazikulinės blokados vystymąsi, ir ši būklė yra pavojinga gyvybei ir gali sukelti staigią širdies mirtį),
- kardioversijos indikacijų nustatymas (sinusinio ritmo atkūrimas naudojant kardioverterį - aparatas, galintis keisti širdies susitraukimų ritmą tam tikros galios elektriniais impulsais);

Kontraindikacijos širdies elektrofiziologiniam tyrimui

Kontraindikacijos invaziniams elektrofiziologiniams širdies tyrimams apima tokias sąlygas kaip:
- ūminis miokardo infarktas
- ūminis koronarinis sindromas
- naujai diagnozuota ir progresuojanti krūtinės angina
- aortos ar aneurizmos
- širdies defektai, kardiomiopatija su sunkiais kraujotakos sutrikimais
- sunkus lėtinis širdies nepakankamumas
- ūminis širdies nepakankamumas
- tromboembolijos, išeminio ar hemoraginio insulto ir kitų ūminių kraujagyslių avarijų
- karštomis valstybėmis

Kontrindikacijos transesofaginio tyrimo tyrimams, be pirmiau minėtų, apima stemplės pažeidimus, tokius kaip divertikula, navikai, griežtumai (adhezijos), ūminiai ir lėtiniai uždegiminiai procesai ūminėje stemplės sienelės stadijoje.

Pasiruošimas pacientui EFI

Pacientui gali būti pateiktas tyrimas iš poliklinikos arba iš specializuoto ligoninės skyriaus, kuriame jis gauna gydymą ir diagnostinę priežiūrą kardiologas, aritmologas arba širdies chirurgas. Tiek transesofaginiai, tiek invaziniai tyrimai atliekami griežtai skrandyje. Procedūros išvakarėse neturėtumėte piktnaudžiauti kava, cigaretėmis ir alkoholiu, taip pat turite atšaukti visus vaistus, kurie turi įtakos širdžiai ir kraujagyslėms, bet tik pasitarę su gydytoju.

Prieš nukreipdamas pacientą į procedūrą, gydantis gydytojas turi visiškai ištirti pacientą. Pacientas turi turėti savo rankas EKG, kasdienio (Holterio) EKG stebėjimo, Echo-KG (širdies ultragarso), įtempių testų (važiuojamosios dalies arba dviračių ergometrijos) rezultatus. Jums taip pat gali prireikti išvadų iš EEG (elektroencefalograma), CT skenavimo ar smegenų MRI (kaip nurodė neuropatologas, kad būtų išvengta neurologinio sinkopo pobūdžio) ir konsultacijos su kitais gydytojais (neurologu, endokrinologu, kraujagyslių chirurgu ir kt.).

Kaip elektrofiziologinis širdies tyrimas?

Neinvazinis EFI

Funkcinės diagnostikos skyriuje atliekamas stemplės tyrimas. Pacientas ryte atvyksta į palatą, jis kviečiamas į CPEPI biurą ir yra patalpintas ant sofos, kurioje matuojamas kraujospūdis ir užregistruojamas normalus EKG. Po to gydytojas, kuris turi šią techniką, paaiškina paciento esmę ir tęsia jos įgyvendinimą.

Zondas įvedamas per nosį arba burną (rečiau) į stemplę, kurios gale yra miniatiūrinis elektrodas, leidžiantis įrašyti elektrogramą. Be to, naudojant šį jutiklį, kairysis atriumas yra stimuliuojamas perduodant trumpus tam tikro srovės intensyvumo elektrinius impulsus (10-20 mA). Po sėkmingo įvedimo zondas prisijungia prie aparato, kuris atlieka gautų elektrogramų stimuliavimą ir analizę.

Po stimuliacijos įrašoma elektrograma, kurioje galima pasireikšti norimų ritmo sutrikimų. Po to zondas pašalinamas, gydytojas analizuoja duomenis, gautus naudojant kompiuterį, ir rezultatas perduodamas paciento rankoms arba perduodamas gydytojui. Dažniausiai tachiaritmijos atsiranda patys arba kartu su vaistais. Apskritai procedūros trukmė yra nuo 30 iki 60 minučių, todėl pacientas turi tik nedidelį degimo pojūtį už krūtinkaulio, o tai nėra patologija šios technikos kontekste.

Invazinė EFI

Rentgeno diagnostikos skyriuose atliekamas invazinis elektrofiziologinis tyrimas.

Elektrodai įkišti į širdies ertmę

Invazinės EFI procedūra

Pacientą gurney transportuoja iš specializuoto padalinio į biurą po premedikacijos (intraveninio anestetikų ir raminamųjų vaistų skyrimo), dedamo ant operacinio stalo, kuriame matuojamas kraujospūdis ir registruojamas standartinis EKG. Be to, tyrimą atliekantis gydytojas odą perneša į šlaunikaulio (dažniausiai) ar sublavijos veną (retai), kad švirkštų vietinį anestetiką (pvz., Ultracainą), ir tada pati atlieka veną. Tai vienintelis nemalonus momentas, kuris gali sukelti šiek tiek nepatogumų pacientui, nes procedūra paprastai yra neskausminga.

Tada per punkciją plonas lankstus kateteris į veną įterpiamas specialiu laidininku (įvedikliu), kuris kontroliuoja fluoroskopiją. Pabaigoje yra nuo trijų iki penkių miniatiūrinių elektrodų, kurie atlieka panašias funkcijas, lyginant su CHEPEFI - elektrogramų įrašymu prieš ir po elektrinės stimuliacijos ir pačios stimuliacijos. Gauti duomenys apdorojami atitinkama įranga ir rodomas rezultatas.

Procedūra trunka ilgiau nei valandą, o jei buvo nuspręsta atlikti radijo dažnių abliaciją kaip kitą operacijos etapą, procedūros laikas pratęsiamas. Atlikus tyrimą, kateteriai yra pašalinami, spaudžiamas prapūtimas į perforuotos venos plotą, o pacientas į gydytoją prižiūri keletą valandų ar dieną. Po tam tikro laiko jis perkeliamas į skyrių, kuriame jis anksčiau buvo hospitalizuotas.

EFI rezultatų iššifravimas

Paprastai elektrofiziologinis tyrimas turėtų parodyti, kad nebuvo aptikta visų tipų provokuotų aritmijų stimuliacija.

Nustatant ritmo ir laidumo sutrikimus, pateikiamas išsamus kiekvieno tipo aritmijos aprašymas. Taip pat lygiagrečiai vertinamas elektromagneto ST segmentas (depresija arba pakilimas), siekiant gauti informacijos apie tachikardijos sukeltą miokardo išemijos buvimą.

Gydytojo aritmologas turi atidžiai interpretuoti gautus rezultatus, kad būtų galima nustatyti tolesnes pacientų valdymo ir gydymo korekcijos taktikas.

Komplikacijos elektrofiziologinių tyrimų metu

Komplikacijos elektrostimuliacijos metu vyksta labai retai, nes per daugelį metų šioje srityje atliktų tyrimų metu buvo pasiekti labiausiai fiziologiniai stimuliavimo protokolai, kurie nesukelia gyvybei pavojingų ligų. Vis dėlto tyrimą atliekantys gydytojai turėtų žinoti riziką, susijusią su reanimacijos sąlygomis, pvz., Ūminiu širdies nepakankamumu, skilvelių virpėjimu, staigia širdies mirtimi ir turėti neatidėliotinos pagalbos bei kardiovaskulinės gaivinimo įgūdžių.

Elektrofiziologiniai širdies tyrimo metodai

Tačiau intrakardijos EFI tūris ir galimybės yra platesnės nei transesofaginis. Unikalūs endokardinės EFI elementai yra: a) PGE registracija; b) matuoti antero (AV) ir retrogrado (VA) impulsų greitį, taip pat tam tikrų širdies dalių ugniai atsparių laikotarpių trukmę; c) endokardinis ir epikardinis kartografavimas (kartografavimas), įrašant daug prieširdžių ir skilvelių EG. Svarbiausia EFI dalis - programuota (užprogramuota) įvairių širdies dalių elektrinė stimuliacija ir jų dažna ar didėjanti stimuliacija gali būti atliekama intrakardijos arba transplantofaginio metodo pagalba.

