Transezofaginis stimuliavimas yra neinvazinė procedūra, kuria siekiama gauti biologinio potencialo registravimą iš išorinio širdies paviršiaus, naudojant specialius stemplės elektrodus ir tachografus.
Atlikti specialius stimuliacijos tipus, siekiant ištirti laidumo sistemos, prieširdžių miokardo ir skilvelių elektrofiziologines savybes. Aritmijos substratų, jų lokalizacijos ir elektrofiziologinių savybių nustatymas. Vaistų ir (arba) nefarmakologinio gydymo kontrolė.
Neinvazinis elektrofiziologinis širdies tyrimas (CPEFI)
CPES naudojimo kardiologijoje patirtis turi daugiau nei 30 metų.
Mūsų šalyje pirmoji ataskaita apie AE naudojimą pacientams, sergantiems koronarine širdies liga, pasirodė daugiau nei prieš 10 metų mokslinėje medicinos literatūroje.
Per šį laikotarpį požiūris į bet kurį tyrimo metodą jau yra tvarus, o metodo galimybės yra gerai ištirtos.
Reikia pasakyti, kad kardiologų požiūris į CPES metodą per šį laikotarpį skyrėsi priklausomai nuo pačios kardiologijos raidos ir naudojamų stimuliatorių techninių galimybių.
Didėjantis susidomėjimas šiuo metodu, viena vertus, yra susijęs su sparčiu kardiologijos vystymu, kaip mokslu, ypač jo aritmologija, ir šiuolaikinių stimuliatorių, turinčių gerų techninių savybių, atsiradimu, leidžiančiais atlikti tyrimus su minimaliu diskomfortu pacientui.
CPEFI naudojimas padeda išspręsti tris pagrindines užduotis: diagnozę, gydymą (gydymą, antiaritminių vaistų parinkimą) ir prognozavimą daugelyje klinikinių situacijų.
Atsisiųskite vadovą apie CPES. "Klinikinės transplantato širdies elektrostimuliacijos pagrindai" A.N.Tolstovas
Atsisiųskite vadovą apie CPES. "Neinvazinis elektrofiziologinis tyrimas su širdies laidumo sistemos anomalijomis" Yu.V. Shubik
CPES apimtis kardiologijoje
Pacientams, sergantiems išemine širdies liga:
1) vainikinių arterijų nepakankamumo diagnostika;
2) koronarinio nepakankamumo laipsnio (funkcinės klasės) nustatymas, t
3) neskausmingos miokardo išemijos diagnozė;
4) sergančių koronarine širdies liga (CHD) sergančių pacientų, kuriems yra didelė staigaus širdies mirties rizika, atranka;
5) optimalios veiksmingos antiangininio vaisto dozės parinkimas ir racionaliausias jo priėmimas per dieną;
6) pacientų grupės, kuriai tinkamiausias koronarinės angiografijos ir vėlesnės koronarinės arterijos ligos chirurginis gydymas, atranka;
7) pacientų, sergančių WPW sindromu, didelio židinio cikatricinio miokardo pokyčių patikrinimas;
8) vienalaikis echokardiogramos registravimas naudojant streso echoCG programą, atliekant matuojamą dažnio apkrovą CPES, leidžia diagnozuoti latentines koronarinės ir miokardo nepakankamumo formas.
Pacientams, sergantiems širdies aritmija:
1) sinusinio mazgo funkcijos įvertinimas:
- ligos sinuso sindromo (SSS) diagnozė;
- sinusinio mazgo funkcinės funkcijos sutrikimo diagnozė (dažniausiai susijusi su padidėjusiu aktyvumu p.Vagus)
- miokardo funkcinės būklės įvertinimas prieš pastovaus endokardo stimuliatoriaus įrengimą;
2) atrioventrikulinės (AB) mazgo funkcijos įvertinimas;
3) paroksizminės supraventrikulinės tachiaritmijos diferencinė diagnozė, naudojant tachiaritmijų provokavimo metodą ir vėlesnę stemplės elektrogramos (PE) registraciją;
4) papildomų, nenormalių krypčių elektrofiziologinių savybių diagnostika ir tyrimas (Kento spindulys ir Džeimso ryšulys);
- ankstyvo skilvelių sužadinimo sindromo diagnozavimas P. Kent arba P. James veikimo atveju;
- paroksizminių tachiaritmijų diagnozavimas Wolf-Parkinson-White sindrome (TLU) arba Clerk-Levi-Cristescu (CLC), Launa-Ganonga-Levine (LGL);
- pacientų grupės, turinčios TLU sindromą ir prieširdžių virpėjimą, atrankos, kurioms gresia skilvelių virpėjimas;
5) optimalios veiksmingos antiaritminio vaisto dozės parinkimas:
- užkirsti kelią tachiaritmijų paroksizmui;
- užkirsti kelią paroksizminėms tachiaritmijoms;
- nustatyti aritmogeninį vaisto poveikį;
6) paroksizminių supraventrikulinių tachiaritmijų stabdymas (išskyrus prieširdžių virpėjimą);
7) reikalingo širdies ritmo (HR) palaikymas pradinio bradikardijos atveju;
8) supraventrikulinės zonos elektrofiziologinių savybių tyrimas: atria, AV mazgas, papildomi takai (konstrukcijų ugniai atsparūs laikotarpiai);
9) priklausomų ekstrakistolių ir intraventrikulinių blokadų registravimas;
„ChNPP“ turi platų spektrą nuo ambulatorinių klinikų iki stacionarų. Klinikams klinikinėje veikloje metodas yra labiausiai prieinamas ir mažiau apsunkinamas pacientui.