Pirmą kartą dešiniosios skersinės ir dešiniojo skilvelio EG buvo užregistruotas žmonėms J. Lenegre, P. Maurice (1945). Koronarinio sinuso EG galėjo užregistruoti 1950 metais. N. Levine ir W. Goodale, EG kairėje pusėje minėjo, V. Scherlag et al. (1950). 60-ųjų metų pabaiga laikoma posūkiu EFI vystymosi kardiologijoje. Kaip minėjome, V. Schelrag ir kt. (1969 m.) Sukūrė PGE įrašymo į pacientus metodą, leidžiantį įvertinti impulso judėjimo greitį atskiruose laidinio sistemos segmentuose AB. Mūsų šalyje buvo atlikta išsami His-elektrografų klinikinės reikšmės analizė jau po 6 metų [Kushakovsky, MS, 1975a, b]. Pirmąją EPG įrašymo ataskaitą pateikė J. Rugenius, S. Korablikov, R. Hayet (1976). Kitas etapas, užbaigęs EFI metodinio komplekso formavimą, yra programuoto diagnostinio endokardo stimuliacijos metodo sukūrimas [Durrer D. et al., 1967; Coumel P. ir kt., 1967; Wellens H., 1978]. Šio metodo variantas - neinvazinis transesofaginis režimas, užprogramuotas arba padidėjęs dažnio širdies stimuliacija, buvo plačiai paplitęs 70-80-aisiais [Bredikis J. Yu. Et al., 1981, 1983; Rimsha E.D., 1981, 1983, 1987; Grigorovas, S. S. ir kt., 1983; Kirkutis A., 1983-1988; Lukosnichyu A.I. ir kt., 1983, 1985; Grosu A., 1984, 1986; Sulimov V. A. ir kt., 1984, 1988; Zhdanov A.M., 1984; Puchkov A.Yu., 1984; Butaev, T. D., 1985; Grishkin Yu. N., 1985; Chireykin L.V. et al., 1985, 1986; Shubin Yu. V., 1988; Stopczyk ir kt., 1972; Bruneto J. ir kt., 1979].

Elektrofiziologiniai diagnostiniai tyrimai paprastai atliekami ne anksčiau kaip po 48 valandų (5 pusinės eliminacijos periodo), nutraukus antiaritminius vaistus, o pacientams, vartojantiems kordaroną, ne anksčiau kaip po 10 dienų.

Intrakardinis EFI. Įrašykite endokardinę EG. Dauguma gydytojų laikosi M. Scheinmann, F. Morady (1983) nustatytų kriterijų pacientų atrankai invaziniam EPI (1 lentelė).

Elektrodų įvedimo metodas. Intrakardija EFI atliekama rentgeno spinduliuotėje, esant atsargiai aseptikai. Norint pasiekti teisingą širdies ertmę, naudojamos periferinės venos: viena ar dvi šlaunikaulio venos, o prireikus - sublavijos ar ulnaro venai. Kateterio elektrodas, kurio išorinis skersmuo yra mažesnis kaip 1,5 mm (pvz., PAMS-1, 2, 3 arba EPVP-1 ir kt.), Paprastai yra švirkščiamas tiesiai į sublavijos veną (pageidautina dešinę veną). Permutinė šlaunikaulio punkcija, elektrodų įvedimas, kateteriai, kurių išorinis skersmuo yra 2,5 mm, atliekami pagal Seldinger metodą. Vena yra pradurta stypo adata, styetas ištraukiamas iš adatos ir įdedama metalinė eilutė; po to nuimkite adatą ir supjaustykite odą palei eilutę (5–6 mm) siauru skalpeliu, kad būtų lengviau patekti į „elektrodų įdėjimo įtaiso“ venų ertmę. Ypač naudojami desilotai-Hoffmano tipo įvesties įrenginiai, susidedantys iš metalo eilutės, diliatoriaus ir plastikinio vamzdžio. Kartu su mėgintuvėliu ant metalinės eilutės dedamas diliatorius ir stumiamas į virvę į venų ertmę. Po to iš venų ištraukiama metalinė eilutė ir diliatorius. Vamzdis lieka venoje, prieš įterpiant kateterio elektrodą vamzdis turi būti praplaunamas heparinu. Elektrodo judėjimo kontrolė ir jos padėtis širdyje atliekama naudojant fluoroskopiją, taip pat registruojant intrakavitacinį EG [Rosen M. ir kt., 1986].

1 lentelė. EFI invazinės (izdokardialilyyumu) ​​klinikinės indikacijos

EFI pažeidimų nuorodos

EFI visada naudinga:

tachikardija su plačiais QRS kompleksais

atsparus VT; širdies sustojimas ne ligoninėje

VT ir supraventrikulinės tachikardijos diferenciacija su aberrantu QRS

Elektrofarmakologinis tyrimas * Paciento širdies stimuliatoriaus gydymo įvertinimas * Automatinio implantavimo defibriliatoriaus įvertinimas * Elektrochirurginio gydymo rezultatų įvertinimas *

WPW ir prieširdžių virpėjimo fibriliacijos įvertinimas prieš širdies stimuliatorių * EFI elektrochirurginio gydymo rezultatų įvertinimas gali būti naudingas:

Sunkūs simptomai, susiję su aritmija *

supraventrikulinė tachikardija

kartotinis neinvazinio kardiologinio įvertinimo alpimas * AV blokada Asimptominė nežinomo lygio AV blokada

kojų blokada Galimybė, kad paslėptos ekstrasistoles sukelia

AV blokada Nerimas su nenustatyta priežastimi *

EPI retai naudinga pereinamojo laikotarpio neurologiniai simptomai ir elektrokardiografiniai CA disfunkcijos požymiai be

CA disfunkcija aiškus ryšio mazgas. Įvertinti vaistus, kurie gali sustiprinti

CA mazgo disfunkcija *

Procedūrai naudokite PEDM-2, 4, 6, 9 tipų elektrodus-kateterius (vielos elektrodo diagnostikos daugiafunkciniai; skaičiai rodo kontaktinių polių skaičių) arba tipus USGI (JAV). Į širdies ertmę įterptų kateterių elektrodų skaičius priklauso nuo numatomos EPI programos. Per dešinįjį šlaunikaulį įterpiamas trijų polių arba 6-9 polių elektrodų kateteris (1 cm interpolinis atstumas), kuris įterpiamas į tricuspidinio vožtuvo atidarymą per savo vidurinį vožtuvą, o tai leidžia įrašyti 3 EPG elementus (apatinę dešiniojo atrio dalį - LRA, N Skilvelių potencialas ir Y stimuliavimas). Per tą pačią angą į dešinįjį šlaunikaulį, antrasis, keturių polių, kateterio elektrodas įdedamas į dešinįjį šlaunikaulį ir dedamas į aukštą dešiniojo vidurinės dalies dalį, netoli SA mazgo. Du viršutiniai stulpai naudojami atriumo elektrinei stimuliacijai, dviem apatiniams stulpams - bipoliniam aukšto dešiniojo skersmens (HRA) EG įrašymui. Jei reikia, trečiasis kateterio elektrodas perleidžiamas per dešinįjį pojūčio veną į dešinę atriją ir tada prasiskverbia per koronarinio sinuso angą. Užregistruojant koronarinio sinuso proksimalinį ir distalinį EG, gaunamas supratimas apie kairiojo prieširdžio elektrinį aktyvumą. Lengviau įsiskverbti į koronarinę sinusą, naudojant kateterio elektrodą su kreivu galu („I“). Pacientams, turintiems atvirą ovalo formos atvėrimą arba prieširdžių pertvaros defektą, galima tiesioginis kairiojo prieširdžių EG registravimas; jis atliekamas per tarpinės tarpinės pertvarą. Galiausiai, ketvirtasis, keturių polių, elektrodų kateteris per vieną iš šlaunikaulių eina į dešiniojo skilvelio ertmę EG įrašymui ir stimuliavimui (19 pav.). Naudojant 6–9 polių kateterio elektrodus, jų skaičių galima sumažinti iki 2-3.

Intrakardijos EG registruojami per dažnio filtrus, nes patenkinamos EPG, prieširdžių ir skilvelių kreivės gali būti gaunamos, kai prietaisų dažnio charakteristikos viršija 200 Hz ir sumažina 40–60 Hz žemus dažnius (mažo dažnio svyravimai skilvelių kompleksuose ir kt.). EMT-12V universalus stiprintuvas, naudojamas mūsų elektrofiziologinėje laboratorijoje, gali suvokti iki 700 Hz dažnius. EG kartu su EKG (geriau nei I, II, VI ir Yeh laidai) įrašomi į Elta-Mingograph prietaisą, kurio popieriaus greitis yra 100 ir 250 mm / s.

Teigiamai kateterio elektrodai su intrakardijos EG registracija

EPPV - aukštas dešiniojo atriumo skyrius; EPPN - apatinė dešiniojo prieširdžio dalis;

ECOS - koronarinis sinusas; PGE; ESH - dešiniojo skilvelio.

EG atria. Dešin ÷ s faz ÷ s dešiniajame atriume su sinusiniu ritmu yra nestabili amplitud ÷ (nuo 5 iki 12 mV), priklausomai nuo to, kur yra elektrodas. Teigiamas EG svyravimas atspindi sužadinimo priekio judėjimą į elektrodą, neigiamas svyravimas rodo, kad sužadinimo eiga yra priešinga kryptimi. Pav. 20, a, b, yra parodyta dešiniojo ausies aukštųjų (EPPV), vidutinių (EPPS), žemesnių (EPPN) padalinių EG, koronarinio sinuso EG (EKOS), EPG. (EG CA mazgas - žr. 14 skyrių).

Dešinio skilvelio (EPE) elektrograma. Jo amplitudė gali viršyti 40 mV, skilvelio komplekso forma priklauso nuo kateterio elektrodo padėties: įvesties arba išvesties trasose, tarpsluoksniame pertvaroje ir tt (žr. 20a, b).

Jo elektrograma. Pav. 21, a, b, parodo kateterio elektrodo padėtį EPG įrašymo metu per B. Scherlag ir kt. (1969) per šlaunikaulį ir jį įvedė O. Narula et al. (1973) per ulnaro veną. EPG įrašymas per sublavijos ar žargalinę veną yra sunkiau atliekamas: šiems „viršutiniams“ metodams reikalingi sudėtingesni kateterio elektrodo posūkiai ir judesiai, kad juos būtų galima pastatyti. Būtina paminėti, kad patyręs kardiologas-elektrofiziologas gali įterpti kateterio elektrodą į širdį ir įrašyti PGE nenaudodamas rentgeno kontrolės.

His- (H) potencialas yra dviejų, trijų fazių šuolis (svyravimas), kurio trukmė yra 15–20 ms, esanti tarp prieširdžių ir skilvelių EG (patenka į sinchroniškai įrašytos EKG ST segmentą) (22 pav.). Jis atspindi Jo, tai yra srities, esančios žemiau AV mazgo, kamieno pluošto sužadinimą, bet virš taško, kur bendrasis kamienas yra padalintas į kojas. EPG išskiriami trys intervalai (23 pav.), Iš kurių pirmasis, P - A intervalas, matuojamas nuo A bangos pradžios, PGE (A yra apatinės dešinės atrijos dalies - t-EPPN potencialas, apytiksliai atitinka sinchroniškai įrašytos EKG P bangos galinę fazę). Šis intervalas atitinka sinusinio impulso laiką, per kurį reikia nuvažiuoti atstumą nuo SA mazgo iki apatinės dešiniojo vidurinės dalies (paprastai nuo 25 iki 45 ms). Antrasis, intervalas A - H, atspindi impulso laiką srityje nuo apatinės dešiniojo vidurinės dalies per AV mazgą iki registracijos vietos potencialo N. kamiene. Įprastiniai L-H intervalo virpesiai yra 50–130 ms (trumpi intervalai, ypač kūdikiams). ir vaikai yra susieti su greitesniu laikymu AV mazge).

Intervalas H-V apibūdina laiką, per kurį impulsas pereina iš H potencialo vietos į skilvelių kontraktilinės miokardo ankstyviausio sužadinimo vietą (interventricular septum) - bangos V pradžia PGE arba Q banga (R) EKG. Sveikiems žmonėms jis lygus 30-55 ms. Tuo pačiu metu Jo kojos kojos sužadintos po 10–15 ms po H svyravimų, pagrindinė H-V intervalo dalis yra susijusi su lėta perėjimu Purkinje ląstelių jungtyje su kontraktinėmis miokardo ląstelėmis. Autonominių nervų tono pokyčiai gali paveikti ritmo dažnį, impulsų greitį ir, atitinkamai, PGE intervalų trukmę. Reikėtų pabrėžti, kad širdies kateterizacijos ir EPI metu šie reiškiniai nėra aiškiai išreikšti [Jewell G. et al., 1980].

, įrašytos ir skirtingos dešiniojo atriumo ir skilvelio dalys (a, b). EGTTTV - aukštas dešiniojo ausies skyrius; EPS - dešiniojo vidurinioji katedra; ECOS - koronarinis sinusas; EPPN - apatinė dešiniojo prieširdžio dalis; PGE - Jo paketas; EPG 1- EPRN - paketas Hisa + dešinė kojelė; Epp - dešiniojo skilvelio. Rodoma atitinkamų kateterių elektrodų padėtis širdyje.

a per ulnar veną; b - per šlaunikaulio veną

Vienalaikis AV mazgo registravimas

(K) jo (N) pluošto potencialą, potencialą ir dešinės kojos (EPRN) potencialą paciente, kurio kairiojo kojos užsikimšimas naudojamas trijų polių kateterio elektrodu.

A - EPPN; U - skilvelių sužadinimo pradžia; EKG - II otv. (A. Damato ir S. Lau).

Jo potencialas su atgaline impulso laidumu iš skilvelių į atriją. Jo atpažinimas yra labai sunkus, nes H smaigalys yra netoli daugiafazės V skilvelio komplekso, į bangų seką atsižvelgiama: Y - H - A, o ne A - H - Y, taip pat neigiamų P bangų atsiradimas II, III, AUB ir II laiduose. stemplės EKG retrogradiniai dantys.

Jo potencialo skilimas. Dviejų šuolių, atskirtų šuoliais W ir n, formavimas? atspindi išilginę Jo arba dažniau kamieno AV blokados susidarymo kamieno išskaidymą.

Kairėje - sinusinio ritmo periodu, kurio dažnis yra 107 c. 1 min (intervalai P - A = 30 ms, A - H = B5 ms, H - Y = 45 ms, P - R = 140 ms); dešinėje - dešiniojo prieširdžio stimuliacijos metu, kai dažnis yra 120 per 1 minutę (f - H = 65 ms, N - Y = 45 ms).