CPEPA diagnostiniai pajėgumai apsiriboja kairiojo atriumo stimuliavimu. Kai kuriais atvejais gali būti pasiektas kairiojo skilvelio stimuliavimas, tačiau šiuo atveju būtina taikyti įtampą, kurios amplitudė yra 30-60 V (mA), o tai beveik neįmanoma be anestezijos.
CPES naudojimas širdies aritmijoms
CHPP naudojimas širdies ritmo sutrikimuose buvo pagrįstas sparčiu aritmologijos vystymu ir jo problemomis.
CPES vartojimas šioje pacientų grupėje išsprendė daugelį supraventrikulinių aritmijų problemų ir visiškai pakeitė tokį tyrimo metodą kaip intrakardialinis elektrofiziologinis tyrimas (EFI).
Todėl EFI nuorodos šiuo metu yra susiaurintos ir gali būti nustatomos pagal šias sąlygas:
1 Diagnostikos ir gydymo atrankos patalpa su skilvelių tachikardijomis patobulinimas.
2. Neaiškios etiologijos sinchroninės būsenos.
3. Prieš atliekant chirurginį aritmijos gydymą.
4. Prieš implantuojant širdies stimuliatorių arba kardiovaskterinį defibriliatorių tachyaritmijos sergantiems pacientams.
5. Atlikti anomalių takų nukrypimą nuo jų dešinės pusės.
6. Pacientai, turintys WPW sindromą ir paroksizminę prieširdžių virpėjimą, pasireiškiantys sąmonės netekimu ir grėsme transformuotis į skilvelių virpėjimą.
Fig. Transplantofaginė elektrograma, bipolinis įrašymas
Pradedant tyrimą apie ritmo sutrikimo programą, naudojant CPES metodą, gydytojas turi būti įsitikinęs, kad viskas yra parengta atgaivinimo atveju: defibriliatorius yra paruoštas ir įjungtas, yra būtinas atgaivinimo vaistų ir vaistų rinkinys.
Be to, tyrimą atliekantis gydytojas turėtų būti gerai pasirengęs tokiose disciplinose kaip klinikinė kardiologija su aritmologija, klinikinė elektrokardiografija, žinoti miokardo elektrofiziologiją, neatidėliotinos kardiologijos ir gaivinimo klausimus.
Ypač reikėtų pabrėžti, kad CPES tyrimas pagal širdies ritmo sutrikimų programą turi būti atliekamas būtinai dalyvaujant mažiausiai dviem medicinos darbuotojams - gydytojui ir slaugytojui, kuris buvo specialiai apmokytas.
ChPES gali būti atliekamas diagnostikos ir medicinos tikslais. Diagnostinio tyrimo atveju visi antiaritminiai vaistai turėtų būti nutraukti.
Fig.
A. Pora poros stimuliacija atsiranda dėl abipusio ortodrominio tachikardijos AV paroksizmo. PECG RP' intervalas yra mažesnis nei 1/2 RR intervalo ir = 120 ms.
B. Garų stimuliacijos paroksizmo stabdymas.
CPES atlieka koronarinės kraujotakos vertinimą
Ši stimuliavimo programa yra pagrindas, kuriuo remiantis CPES metodas prasidėjo kaip vienas iš testų nepalankiausiomis sąlygomis (ritmo pakrovimas) kardiologijoje.
Naudojant stimuliacinę programą palaipsniui ir dozėmis galima padidinti skilvelių susitraukimų dažnumą, nuolat vertinant skilvelių komplekso galinės dalies pokyčius monitoriuje ir EKG įrašymo metu.
Naudojant CPES koronarinei kraujotakai įvertinti, kardiologas gali išspręsti keletą svarbių užduočių:
1. nustatyti, ar yra paciento, sergančio išemine širdies liga, ir jos formų, ypač siekiant nustatyti neskausmingą miokardo išemiją;
2. nustatyti koronarinio nepakankamumo laipsnį;
3. nustatyti optimalią veiksmingą antiangininio vaisto dozę ir jos vartojimo dažnumą;
4. nustatyti sergančiųjų vainikinių arterijų liga, sergančią sunkiu vainikinių arterijų nepakankamumu, grupę, kuriems rekomenduojama atlikti koronarinę angiografiją ir galimą chirurginį vainikinių arterijų ligos gydymą;
5. nustatyti širdies vainikinių arterijų liga sergančių pacientų gydymo prognozę ir taktiką po miokardo infarkto;
6. skirti profilaktiniam gydymui IHD pacientų grupę, kuri turi didelę staigaus širdies mirties riziką;
7. pacientams, sergantiems Wolff-Parkinson-White sindromu, atlikti diferencinę poinfarkto kardiosklerozės diagnozę;
8. paslėptų ritmo ir laidumo sutrikimų formų identifikavimas;
9. Tais atvejais, kai tame pačiame IHD paciente CPES veikia dinamiškai, netiesiogiai vertinama koronarinės aterosklerozės progresavimo sparta ir gydymo efektyvumas.
Be bendro pobūdžio kontraindikacijų, CPES vykdymas pagal koronarinės kraujotakos vertinimo programą netinka šiais atvejais: t
1. esant atspariam pilnam kairiojo Jo paketo blokadui;
2. užregistruodamas EKG poilsiui dėl akivaizdaus (akivaizdaus) skilvelių sužadinimo sindromo dėl Kento spindulio veikimo;
3. pacientas, sergantis vainikinių arterijų liga, turinti 3 4 funkcinę klasę;
4. pacientui, sergančiam naujai išsivysčiusia krūtinės angina per pirmąsias 4 savaites, ir nestabilios krūtinės anginos pacientui;
5. per pirmąsias 3 nekomplikuoto miokardo infarkto savaites;
6. su stipriu kairiojo skilvelio miokardo hipertrofija su antriniais pokyčiais EKG gale esančioje skilvelio komplekso dalyje.