Buvo bandoma pakartotinai įrašyti PGE iš žmogaus kūno paviršiaus [Flowers N. et al., 1974; Wajszczuk W. ir kt., 1978]. A. I. Lukoshevichyute ir kt. (1981, 1984) 89 proc. Sveikų žmonių sėkmingai naudojo metodą, pagal kurį nuosekliai kaupiama signalai ir jų filtravimas. Be to, V. R. Ulozene (1983) gavo 73% sveikų žmonių PGE, o stemplės elektrodą pastatė kairiajame prieširdyje, o antrąjį - ant krūtinkaulio. Tačiau nuoseklaus kaupimosi būdas negali būti naudojamas tokiuose dinamiškuose procesuose, kaip širdies ritmo ir laidumo sutrikimai. Atrijų laidumo būklės įvertinimas. Impulso greitį dešiniojo atriumo sienose lemia P - A ir HRA - LRA, arba EPV - EPPN (didžiųjų apatinių dešiniųjų vidurinių dalių) intervalų (ms) dydis (24 pav.). Sveikoje širdyje, didėjančiu dažnio stimuliuojant dešinįjį atriumą, intervalas P - A nepasikeičia arba pratęsiamas ne daugiau kaip 15 ms. Šis pailgėjimas dažniausiai pasireiškia esant vidutiniam stimuliacijos dažniui ir neturi klinikinės reikšmės. Kitas požymis, apibūdinantis laidumo būklę dešiniojo vidurinio raumens raumenyje, yra latentinio laikotarpio tarp ekstrastimulio (artefaktas) ir prieširdžių atsako pradžios, t.y., prieširdžių EG (paprastai 15-20 ms), dydis. Pastebėtas latentinio periodo pailgėjimas rodo, kad bet kuriame dešiniajame atriume yra laidumo slopinimas. Kalbant apie interatrialinio laidumo laiką, pagal mūsų darbuotojo A. Yu. Puchkov (1985) matavimus vidurkis yra 50 ms. E. Rimsha ir kt. (1987) suteikia 75 ± 45 ms vertę; A.A. Kirkutis (1988) - 74,1 ± 3 ms (intervalas tarp EAV ir distalinio vainikinio sinuso EG).

Vienalaikis EG aukšto (EPPV) ir žemesnio (EPN) padalinių įrašymas

dešinė atriumas; apatinės sekcijos sužadinimo delsimas 50 ms (popieriaus greitis 100 mm s).

Fig. 25. AV mazgo laidumo įvertinimas.

Transesofaginės stimuliacijos dažnis 214 per 1 min. Sukelia 13: 2 tipo II laipsnio (aukšto „Wenckebach taško“) AV mazgo blokadą; intervalas - P = 40 ms, prieširdžių blokada I st. (P —P '= 45 ms).

Atlikite AV mazgas. Sveikiems žmonėms treniruočių laikotarpiu šiek tiek sutrumpėja intervalas A - H (P - R). Elektrinės stimuliacijos metu, didėjant dažniui, intervalas A - H (P - R) tampa ilgesnis formuojant AV mazgo bloką I laipsnio (25 pav.). Stimuliacija atliekama su trumpomis serijomis, kurių trukmė yra 10–15 s, o kiekvienoje serijoje dažnumas padidėja 10 impulsų / min. Kiekvienam asmeniui yra „kritinis“ prieširdžių stimuliacijos dažnis, kai AV I stadijos užsikimšimas pereina į II tipo I laipsnio blokavimo bloką („Wenckebach“ taškas). 70 proc. Sveikų žmonių „Venkebach taškas“ atitinka prieširdžių stimuliacijos dažnį žemiau 190 per minutę, dažniausiai 140–150 stimulų per minutę. Vaikams, sergantiems širdies liga, „Venkebach taškas“ per 1 minutę perkeliamas į aukštesnį nei 200 stimulų lygį (26 pav.). Wenkebach periodinių leidinių atsiradimas yra per anksti (• 1 intervalas A - H = 115 ms, H - V = 45 ms; kiekvienas 2 stimulas nutraukiamas po A bangos; stimuliacijos pabaigoje yra stiebo ekstrasistolis (H '), turintis pilną ateros ir retrogrado blokadą - po ekstrasistolinės pauzės (P - P) = 1750 ms, sinusų komplekso intervalai

A - H = 9 (1 ms, H - V = 45 ms).

Ventrikulinė ekstrasistolinė didžioji dalis su retrogradiniu laidumu

; atgalinis potencialas H 'ir retrograde prong P'.

Intervalai: A - H = 70 ms. H - V - 40 ms, H '- A' = 85 ms, V - H '= 180 ms, V - A' = 265 ms.

Nėra bendrai pripažinto užprogramuoto elektrinio stimuliavimo protokolo ir ginčijamas jo poreikis [Anderson J., Mason J., 1986; Prystowsky E. ir kt., 1986; Bigger J. ir kt., 1986]. Šio metodo esmė yra ta, kad pagrindinio ritmo (sinuso ar įvestos) fone ekstrastimuli yra taikoma pagal specialią programą, kuri numato širdies ar jos dalies ankstyvą sužadinimą širdies ciklo metu. Pirmasis ekstrastimulius paprastai tiekiamas vėlyvoje diastolio fazėje, po to kas 8 (ar daugiau) pagrindinių kompleksų jis kartojamas su sutrumpintu "sankabos intervalu" (IC), t. Y. Pastaraisiais metais dažnai naudojami ne vienas, bet 2–3 ir net 4 ekstrastimulai („agresyvus protokolas“). Be to, jie keičia pagrindinio, nustatyto ritmo dažnį ir atlieka ekstrastimuliavimą keliose zonose, pvz., Dešiniojo skilvelio viršūnėje ir iš jo nutekėjimo takuose.

Siekiant užtikrinti visišką miokardo „užfiksavimą“, dabartinis endokardo ekstrastimulio (dirgiklių) stiprumas turi būti ne mažesnis kaip 2 kartus ir ne daugiau kaip 4 kartus didesnis už diastolinį sužadinimo slenkstį, kuris suprantamas kaip minimali elektros srovė (arba įtampa), kuri užtikrina miokardo sužadinimas (susitraukimas) per diastolio laikotarpį. Paprastai endokardo stimuliatorių įtampa yra 0,5-1 V, srovė yra iki 1-2 mA, trukmė - 2 ms. Pernelyg didelės elektros stimuliatoriai (ekstrastimuli) didina „neklinikinio“ tachikardijos (virpėjimo) riziką bet kurioje širdies dalyje.

Prietaisai - programuojami endokardiniai širdies stimuliatoriai (EKSK-04 su specialiu prietaisu, prietaisas „Medtronic“ ir kt.) Buvo sukurti programuojamai arba prieauginei elektrinei širdies stimuliacijai (EX).

50-aisiais; tapo aišku, kad per stemplėje esantį elektrodą galima atlikti diagnostinę ir terapinę širdies stimuliaciją [Zoll P., 1952; Shapiroff V., binder J., 1957]. Per pastarąjį dešimtmetį šis metodas tapo plačiai paplitęs tiek mūsų šalyje, tiek užsienyje.

Bipolinio transesofaginio stimuliavimo įtaisai (EXP, EX-NP, EXP-Didr.) Geba gaminti pakankamai įtampos elektros impulsus, nes dirgiklio stemplės stimuliatorių perdavimas į širdį vyksta be tiesioginio kontakto tarp elektrodo ir miokardo. Audinius, skiriančius stemplę nuo epikardo, pasižymi nuolatiniu dideliu maždaug 2000 omų elektriniu pasipriešinimu. Norint užtikrinti impulsų, reikalingų atrijos (18–30 mA) arba skilvelių (40–70 mA) sužadinimui, dabartinį stiprumą, jų įtampa turi būti bent 30–60 V ir 80–140 V.

Paskatos A3 = 26 mA dažnai sukelia diskomfortą pacientams (deginimas, dilgčiojimas, krūtinės skausmas, diafragmos ir krūtinės raumenų susitraukimas ir tt). Todėl svarbiausia sėkmingos transplantato stimuliacijos (diagnostikos ar terapijos) sąlyga yra minimalaus srovės stiprumo pasirinkimas, užtikrinantis dirbtinio ritmo įvedimą, ty optimalios stimuliacijos elektrinės ribos nustatymą. Nustatyta, kad jo vertė priklauso nuo trijų pagrindinių parametrų: stimulo trukmės, stimuliacijos vietos, atstumo tarp katodo ir anodo.