ChNPP atliekamas pagal gydytojo nurodytą 2 val. Po valgymo nurodymą, kai diagnozės tyrimas panaikina koronarinius vaistus. Tuo pačiu metu būtina, kad pacientas sutiktų atlikti CPES, pailsėti EKG ir echokardiogramą (EchoCG).
Stimuliacijos programa koronarinei kraujotakai įvertinti yra gana paprasta. Nustačius pastovų širdies ritmo reguliatoriaus ritmą, kuris viršija natūralų širdies ritmo dažnį 20 imp. / Min., Atliekama nepertraukiamo žingsnio stimuliacija. Kiekvieno etapo trukmė yra 1 minutė.
Nesant pakopų pakopos pabaigoje, stimuliacijos dažnis padidinamas 10–20 imp./min. prieš pasiekiant maksimalų 160 impulsų / min dažnį. Po kiekvieno stimuliavimo etapo atliekamas koronarinės kraujotakos įvertinimas pagal EKG pokyčius ST segmente.
Jei, pasiekus maksimalų dažnį (160 imp. / Min.) EKG nepastebėta išeminių pokyčių, stimuliacijos laikas pratęsiamas iki 2 minučių, po to atliekamas galutinis tyrimo įvertinimas. Manoma, kad koronarinės kraujotakos vertinimą, esant stimuliacijos dažniui, kuris yra didesnis nei 160 imp./min, laikyti nepraktiška tačiau klaidingai teigiamų rezultatų skaičius gerokai padidėja, o tai iš dalies yra dėl vadinamojo post-depolarizacijos sindromo.
Post-depolarizacijos sindromas yra išreikštas ST segmento depresijos atsiradimu EKG ir T bangos inversijos nutraukus aukštą skilvelio dažnį. Šio sindromo atsiradimas po skilvelio tachikardijos paroksizmo palengvinimo yra gerai žinomas.
Jei pacientui nėra patikrintos vainikinių arterijų ligos, šis sindromas rodo, kad pažeidžiami skilvelių repolarizacijos procesai, nesusiję su koronarinės kraujotakos sutrikimu.
Komplikacijos CPES metu
Ji turėtų nedelsiant pareikšti išlygą, kad paroksizminės aritmijos, kurios anksčiau buvo laikomos CPES metodo komplikacija, šiuo metu nėra tokios.
Taip yra dėl greito aritmologijos vystymosi ir suvokimo pokyčių. Tačiau reikia nepamiršti, kad tyrimą atliekantis gydytojas gali susidurti su dviem problemomis:
1. Vykdydamas CPES, gydytojas sąmoningai bando išprovokuoti supraventrikulinės tachiaritmijos paroksismą, naudodamas įvairius stimuliacijos režimus, ty tachikardijos indukcija yra paties tyrimo tikslas. Mažai tikėtina, kad ši situacija turėtų būti laikoma metodo komplikacija;
2. atliekant CPES, tachikardijos indukcija yra tyrimą atliekančiam gydytojui nustebinti ir pirmą kartą pasireiškia paciento gyvenime. Naudojant bet kokį stimuliavimo būdą gali atsirasti tachikardija. Esant tokiai padėčiai, klausimas nėra vienareikšmiškai sprendžiamas, bet priklauso nuo specifinės paroxysm formos.
Tai, kad tachikardija gali provokuoti, rodo, kad paciento širdyje buvo sukurtos visos būtinos pakartotinio įvežimo mechanizmo įgyvendinimo sąlygos ir tik tachikardijos atsiradimui reikalingas trigerinis mechanizmas.
Šis paleidiklis buvo CPES, tačiau tas pats paroksizmas gali pasireikšti ir savarankiškai, jei atsiranda tam tikrų sąlygų - dažniausiai - supraventrikulinės ekstrasistolo atsiradimas tam tikroje širdies ciklo fazėje. Taigi, tachikardijos provokacija pirmą kartą paciento gyvenime patvirtina tik tai, kas jam gali atsitikti ateityje, ir tam tikru mastu padeda gydytojui koreguoti gydymą, kad atspindėtų šį faktą.
Taip pat reikėtų atsižvelgti į specifinę išprovokuoto paroksizmo formą, remiantis gydymo sudėtingumu ir galimomis šio paroksizmo komplikacijomis. Taigi, WPW sindromo (ortodrominio arba antidrominio varianto) paciento, turinčio WPW sindromo (ortodrominio arba antitrominio varianto) paroksizmą, yra gana lengvai sustabdomas, naudojant CPES metodą ir paprastai nereikalaujama intraveninio vaisto skyrimo. naudojant makšties mėginius).
Pirmą kartą indukcijos pradžioje paciento, sergančio prieširdžių virpėjimu, gyvenime, reikia palengvinti vaistų naudojimą, nes CPES metodas nesustabdo prieširdžių virpėjimo.
Paciento provokacija pirmą kartą prieširdžių virpėjimo gyvenime dažnai rodo arba kritinį atrijos išplitimą, arba ryškius distrofinius prieširdžių miokardo pokyčius [po miokardito arba lėtinio alkoholio intoksikacijos], o tada sinuso ritmas tampa sudėtinga užduotis.
Ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas dviejų formų tachiaritmijos formai - skilvelių tachikardijai ir prieširdžių virpėjimui pacientui, sergančiam WPW sindromu, kuris, kuriant, neabejotinai turėtų būti laikomas metodo komplikacija, kuri savo ruožtu siejasi su galimu tyrimo klaida.