Daugeliui pacientų mažiausia stimuliacijos riba stebima stimuliuojant 10 ms pločio plotį [Gallagher J. ir kt., 1982]. Tačiau kai kuriais atvejais stimuliacijos slenksčio sumažėjimas pasiekiamas tik tada, kai stimulai pailgėja iki 15–20 ms, o elektrodų kontaktas pagerėja stemplės gleivinėje [Benson D., 1984]. Pabrėžtina, kad stemplės stimuliatorių trukmės ir prieširdžių stimuliacijos ribos santykis nepriklauso nuo žmogaus kūno amžiaus ir dydžio.

Stimuliavimo vieta, t. Y. Stemplės elektrodo lygis, kuriam pasiekiama minimali stimuliacijos riba, paprastai atitinka didžiausios prieširdžių danties amplitudės įrašymo sritį. Atstumas tarp katodo ir anodo (tarpelektrinių tarpų) taip pat yra parinktas taip, kad būtų pasiekta mažiausia stimuliavimo slenkstis. Tyrimuose J. Gallagher ir kt. (1982) optimalus atstumas buvo 2,9 cm, tačiau D. Bensonas (1987) padarė išvadą, kad tarpelektrinių atstumų nuo 1,5 iki 2,8 cm intervale nėra „kritinės“ vertės, kad būtų pasiektas mažiausias stimuliavimo slenkstis.

A.A. Kirkutis (1988) atkreipė dėmesį į tai, kad minimali srovė, reikalinga dirbtiniam ritmui nustatyti, buvo mažesnė, kai anodas buvo prijungtas prie stemplės elektrodo distilinio kontakto ir širdies stimuliatoriaus katodo iki artimojo kontakto. Konkretūs širdies diagnostinės (programuojamos) elektrinės stimuliacijos pavyzdžiai pateikti tachikardijos aprašymo skyriuose.

Ugniai atsparių laikotarpių trukmės matavimas. Refrakcinė miokardo būklė gali būti apibūdinama trimis koncepcijomis: efektyviu ugniai atspariu laikotarpiu (ERP), funkciniu ugniai atspariu laikotarpiu (FRP) ir santykiniu ugniai atspariu laikotarpiu (ORP). Toliau pateikiami atrijų, AV mazgo, skilvelių refrakcijos periodų charakteristikos. Kalbant apie atsparumą WPW sindromo papildomiems būdams, taip pat C A mazge, šie klausimai aptariami atitinkamuose skyriuose.

Jei pacientas yra priverstas įvesti dirbtinį pagrindinį reguliarų prieširdžių ritmą fiziologiniame diapazone nuo 80 iki 100 per 1 min., Pavadinimai Sti, AI, HI ir Vi atitinkamai atspindės dirbtinį stimulą ir reakcijos sužadinimus iš atriumo, jo ir kamieno kamieno. Pavadinimai „St2“, „AZ“, „NC“ ir „Ultragarso“ atitinkamai nurodo priešlaikinį prieširdžių ekstrastimulą ir šios permainos, kamieno ir skilvelio stimuliavimą. Kaip jau minėta, ekstrastimulio kartojimas su didėjančiu priešlaikiniu laikotarpiu paprastai atliekamas kas aštuoniose nuolatiniuose kompleksuose. Panašiai, bet tik naudojant pagrindinį skilvelio ritmą ir pakartotinius vieno skilvelio ekstrastimulius, ugniai atsparūs laikotarpiai matuojami atgaline kryptimi. Kartais programuota stimuliacija atliekama sinusinio ritmo fone, kuris yra mažiau patikimas, nes spontaniški sinusinio ritmo svyravimai gali paveikti refrakcijos laipsnį.

Dešiniojo atriumo ERS yra ilgiausias laikotarpis (Sti-812 intervalas), kurio metu St2 nesugeba sukelti abipusio atriumo sužadinimo (A2 nėra) (30 pav.).

Dešinysis prieširdžių PDD yra trumpiausias laikotarpis (AI - Az intervalas), pasiektas, kai susijaudina Stir ir St2 prieširdis.

AV mazgo AVP yra ilgiausias laikotarpis (A1 - AZ intervalas), kurio metu AZ impulsas negali įveikti AV mazgo ir sukelti jo ryšulio kamieno sužadinimą (trūksta N3) (31 pav.).

AV mazgo AVP yra trumpiausias laiko intervalas (H - Nz intervalas), kuris pasiekiamas, kai per AV mazgą atliekami du prieširdžių impulsai A1 ir AZ.

AV mazgo (retrogradinis) AVP yra ilgiausias laikotarpis (intervalas VI - Vs), kurio metu ultragarsinis impulsas negali įveikti AV mazgo ir sukelia atriumo sužadinimą (nėra AZ retrogradiniam potencialui Nz).

AV mazgo FRP (retrogradinis) yra trumpiausias laikotarpis (intervalas A1 - AZ), kuris pasiekiamas, kai per AV mazgą yra atliekami du nuoseklūs stūmokliniai impulsai.

Dešiniojo skilvelio ERP yra ilgiausias laikotarpis (Stvi - Stvs intervalas), kurio metu StV2 negali sukelti skilvelio atsako sužadinimo (nėra (32 pav.)).

Dešinio skilvelio FRP yra trumpiausias laikotarpis (intervalas VI - UZ), kuris pasiekiamas sužadinant skilvelį Stvi ir STU2.

Vadovavimo sistema FPPVA (retrogradinė) yra trumpiausias laikotarpis (intervalas A1 - AZ), kuris pasiekiamas, kai per AV mazgas persiunčiami du nuoseklūs skilvelio impulsai (VI - Vs). Vidutinė jo vertė yra 400 ms, svyravimai nuo 320 iki 580 ms [Grishkin Yu N, 1990]

Taigi ERP matuojamas nuo stimulo iki ekstrastimulio, o FER yra matuojamas nuo atsako į stimulą atsakui į papildomą stimulą. Prie to galima pridurti, kad PFU yra laikotarpis, per kurį atsakas į priešlaikinį ekstrastimulį atsiranda lėčiau nei įprastas stimulas, nors šių stimulų intensyvumas yra toks pat. Pavyzdžiui, AV mazgo ODP yra laiko trukmė (didžiausias intervalas A1 - A2), kai intervalas A2 - H2 (H, -H2) ​​pradeda pailgėti.

Programuota endokardo stimuliacija, skirta nustatyti tinkamą prieširdžių ERP

Paskutiniai 2 iš 8 bazinių stimulų rodomi 640 ms intervalais (iki 94 per minutę). Viršutinė prieširdžių ekstrastimulė su 250 ms sukibimo intervalu taip pat sukelia prieširdžių sužadinimą (intervalas = A '= 70 ms). Apatinėje pusėje prieširdžių ekstrastimulius, kurio sintezės intervalas yra 240 ms, susiduria su prieširdžių refrakcija (nėra A). Dešinės atrijos ERS ekstrastimuliacijos srityje = 240 ms.

Programuota endokardo stimuliacija, skirta nustatyti tinkamą ERP

Rodomi pagrindiniai dešiniojo skilvelio stimulai 640 ms intervalais (94 kartus per 1 min.) Virš dešiniojo skilvelio papildomo stimuliatoriaus, kurio nuoseklumo intervalas yra 290 ms, taip pat sukelia skilvelio sužadinimą. I - p = 230 ms), retrogradinis potencialas H yra matomas (H intervalas - A = 40 ms) Žemiau dešinėje skilvelio papildomas stimulas su 280 ms sukabinimo intervalu nepalieka ERP skilvelių dešiniojo skilvelio viršūnėje - 280 ms

Pasak mūsų darbuotojo J. N. Grishkina (1988), dešinė prieširdžių ERP paprastai yra lygi 222 ± 23 ms, dešinė prieširdžių ERP - 277 ± 34 ms, AV mazgo AV mazgas yra 305 + 52 ms, AV mazgo FRP yra 390 ± 61 ms, dešiniojo skilvelio ERP - 227 + 30 ms, dešiniojo skilvelio FER - 264 + 30 ms. Šios vertės buvo gautos iš 15–66 metų amžiaus žmonių (vidutinis amžius - 42 metai).