Siekiant išvengti jų pasikartojimo ateityje, šios situacijos turėtų būti išsamiai išnagrinėtos ir išsamiai išnagrinėtos. Skilvelių tachikardijos priskyrimas CPES metodu yra sudėtingas uždavinys dėl daugelio aplinkybių. Reikia nepamiršti, kad veikiant atrijoms, CPES gali provokuoti skilvelių tachikardijos vystymąsi tik netiesiogiai per du nepalankius veiksnius - koronarinės kraujotakos pablogėjimą ir skilvelių elektrinį nestabilumą.
Tai žinodamas, gydytojas turi būti ypač atsargus, kai atsiranda reikšmingas išeminis ST segmento depresija, atsiranda skilvelių priešlaikinis aukšto laipsnio (pagal Launą) beats, dažnai pasireiškiantis, suporuotas, anksti. Tokioje situacijoje tyrimas turėtų būti nedelsiant nutrauktas, o atskleisti pažeidimai tyrimo protokole atspindėti ir pabrėžti kaip pavojingi skilvelių tachikardijos paroksizmo vystymuisi, o pacientas turėtų būti laikomas grėsme staigiai širdies mirčiai. Taigi situacija su skilvelių tachikardijos paroksizmo raida, vykdant ČNPP, gali ir turi būti kontroliuojama, svarbiausias dalykas, kurį tyrinėjo gydytojas.
CPES metodo, kurį gydytojas gali atlikti atlikdamas tyrimą, komplikacijos yra šios:
1. Stemplės elektrodo įvedimas į trachėją vietoj stemplės.
Ši komplikacija dažniausiai pasitaiko gydytojams, kurie tik pradeda savarankišką CPPS tyrimą, ir paprastai yra susiję su skubumu, kai zondas įdedamas į stemplę. Ši komplikacija yra labai reta, kai zondas yra lėtai įvedamas, kai nurijus seilių, kai pakyla epiglotas ir trachėja yra uždaryta.
Kai zondas patenka į trachėją, pacientas kenčia nuo staigaus uždusimo, kosulio, veido paraudimo - zondas turi būti nedelsiant pašalintas, o antrasis zondo įdėjimas tik po kelių minučių po aprašytų simptomų nutraukimo. Retais atvejais klaidingas zondo įterpimas į trachėją nėra susijęs su sunkiomis paciento reakcijomis ir stimuliacija atliekama iš trachėjos. Mūsų praktikoje mes stebėjome vieną tokį pacientą (praeityje, alpinistas, gerbiamas sporto meistras).
Siekiant išvengti tokių atvejų, reikia atkreipti dėmesį į labai mažą „P“ danties amplitudę ant stemplės elektrogramos tyrimo pradžioje, taip pat į kosulio atsiradimą, kai įjungiama stimuliacija.
2. Degimo pojūtis stemplėje, už krūtinkaulio.
Šių pojūčių atsiradimas yra privalomas, kai įjungiama stimuliacija, o jų nebuvimas paciente turi būti susijęs su įrangos gedimu. Paciento pojūtis paprastai būna mažas arba lengvai toleruojamas. Išreikštus jausmus ir paciento atsisakymą atlikti mokslinius tyrimus, tyrimas nutraukiamas.
3. Stimuliacijos metu pacientas jaučia nugaros skausmus, susijusius su stuburo raumenų susitraukimu. Dėl stipraus skausmo tyrimas nutraukiamas.
4. Įjungus stimuliatorių, atsiranda veiksminga diafragmos stimuliacija, kurią lydi ritminiai susitraukimai su dažniu, kurį stimuliatorius suteikia tam tikru laiku. Tuo pačiu metu pacientas jaučia dažnus žagsulius ar dusulį, o tyrimą atliekantis gydytojas pastebi dažną diafragmos susitraukimą, kuris išnyksta iškart po stimuliatoriaus išjungimo.
Dažniausiai ši komplikacija atsiranda pacientams, sergantiems hipersteniniu kūnu arba nutukimu, nes širdies padėtis krūtinėje tokiuose pacientuose yra tokia, kad širdis praktiškai slypi ant aukštai esančios diafragmos, o stemplės elektrodo poliai CHPS yra netoli ne tik atrijos, bet ir į diafragmą. Paprastai tyrimas su šios komplikacijos išvaizda nutraukiamas.
Technologija, kurioje rekomenduojama ištraukti stemplės elektrodą, taip pašalinant elektrodų polius nuo diafragmos, retai duoda teigiamą rezultatą, nes pašalinus zondą nuo diafragmos, mes pašaliname elektrodų polius nuo optimalios padėties zonos kairiojo atriumo atžvilgiu, ir Tai savo ruožtu pareikalaus padidinti srovės stiprumą ir, atitinkamai, iš naujo atsirasti veiksminga diafragmos stimuliacija. Mes stebėjome pacientą, kurio diafragmos susitraukimas ChNPP įvyko esant minimaliai srovės įtampai ir jau nuo stemplės viršutinės dalies.
5. Elektrodo užsikimšimas nosyje yra nemaloniausia CPN komplikacija, nes ji sužeidžia pacientą ir veda prie elektrodo praradimo.
Po to, kai tyrimas nutraukiamas, stemplės elektrodas įstrigo į nosį, dažniausiai ekstrahavimo metu. Elektrodas įstrigo jų polių srityje, nes jų skersmuo yra didesnis už paties zondo skersmenį. Elektrodų užsikimšimas susijęs su nosies gleivinės sužalojimu ir jo patinimu, kai zondas įdedamas. Jei elektrodą neįmanoma ištraukti po to, kai kraujagyslių konstruktorius nukrenta į nosį, tai ekstrahuojama taip: specialiu spaustuvu (naudojamas ENT kambaryje), laikykite distalinę zondo dalį per burną, valykite zondą prie nosies sparnų ir pašalinkite zondą per paciento burną. Reikėtų pabrėžti, kad ši komplikacija atsiranda tik tarp gydytojų, kurie pradeda savarankiškai atlikti CPES, kurie dažnai pamiršta „auksinę taisyklę“ - įterpimas per nosį turi būti laisvas ir neskausmingas pacientui, todėl atraumatinis nosies gleivinei. Štai kodėl nosies gleivinės anestezija ne tik padeda, bet taip pat skauda, kai įdedamas zondas, nes labai svarbu žinoti apie skausmingus pojūčius įdedant zondą.
Apibendrinant galima pasakyti, kad šios temos pristatymas, kad gerai išmanantis tyrimą atliekantį gydytoją, CPES, aritmologiją, kardiologinius klausimus, miokardo elektrofiziologiją - CPES metodas yra saugesnis, palyginti su kitais funkcinės diagnostikos metodais, naudojant fizinį aktyvumą ar vaistų vartojimą..
Kontraindikacijos atlikti CPES
1) pastovią prieširdžių virpėjimo formą;
2) AV blokada 2-3 laipsniai;
3) širdies defektai, turintys sunkų intrakardo sutrikimą (pagal EchoCG) ir centrinė hemodinamika (klinikinis širdies nepakankamumo vaizdas yra didesnis nei 2 ar didesnis nei 2 funkcinė klasė);
4) širdies ertmių išplėtimas;
5) širdies aneurizma;
6) bet kokios ligos ūminis etapas (išskyrus supraventrikulinės tachikardijos ir prieširdžių plazdėjimą);
7) stemplės ligos: navikas, divertikulozė, griežtumai, achalasija, ūmaus stadijos stemplė, varikozinės venos;
8) arterinė hipertenzija virš 220/120 mm Hg. iš krizės ir pasunkėjimo;
9) širdies navikai (meksoma);
10) perikarditas.
Be to, ČPP vykdymas pagal CHD programą yra netinkamas šiais atvejais:
1) esant nuolatiniam visiškam jo kairiojo pluošto blokadui;
2) registruojant atvirą [WPW sindromą];
3) su nestabiliąja krūtinės angina per 4 savaites nuo diagnozės nustatymo;
4) per pirmąsias 3 nekomplikuoto miokardo infarkto savaites;
5) su 3-4 krūtinės anginos funkcine klase;
6) su stipriu kairiojo skilvelio miokardo hipertrofija su antriniais QRS-T komplekso galinės dalies pokyčiais EKG
CPEFI (elektrofiziologinis tyrimas): esmė, indikacijos, laidumas, rezultatai
Transesofaginis elektrofiziologinis tyrimas (CPEFI) - tai širdies susitraukimo ir širdies ritmo tyrimo metodas, naudojant širdies srities, kuri yra arčiausiai stemplės, fiziologinių dozių įtaką. Be elektrinio poveikio širdžiai per stemplės sienelę, kardiologijoje taip pat sėkmingai naudojami tokie vaizdavimo metodai, kaip transplantofechalinė echokardiografija (CPEHO-KG arba transesofaginio širdies ultragarsas).
Pirmą kartą CPEFI metodas buvo pradėtas plačiai diegti aritmologų gydytojų praktikoje praėjusio amžiaus devintojo dešimtmečio ir devintojo dešimtmečio metu. Kitas tyrimas vadinamas neinvaziniu elektrofiziologiniu tyrimu, o ne invaziniu, kuriame elektrodai paprastai įterpiami per dideles arterijas tiesiai į širdies ertmę iš vidaus. Vėliau CPEFI pradėjo aktyviai naudoti pediatrijoje, labai plečiant diagnostikos galimybes aritmologijoje.
Metodo esmė pagrįsta stemplės ir širdies anatominiu artumu. Dažnai daugeliui pacientų nepavyksta užregistruoti širdies ritmo sutrikimų (aritmijų), naudojant standartinį EKG arba net kasdien stebint kraujospūdį ir EKG. Tada taikoma širdies raumenų stimuliacija, o jei pacientui pasireiškia aritmija, tai pasireiškia per CPEFI. Kitaip tariant, kai kuriais atvejais miokardas turi būti „išprovokuotas“, kad būtų galima suprasti, ar elektriniai impulsai atliekami teisingai, ar įvyksta ritmo sutrikimas.
Naudojant per stemplę įterptą elektrodą, impulsai patenka į širdies raumenį, o elektrodai, esantys ant šonkaulių, atlieka tyrimo ritmą.
Be to, greitas širdies plakimas, atsirandantis dėl elektrinės stimuliacijos, gali sukelti miokardo išemijos epizodus pacientams, sergantiems išemine širdies liga, kuri nėra nustatyta standartiniame EKG.
Be transplantofaginio EFI yra invazinių metodų:
elektrodų įterpimas į širdį per invazinį kateterį EFI
- Su endokardiniu EFI, kateteris su elektrodu yra perduodamas per šlaunikaulio veną į skilvelį ar atriją, o diagnostinė procedūra dažnai derinama su vėlesne patologine miokardo zona.
- Be to, EFI atliekama atvira prieiga (širdies operacijos metu). Stimuliavimas vyksta epikardiškai - nuo „išorinio“ širdies paviršiaus.
Invazinių procedūrų esmė paprastai yra panaši į transesofaginę. Žinoma, tokioms intervencijoms būdingas atitinkamas traumas, tačiau jis gali būti veiksmingesnis.