Pagal matavimus A. Michelucchi et al. (1988), sveikų jaunų žmonių, ERP viršutinėje dešiniojo prieširdžio dalyje yra vidutiniškai 264 + 21 ms, apatinėje dešiniojo prieširdžio dalyje - 249 + 28 ms; FER yra atitinkamai 286 + 22 ir 269 + 18 ms. Prieširdžių refrakcijos atsparumas ERP yra vidutiniškai 24 ± 16 ms, FER-19 + 13 ms.

ERP ir FER dešiniojo atriumo ir AV mazgo

* Rodo vidutines vertes ir svyravimus (Wu D., Narula O.).

D. Wu ir kt. (1977), O. Narula (1977 m.) Duoda pagrindinio atriumo ir AV mazgo ERP ir FRP standartus, išmatuotus dviejuose pagrindiniuose stimuliacijos dažniuose (2 lentelė).

J. Fisher (1981) teigimu, sveikų žmonių dešinės kojos ERP yra 443 + 42 ms, 850–600 ms ir 367 + 28 ms ciklo trukmei 599–460 ms. Kairios kojos EEP tiems patiems ciklams yra atitinkamai 434 + 59 ms ir 365 ms (sigmos yra nurodytos visur). Kaip neseniai buvo nustatyta W. Miles ir E. Prystowsky (1986), dešiniosios kojos EPR sutrumpinimas dažnai sergantiems prieširdžių stimuliavimu priklauso ne tik nuo stimuliacijos ciklo trukmės, bet ir nuo jo trukmės. Minimalus ERP buvo pasiektas, pvz., Po 32-ojo stimulo (komplekso), tuo tarpu naudojant įprastines EPI, ERP matavimui naudojami 8 baziniai kompleksai. Labiausiai tikėtinas ERP mažinimo mechanizmas, kai pailgėja stimuliacijos laikotarpis, yra didėjantis PD sutrumpinimas. Pagal P. Tchou et al. (1986), His-Purkinje sistemos refrakcija yra sutrumpinta (reaguojant į staigų ritmo padidėjimą), prieš tai pasiekus žemiausią vertę. Šie duomenys gali paaiškinti priežastį, kodėl greitai išnyko dešinės kojos funkcinė blokada, kuri dažnai atsiranda pradėjus supraventrikulinės tachikardijos priepuolį.

Taigi, atrijų ERP, skilveliai, His-Purkinje sistema sutrumpėja ciklo ilgio sumažėjimu, t. Y. Padidėjus ritmui. Panašūs pakeitimai vyksta FRP AV mazge, tačiau jo ERP yra išplėstas (!). Yra tiesioginis ryšys tarp AV mazgo ERP ir intervalo A - H EPG.

Žmonių senėjimo metu pastebimas aiškus ERP pailgėjimas, jis labiau ryškus AV mazge nei kitose laidžios sistemos dalyse. Trukmė

ERP yra funkcinių blokadų kojų ir intraatrialinių blokadų priežastis, dažniau senyvo amžiaus pacientams bradikardijos metu. Taip pat reikėtų pažymėti, kad refrakcija, kaip ir kitos miokardo elektrinės savybės, patenka į cirkadianinius (per parą) svyravimus: pavyzdžiui, ilgiausias ERP, ateros, AV mazgas ir dešinysis skilvelis yra pastebimas laiko intervale nuo 12 iki 7 valandos ryte [Cinca J. et al., 1986].

Galiausiai, bent jau trumpai reikia apsvarstyti skilvelių refrakcijos sklaidos klausimą. ty apie ugniai atsparių laikotarpių skirtumus skirtingose ​​kairiojo ir dešiniojo skilvelių miokardo dalyse. J. Luck ir kt. (1985) matavo ERP ir FER trijuose dešiniojo skilvelio regionuose. Kai ritmo dažnis yra 72 ± 12 per 1 min., ERP dispersija buvo 37 ± 12 ms, FER - 36 ± 20 ms. Stiprinant skilvelius 120 kartų per 1 min., Sumažėjo refrakcijos dispersija. J. Schlechter et al. (1983) parodo dešiniojo skilvelio endokardinį paviršių ERP dispersija = 54 ± 16 ms. R. Spielman ir kt. (1982) sveikų žmonių vidutinis ERP dispersija kairiojo skilvelio endokardo paviršiui buvo lygi 43 ms (nuo 35 iki 60 ms). Šie rodikliai turėtų būti svarstomi, kai pacientams, kuriems yra EPI, yra miokardo pažeidimas.

Refrakcijos skirtumai skirtinguose AV laidumo sistemos lygiuose sukuria elektrofiziologinį pagrindą reiškiniui, vadinamam „atotrūkiu“ (langu), spraga (Wu D. et el., 1974; Akhtar M. ir kt., 1978]. Šis terminas reiškia širdies ciklo laikotarpį, per kurį neįmanomas išankstinio impulso laidumas, nors impulsai yra laikomi mažesniu ankstyvumu. Pavyzdžiui, dešiniojo prieširdžio ekstrastimuliacijos metu, tam tikru momentu pasireiškia ekstrastimulio AV blokada. Tačiau tolesnį papildomo stimuliavimo sukibimo intervalo sutrumpinimą lydi netikėtas AV laidumo atstatymas. „Slit“ (langas) laidumo metu (manome, kad rusų kalba yra tinkamiausias pavadinimas) stebimas tais atvejais, kai laidžios sistemos disgalos srities ERP yra ilgesnis nei proksimalinės zonos EPR. Literatūroje aprašoma mažiausiai 9 atotrūkio tipai AV laidžioje sistemoje: 6 - su anterogradiniu laidumu, 2 - su grįžtamuoju ir 1 tipu - dešinėje atrijoje; tarp jų yra labiau paplitę I ir II tipai [My G. el al., 1965; Damato A. el aJ., 1976; Han J., Fabregas E., 1977; Liliman L., Tenczer J., 1987].

Tun I atotrūkis: „His-Purkinje“ sistemos ERP yra ilgesnis nei AV mazgas. Ankstesnis prieširdžių ekstrastimulius (ekstrasistolis) susiduria su santykiniu refrakcijos laipsniu AV mazgo ląstelėse ir lėtai jį įveikiant patenka į His-Purkinje sistemą tuo metu, kai jame atsigavo. Vėliau prieširdžių ekstrastimulius (ekstrasistolis) greičiau įveikia AV mazgą, kuris atsirado iš refrakcijos būklės, bet atitinka vis dar likusį refraktoriškumą His-Purkinje sistemoje ir todėl yra užblokuotas (33 pav.).

II tipo atotrūkis įgyvendinamas panašiu santykiu tarp FER ir FER dviejose His-Purkinje sistemos dalyse. Ankstyvoji prieširdžių ekstrastimulė (ekstrasistolis) yra pernešama į skilvelius, nes ji pirmą kartą užsikrečia proksimalia šios sistemos dalimi (bendroji kamieno dalis) ir patenka į jo distalinę dalį iki refrakcijos pabaigos. Prieširdžių ekstrastimulius (ekstrasistolis), turintis ilgesnį sukibimo intervalą, juda greičiau palei proksimalinę dalį, kuri paliko refrakcijos laipsnį, bet yra užblokuota distaliniame regione, kur susijaudinimas dar nėra atsigavęs (34 pav.). Yu.N. Grishkin (1991) parodė galimybę derinti kelis skirtumo reiškinio variantus tame pačiame paciente ir taip pat išplėtė tarpo zonos koncepciją, t. Y. Lango, kuriame atliekamas ankstesnis ekstrastimulius, plotį.