CPEFI privalumai ir trūkumai
Neabejotinas šio metodo pranašumas yra tikslesnis ritmo sutrikimų, ypač trumpų supraventrikulinių tachikardijų, diagnozavimas. Tai reiškia vietinę diagnostiką, ty, naudojant CPEFI 90–100% atvejų (pagal skirtingus tyrimus) galima nustatyti tikslią vietą širdies laidumo sistemoje, kurioje yra tachikardijos atsiradimo sąlygos, arba, atvirkščiai, blokuoti pulso plitimą per širdį. Tiek tie, tiek kiti ritmo sutrikimai gali būti pavojingi gyvybei (priklausomai nuo aritmijos tipo), todėl jų aptikimas naudojant CPEFI gali išgelbėti paciento gyvenimą ir sveikatą.
Nėra jokių trūkumų (be paciento pojūčių), be to, galima paminėti ir kitus privalumus: mažą traumą, neinvaziškumą, daugelio tyrimų galimybę ir metodo prieinamumą plačiajai visuomenei.
Indikacijos širdies elektrofiziologiniam tyrimui
Pagrindinės indikacijos yra įvairūs ritmo sutrikimai. Taigi, CPEDI vykdymas yra pateisinamas diagnostiškai neaiškiais atvejais, kai gydytojas įtaria pacientą:
- Paroksizminė tachikardija - prieširdžių ar supraventrikulinė,
- Paroxysmal mirgėjimas - prieširdžių plazdėjimas,
- Bradiaritmija, kai širdies susitraukimų dažnis yra mažesnis nei 50 per minutę, pvz., Ligos sinuso sindromo, atrioventrikulinio bloko ir pan.
- Tachikardija ERV sindromo (Wolff-Parkinson-White sindromas) arba CLA sindromo (Clerk-Levi-Cristesko) atveju yra paroksizminiai tachikardijos tipai, kai atriją sudaro aukštas dažnis (daugiau kaip 100 minučių per minutę), ir dėl papildomų takų tarp atrijos. ir skilveliai (Kento ir Džeimso ryšuliai) tachikardija gali plisti į skilvelius, kurie yra pavojingi gyvybei.
Kai kuriais atvejais tyrimas buvo atliktas diagnozuojant širdies ligą, pavyzdžiui, pacientams, kurie negali registruoti miokardo išemijos epizodų, naudojant EKG arba kasdieninę stebėseną. Be to, CPEFI padeda diagnozuoti išemiją esant kontraindikacijoms atlikti testus su fiziniu aktyvumu, pavyzdžiui, esant ryškiam deformuojančiam osteoartritui arba kitai osteoartikulinei patologijai.
Be tiesioginės ligų diagnozės, atliekamas pakartotinis CPEFI, siekiant kontroliuoti aritmijų gydymą arba po operacijos, pavyzdžiui, po radijo dažnio abliacijos (RFA). Taip pat CPEDI atliekamas prieš įdiegiant dirbtinį širdies stimuliatorių.
Kokie simptomai gali reikšti, kad reikia CPEPI?
Ritminius sutrikimus, kuriems reikalingas transesofaginis stimuliavimas, galima įtarti dėl šių požymių pacientui:
- Staigios širdies plakimas su dažnais pulsais (daugiau nei 100-120 per minutę), taip pat staiga spontaniškai nutraukiant ar sustojant tik po antiaritminių vaistų,
- Nereguliarus širdies plakimas ir retas pulsas (mažiau kaip 50 minučių per minutę),
- Sąmonės praradimo atakos, nesusijusios su neurologinėmis problemomis ar su situacijomis atsiradusiomis sąlygomis (užsikimšimas patalpoje, stresas ir kt.), Bet dėl ritmo sutrikimų ir vadinamų „Morgagni-Edems-Stokes“ atakomis (MES epizodai).
Jei gydytojas, ištyręs pacientą, girdi apie minėtų simptomų buvimą, jis turėtų galvoti apie tikslesnę širdies aritmijos diagnozę. Ir jei EKG ir kasdieninis monitorius neatskleidė jokių aritmijų tipų, o paciento skundai išlieka, būtina atlikti CPEFI. Tuo atveju, kai EKG buvo įmanoma užregistruoti aritmiją, pvz., Latentinio SVV sindromo delta bangą, pacientas turi būti toliau tiriamas.
Bet kokiu atveju šio metodo poreikį nustato tik gydytojas per visą paciento egzaminą.
Kontraindikacijos
Dėl širdies elektrinės stimuliacijos kontraindikacijos susideda iš ryškių širdies ritmo ir laidumo sutrikimų, nustatytų elektrokardiogramoje. Taigi, impulsų poveikis širdies raumenims yra kontraindikuotinas 2 ir 3 laipsnių atrioventrikulinio bloko atveju, taip pat esant jau esamai prieširdžių virpėjimui.
Be to, absoliuti kontraindikacija yra trombo buvimas prieširdžių ertmėje, kurią atskleidžia širdies ultragarso rezultatai, nes greitas širdies plakimas tyrimo metu gali lemti trombo atskyrimą ir išplitimą kraujotakoje.
Kalbant apie zondo įvedimą į stemplės liumeną, kontraindikacijos yra auglių buvimas paciente, stemplės ribojimai (sąnariai), stemplės stichinė stichija ir uždegiminis procesas - ezofagitas.
Taip pat kontraindikuotinas elektrofiziologinių tyrimų atlikimas, kai pacientui yra ūminiai infekciniai procesai, karščiavimas ir sunkūs psichikos sutrikimai.
Kaip pasirengti procedūrai?
Norint pasirengti tyrimui, pacientas turi būti toks:
- Nustokite vartoti vaistus nuo antiaritminių vaistų ne vėliau kaip prieš savaitę prieš tyrimą, bet tik pasikonsultavus su CPEPI nurodytu gydytoju,
- Iš nurodytų vaistų leidžiama vartoti tik trumpo veikimo nitrogliceriną po liežuviu stenokardijos atakoms,
- Prieš kelias savaites ar dienas prieš tyrimą atlikti EKG, širdies ultragarsą ir kasdieninį kraujospūdžio bei EKG stebėjimą,
- Per savaitę prieš procedūrą, patartina ne rūkyti ar gerti alkoholio,
- Tyrimo išvakarėse buvo leidžiama lengva vakarienė, pageidautina neįtraukti kavos,
- Tyrimo dieną pacientas turi tęsti procedūrą visiškai tuščiame skrandyje, net neįtraukiant vandens.
Kaip procedūra?
CPEFI gali būti atliekama klinikoje arba ligoninėje, priklausomai nuo įstaigos personalo ir techninės įrangos. Paprastai tokie metodai atliekami funkcinės diagnostikos skyriuje.
įranga CHPEFI (nuotrauka: doktora.by)
Nustatytu laiku, po paskyrimo, pacientas apsilanko šiame skyriuje. CPEFI patalpoje jis patalpinamas ant sofos, o po preliminaraus kraujospūdžio matavimo ir standartinio EKG įrašymo pradėta procedūra. Norėdami tai padaryti, gydytojas liežuvio šaknį gydo vietinio anestetiko tirpalu - lidokainu arba dikaina, kad sumažintų diskomfortą, kai įdedamas zondas.
Zondas yra plonas ir sterilus ir dažniausiai vartojamas per nosį, kai kuriais atvejais per burną. Ši procedūra šiame etape nėra nemalonesnė nei skrandžio tyrimas fibrogastroskopijos metu. Zondas turi antgalio elektrodą, kuris perduos signalus į širdies raumenį. Elektrodai, kurie skaito širdies elektrinį aktyvumą, yra ant krūtinės sienelės, analogiškai įprastai EKG.
Zondas yra įrengtas maždaug 30-35 cm atstumu nuo nosies gleivinės ir prasideda signalų perdavimas į širdį. Šiuo metu pacientas gali patirti širdies plakimą ar degimo pojūtį krūtinėje, ir tokie pojūčiai yra normalūs. Tuo pačiu metu EKG įrašymas atliekamas ant krūtinės su elektrodais.
zondas ir CPEFI
Pasibaigus stimuliavimui, gydytojas interpretuoja rezultatus ir daro išvadą protokolu, kurį pacientas turi pateikti gydytojui ar kardiologui. Visa procedūra trunka ne ilgiau kaip 40 minučių ir nesukelia paciento skausmo.
Rezultatų aiškinimas
Norint pasakyti, kas buvo atskleista tyrimo metu, pacientas turėtų būti gydytojas, vedęs širdies EFI ir gydantis gydytojas. Jei pacientas nepasiekė vieno tipo aritmijos, naudodamas visus širdies elektrostimuliacijos protokolus, laikoma, kad elektrograma yra normali. Tačiau tuo atveju, jei pacientas, nepaisant įprastų EFI rezultatų, išlieka skundai dėl širdies pertraukų, tai būtina stebėti gydančiam gydytojui ir, jei reikia, atlikti pakartotinį elektrofiziologinį tyrimą arba endokardinį (invazinį) EFI.
Jei, atlikus procedūrą, buvo nustatyti ir užregistruoti ritmo sutrikimai, funkcionalistinis gydytojas pateikia išsamų aritmijos aprašymą - pradžios laiką, tipą, ritmo sutrikimo trukmę ir stimuliavimo parametrus, kurie sukėlė šią aritmiją.
CPEFI rezultatas. Širdies širdies plakimas (tachikardija) yra normalus, trumpalaikis, atliekant širdies stimuliavimą.
Galimos komplikacijos
Širdies EPI yra gana saugus diagnostikos metodas, tačiau labai retais atvejais komplikacijos gali išsivystyti.
Pavyzdžiui, pacientas gali sukelti alerginę reakciją į anestetikus, atsiradusias dėl dilgėlinės, angioedemos, angioedemos ar net anafilaksinio šoko. Prevencija yra nuodugnus alergijos istorijos rinkimas prieš tam tikros alergijos buvimą paciente. Teikti pirmąją pagalbą biure turėtų būti nustatytas visas reikalingas vaistas.
Kitas komplikacijų tipas yra širdies pažeidimas:
- Ūminis miokardo infarktas,
- Paroksizminės aritmijos rūšys,
- Trombozė iš širdies ertmės - tromboembolija.
- Krūtinės anginos ataka.
Tokios komplikacijos taip pat atsiranda labai retais atvejais. Prevencija - tai išsamus EFI indikacijų ir kontraindikacijų nustatymas, taip pat sudėtingo procedūros rizikos laipsnis kiekvienam pacientui.
Širdies elektrofiziologinis tyrimas, atliekamas pernelyg sklandžiai (CPEFI)
Pastaraisiais metais širdies tyrimų metodai pasiekė precedento neturinčius aukščius. Elektrokardiogramos ir kitų išorinių metodų širdies analizė nėra tokia svarbi. Kaip ir gastroenterologijoje, diagnozuojant širdies ir kraujagyslių ligas naudojami transesofaginiai metodai. Kas yra transesofaginis elektrofiziologinis širdies tyrimas (CPEFI), kuriam jis rodomas ir kaip jis atliekamas, - sužinosite iš šio straipsnio.