„Atotrūkio“ reiškinys gali sustiprėti arba išnykti, keičiantis širdies ciklo trukmei ir susijusiems refrakcijos pokyčiams. „Atotrūkis“ atliekant distancines His-Purkinje sistemos dalis dažniau stebimas ilgų ciklų metu. Trumpos širdies ciklų metu „AV“ mazgo distalinėje zonoje, kuri yra šlapi, atsiranda „atotrūkis“. Neseniai T. Mazgalev ir kt. 1989) pasiūlė naują AV mazgo spragų reiškinio paaiškinimą, atsižvelgiant į trumpalaikius vaginalinius efektus AV mazge.

Elektrofiziologinis širdies (EFI) tyrimas: tipai, indikacijos, procedūra

Metodo esmė, privalumai ir trūkumai

EFI širdies tyrimas yra toks:

1. Paprastai, remiantis standartine elektrokardiograma, gali būti nustatytos įvairios širdies aritmijos ar vainikinės širdies ligos.
2. Jei aritmija ar miokardo išemija negali būti registruojama naudojant vieną EKG, gydytojas nustato 24 valandų kraujospūdžio stebėjimą ir EKG ant Holterio. Paprastai buitinės veiklos sąlygomis šios ligos dažniausiai gali būti registruojamos per dieną.
3. Jei monitorius negali jų stebėti, pacientas atlieka testą su fizine veikla. Paprastai, remiantis tokiais bandymais (dviračiu, bėgimo taku, 6 minučių pėsčiomis testu), nustatoma tiksli diagnozė, nes širdis yra padidėjusio streso sąlygomis, bet natūraliai padidėja pėsčiomis (vaikščioti, važiuoti).
4. Kai minėti metodai neleidžia patikimai nustatyti aritmijos ar išemijos diagnozės, o pacientas turi širdies skundus, jam priskiriamas EPI (širdies elektrofiziologinis tyrimas).

Naudojant EPI, širdies apkrova taip pat didėja, bet ne dėl fizinio aktyvumo, bet dėl ​​miokardo elektrinės stimuliacijos. Tokia stimuliacija atliekama naudojant elektrodus, kurie pradeda tiekti fiziologinės galios elektros sroves širdies raumenyse, tačiau dažniausiai. Kaip rezultatas, miokardo sumažėja greičiau, yra išprovokuota širdies plakimas. Ir esant dideliam širdies ritmui atsiranda aritmija ar išemija, jei žmogus jau turi patologinių miokardo procesų, kurie yra šių ligų vystymosi prielaidos. Kitaip tariant, EFI leidžia jums išprovokuoti norimas ligas ir užregistruoti jas EKG tolesniam paciento gydymui.

Tačiau, priklausomai nuo to, kaip elektrodai patenka į širdies raumenis, yra trijų tipų metodai:

elektrodo įvedimas į transplantofaginį EFI

• Transplantofaginis EFI (CPEFI). Elektrodai naudojami naudojant stemplę, įdėtą į stemplės liumeną. Tai neinvazinė technika, ir pagal techniką ji panaši į įprastą fibrogastroskopiją. Jis atliekamas dažniau nei šie du EFI tipai. (Šiame straipsnyje nenusileisime pernelyg plačiai CPEFI technikos, apie ją yra atskira medžiaga).
• Endokardo EFI (endo EFI). Tai yra invazinė technika, elektrodai įterpiami į stambius indus su steriliu zondu ir pažengus rentgeno įrangai. Gydo aukštųjų technologijų medicinos paslaugas (HTMP). Nepaisant įgyvendinimo sudėtingumo, taip pat būtinybės naudoti aukštos kokybės personalą ir brangią techninę įrangą, tai yra labai informatyvus diagnostikos metodas, kuris atskleidžia kardiologines ligas geriau nei CPEFI.
• Epikardinė EFI (epiEFI). Tai taip pat yra invazinė technika, kai miokardo stimuliacija atliekama atviros širdies operacijos metu su krūtinės dalijimu (torakotomija). Informatyvumas nėra prastesnis už endoEFI. Atsižvelgiant į tokį trūkumą, kaip poreikis torakotomijai, daugiausia atliekama širdies operacijos metu kitoms ligoms.

kateterio įterpimas į širdį invazinės endoEFI metu

Kada rodomas EFI?

Bet koks EFI tipas atliekamas, jei pacientas turi tam tikrų skundų, kad gydytojas negali susieti su EKG nustatytais pažeidimais, kurie pasireiškia pacientui, turinčiam tinkamus tyrimo rezultatus, arba įtariama, kad yra tam tikrų ligų.

Tokiu būdu atliekamas invazinis EFI, kai atsiranda tokio pobūdžio simptomai:

1. Karštos širdies blykstės, ypač trumpalaikės, tačiau sukelia didelį subjektyvų diskomfortą,
2. Širdies pertraukos, kartu su ryškia bendrą prastą sveikatą, taip pat dusulys ir švokštimas krūtinės ląstoje, ramybės nasolabialinio trikampio ar kitų kūno dalių odos dažymas (cianozė), sunkus odos padengimas, labai aukštas ar žemas kraujospūdis, stiprus skausmas už krūtinkaulio arba krūtinėje kairėje,
3. Sąmonės netekimas ir prieš sąmonės netekimas, išskyrus centrinės nervų sistemos ar kitų ligų patologiją (širdies priežasčių atveju sąmonės netekimas vadinamas Morgagni-Adams-Stokes, MES konfiskavimu ar jo ekvivalentu),
4. Širdies sustojimo (asistolo) epizodai, dėl kurių klinikinė mirtis, sėkmingai atgaivinus pacientą.

Iš ligų, kurioms reikia diagnozės išaiškinti širdies invazinės EPI, galima pastebėti, kad:

Tuo atveju, kai CPEFI nepadeda patikimai nustatyti ar pašalinti diagnozės, ty diagnostiškai neaiškiais atvejais, pacientui skiriama endo- arba epi-EPI.

Be to, endoEFI atliekama atliekant intraoperacinį tyrimą, kai atliekama intravaskulinė RFA (radijo dažnio abliacija) operacija, kurioje intrakardijos zondas sunaikina vieno ar kito tipo aritmiją sukeliančio impulso patologinius kelius.

Kokiais atvejais EFI yra kontraindikuotinas?

Bet kokio tipo širdies EFI turi keletą kontraindikacijų. Tai apima:

1. Pacientui išsivysto ūminis širdies priepuolis ar insultas,
2. Karščiavimas, ūminė infekcinė liga, t
3. Nestabili stenokardija (pirmoji išvystyta arba progresuojanti),
4. Įtariama plaučių embolija (PE),
5. Ūminė chirurginė patologija,
6. Sunkus lėtinių ligų (diabeto, bronchinės astmos) dekompensavimas, t
7. Ūminio širdies nepakankamumo (širdies astmos, plaučių edemos) arba sunkios lėtinio širdies nepakankamumo dekompensacijos atsiradimas, t
8. Dekompensuoti širdies defektai,
9. III etapo lėtinis širdies nepakankamumas
10. Sunkus išsiplėtęs kardiomiopatija su maža išstūmimo frakcija (mažesnė nei 20 = 30%).

Kaip pasirengti procedūrai?

Gydytojas turi kruopščiai paaiškinti pacientui visus pasirengimo tyrimui niuansus. Pirma, pacientas (prižiūrint ir prižiūrint gydytojui!) Turi nustoti vartoti bet kokius antiaritminius vaistus, nes jie gali iškreipti tyrimo rezultatus. Antra, prieš CPEPI procedūrą pacientas, patiriantis net ir mažą diskomfortą iš skrandžio, turi atlikti fibrogastroskopiją, kad būtų išvengta ūminio gastroezofaginio patologijos.

Prieš endoEFI procedūrą sąmonės netekimui pradėti, neuropatologas turi atmesti smegenų patologiją, kuri gali sukelti alpimą, ir dėl to gali reikėti kaukolės CT nuskaitymo arba MRI.

Atsižvelgiant į tai, kad endo- ar epiEFI ligoninėje reikia hospitalizuoti, planuojamu būdu tiriamas pacientas turi pateikti gydytojui ŽIV, sifilio, hepatito ir kraujo krešėjimo tyrimų rezultatus ne vėliau kaip prieš dvi savaites (skirtingose ​​institucijose)..

Tyrimas atliekamas griežtai esant tuščiam skrandžiui. Poreikis epiEFI veikti tuščiame skrandyje atsiranda dėl to, kad bendro anestezijos metu gali pasireikšti maisto ar skysčio vėmimas ir vėmimas.

Po būtino pasirengimo pacientas ligoninėje yra hospitalizuojamas. Jo rankose jis turi turėti tyrimo rezultatus (širdies ultragarsą, kasdieninį monitorių), taip pat iš ambulatorinės kortelės ar išrašo iš įstaigos, kurioje jis gavo tyrimą ir gydymą, išrašą. Pareiškime turi būti nurodytas priežastis, kodėl reikia atlikti EFI su išsamia klinikine diagnoze.

Širdies EFI vedimas

Atsižvelgiant į tai, kad miokardo elektrinės stimuliacijos esmė visuose trijuose metoduose yra vienoda, o CPEDI technika yra panaši į FEGDS, tikslinga išsiaiškinti invazinius EFI metodus.

Taigi, invazinis endoEFI atliekamas rentgeno chirurginės diagnostikos metodų skyriuje, o pacientas gydomas kardiologinės, širdies ritmo ar širdies chirurgijos skyriuje.

Po truputį preparato, skirto intraveniniams raminamiesiems preparatams, pacientas, esantis gurney, yra rentgeno operacija. Gydytojas, atliekantis tyrimą visiško sterilumo sąlygomis, suteikia vietinei anestezijai galimybę patekti į šlaunikaulį (rečiau - į sublaviją). Mažiausia pjūvis yra viduje patogiausioje technikos vietoje (vadinama venesekcija).

Tada plonas plastikas arba metalo laidininkas, vadinamas įvedikliu, įterpiamas į paciento veną per pjūvį. Per jį patenka zondas su elektrodais, turinčiais rentgeno spindulių kontrasto savybes ir todėl matomas ekrane. Po laipsniško zondo pažangos per veną į dešinę atriją, stebint ekrane ir zondui, pasiekiamam širdies (prieširdžio ar skilvelio) kamerai, reikalingai tyrimui, miokardo stimuliacija atliekama fiziologiniu režimu.

Zondas paprastai turi nuo trijų iki penkių miniatiūrinių elektrodų, kurie yra prijungti prie prietaiso, galinčio perjungti savo veikimą iš stimuliavimo režimo į registracijos režimą, ir atvirkščiai. Gautų kardiogramų įrašymas atliekamas naudojant kompiuterinį įrenginį.

elektrodų išdėstymas EndoEFI

Procedūros trukmė yra nuo pusės valandos ar ilgiau, nedarant įtakos didelio skausmo atsiradimui. Pacientas sąmoningas per visą operaciją. Nuėmus zondą, odos venos zonoje bus dedamas slėgis aseptinis užpildas.

EpiEFI atliekamas širdies chirurgijos skyriuje. Po to, kai pacientas panardinamas į vaisto miego sutrikimą (bendroji anestezija), atliekamas krūtinės pjūvis su prieiga prie perikardo ertmės. Širdies plaučių aparato (AIC) naudojimas yra griežtai sprendžiamas atskirai. Kai vidinis širdies lapelis (epikardas) yra apšviestas, į jį patenka elektrodai, o stimuliacija prasideda tuo pačiu metu užregistravus gautą atsaką iš širdies raumenų. Tyrimai laiku užtrunka ilgiau nei valandą. Atlikus visus reikiamus veiksmus, žaizda susiuvama sluoksniais, o kanalizacija išlieka pleuros ertmėje, kurią galima pašalinti 2-3 dienas.

Po bet kokio invazinio EFI metodo pacientas stebi intensyviosios terapijos skyriuje ir gaivina per dieną ar ilgiau, priklausomai nuo paciento būklės sunkumo.

Ar yra komplikacijų?

Kaip ir bet kokiam invaziniam tyrimo metodui, galimi endo ir epi EPI komplikacijos, tačiau jie randami labai retais atvejais. Pagrindinės nepageidaujamo poveikio rūšys yra ūminės širdies ligos, kurias sukelia dirbtinai sukurta tachikardija. Tai apima:

• Anginos pectoris priepuolis
• Ūminio miokardo infarkto atsiradimas, t
• Tromboembolinės komplikacijos, kurias sukelia kraujo krešulys, išeinantys iš širdies ertmės, jei pastarasis nebuvo nustatytas prieš echokardiografiją (širdies ultragarsu).

Tokių komplikacijų prevencija yra nuodugnus paciento tyrimas prieš operaciją, taip pat kompetentingas indikacijų tyrimas.

Pooperaciniu laikotarpiu yra labai maža tikimybė susirgti uždegiminėmis ir tromboembolinėmis komplikacijomis, taip pat gyvybei pavojingų aritmijų atsiradimas.

Dekodavimo rezultatai

Rezultatų aiškinimą atlieka tyrimą atliekantis gydytojas ir gydantis gydytojas, nukreipęs pacientą į procedūrą.

Paprastai elektrogramoje, gautoje naudojant EFI, sinuso tachikardija aptinkama 100–120 per minutę ar daugiau. Tokia tachikardija yra laikina ir nėra pavojinga pacientui.

EFI rezultatų pavyzdys

Jei tyrimo protokole yra frazė, kad bet kokio tipo stimuliacija nepasiekė ritmo sutrikimų, tada įtariama aritmijos rūšis paciente nėra, o EPI rezultatai laikomi normaliais. Paprastai nereikėtų nustatyti ST segmento ir neigiamų T bangų, rodančių miokardo išemiją, depresijos ar padidėjimo.

Jei nustatomi tokie pokyčiai, nurodoma jų lokalizacija, taip pat elektros stimuliacijos tipas, kurio metu jie įvyko.

Nustatant aritmiją, nurodomas jo tipas (prieširdžių virpėjimas, skilvelių tachikardijos bėgimas, dažni skilvelių ekstrasistoliai ir kt.) Ir stimuliavimo parametrai, kuriais įvyko ritmo sutrikimas.

Bet kokie pažeidimai, užregistruoti elektrogramoje, reikalauja kruopščios medicininės priežiūros, atsižvelgiant į poreikį paskirti šiuos ar kitus antiaritminius vaistus ar RFA.

elgtis pagal RFI PAV rezultatus - širdies patologinės elektrinės veiklos vietos „cauterizaciją“

Numatomos EFI išlaidos

EPI širdis gali būti vykdoma bet kurioje didelėje medicinos įstaigoje, kurioje yra tinkamas personalas ir techninė įranga. Paprastai EFI vyksta regioniniuose ar rajonų centruose, taip pat didelių miestų (Maskva, Sankt Peterburgas, Tiumenė, Čeliabinskas ir kt.) Miesto ligoninėse.

Paprastai širdies EFI vykdomos pagal Sveikatos apsaugos ministerijos kvotą, naudojant federalines biudžeto lėšas. Tačiau, jei pacientas pats gali sumokėti už procedūrą, nereikia laukti kelių savaičių, nes galima atlikti EFI už mokamas paslaugas.

Elektrofiziologinio širdies tyrimo kainos labai skiriasi. Taigi, CPEFI kaina yra nuo 2000 iki 4000 rublių, priklausomai nuo institucijos ir įrangos. EndoEFI kaina yra daug didesnė ir sudaro 60–180 tūkst. Rublių, priklausomai nuo zondo ir kateterių mokėjimo, taip pat dėl ​​vėlesnio buvimo klinikoje mokėjimo.