Kas tai?
CPEFI yra funkcinis diagnostinis metodas, naudojamas širdies laidumo sistemos būsenai nustatyti. Tai leidžia jums nustatyti, ar ši sistema veikia normaliai, taip pat padėti diagnozuoti savo pažeidimus. CPEFI nustato aritmijas ir padeda išsiaiškinti jų savybes, reikalingas tinkamai gydyti. Taigi, CPEFI yra neinvazinio širdies ritmo sutrikimų diagnozavimo metodas.
Kaip pasirengti tyrimui?
Gavus receptą, šiek tiek laiko prieš tyrimą, būtina atšaukti antiaritminius vaistus. Cordaron yra atšauktas 3 savaites, dauguma kitų antiaritminių vaistų - savaitę prieš procedūrą. Dvi dienas panaikinti nitratus, išskyrus nitrogliceriną, siekiant sumažinti krūtinės anginos priepuolius.
Tyrimas atliekamas tuščiu skrandžiu. Pacientas turi turėti lapą ir rankšluostį, taip pat ambulatorinę kortelę su ankstesnių tyrimų duomenimis (elektrokardiografija, 24 valandų elektrokardiogramos stebėjimas). Tyrimo dieną negalima gerti stiprios arbatos, kavos, dūmų. Tai gali lemti bandymų rezultatų iškraipymą.
CPEFI atliekama ambulatoriškai, funkcinės diagnostikos skyriuje. Tyrimo trukmė yra apie 30 minučių, funkcionalistinio gydytojo rezultatų analizė pasibaigus procedūrai.
Kaip atliekamas tyrimas?
Pacientas laikomas ant sofos be pagalvės. Kai kuriais atvejais vietinė anestezija atliekama ant liežuvio šaknų ir užpakalinės ryklės sienos su lidokaino arba dikaino tirpalu. Tačiau dažniausiai anestezija nenaudojama dėl alerginės reakcijos į šiuos vaistus pavojaus.
Į paciento stemplę įterpiamas sterilus elektrodas. Paprastai jis atliekamas per nosį ir nosies gleivinę, bent jau - per burną. Įvedus paciento elektrodą prašoma nuryti judesius. Zondas, naudojamas CPEFI, yra plonas, jo įvedimas daugeliu atvejų nėra susijęs su sunkumais. Elektrodai prijungiami prie krūtinės elektrokardiogramos įrašymui.
Zondas įvedamas maždaug 40 cm gylyje iki vietos, kur širdis yra arčiausiai stemplės. Įvedus elektrodą, užregistruojama kardiograma, o po to per širdį siunčiami silpni elektros impulsai, didinantys susitraukimų dažnumą. Tokiu atveju pacientas gali jaustis šiek tiek diskomforto, degimo, dilgčiojimo už krūtinkaulio. Tai yra normali reakcija.
Gydytojas stebi paciento elektrokardiogramą ir daro išvadas apie širdies laidumo sistemos būklę ir aritmijų buvimą. Tyrimo metu gali pasireikšti dažnas širdies plakimas, tačiau gydytojas jį visiškai kontroliuoja ir, jei reikia, nedelsiant nutraukti.
Tyrimo pabaigoje elektrodas pašalinamas iš stemplės, pacientas dažniausiai laukia gydytojo nuomonės ir eina į kardiologą.
3.3.5. Elektrinė širdies širdies stimuliacija (NPV)
Elektrinė širdies ritmo stimuliacija - tai neinvazinis tyrimo metodas, naudojamas tirti širdies ritmo sutrikimų pobūdį ir elektrofiziologinius mechanizmus, sustabdyti paroksizminę supraventrikulinę tachiaritmiją, taip pat diagnozuoti sergant vainikinių arterijų ligomis sergančius pacientus. Iš tiesų, CPES metodas yra neinvazinė alternatyva intrakardinei EPI. Anatominis stemplės ir kairiojo atriumo artumas leidžia programuoti elektrinę stimuliaciją su elektrodu, esančiu stemplėje.
Šio metodo esmė yra kontroliuojamas širdies plakimų (HR) skaičiaus padidėjimas, nustatant dirbtinį ritmą elektrinės stimuliacijos būdu. Šiuo tikslu naudojamas lankstus bipolinis kateterio elektrodas, kuris į stemplę įkištas per nosį arba burną maždaug 45 cm gylyje ir nustatomas atrijų lygiu. Elektrodas leidžia jums užregistruoti intraveninį stemplės EKG, todėl, diegiant ją, jie vadovaujasi stemplės EKG didžiausios P bangos amplitudės išvaizda.
Atrijų sužadinimui naudojant 20 mA iki 30 mA srovę. Šiuo atveju įtampa pasiekia 30–60 V. Dažnai tokie elektriniai dirgikliai pacientams sukelia nemalonius pojūčius (deginimas, kosulys, krūtinės skausmas ir tt).
Pagal programuojamą CPES programą pacientams, sergantiems širdies aritmija, išsprendžiamos šios užduotys. 1. CA mazgo ir AV laidumo funkcinės būklės įvertinimas. 2. Papildomų (nenormalių) AV laidumo takų diagnostika. 3. Supermentrikulinių tachikardijų pobūdžio ir elektrofiziologinių mechanizmų nustatymas. 4. Antiaritminio gydymo veiksmingumo vertinimas. 5. Paroksizminių supraventrikulinių tachiaritmijų palengvinimas.
Tuo pačiu metu, neinvazinis CHPP metodas neleidžia tiksliai diagnozuoti AV blokadų, nes intracardiacinis EPI (Jo pluošto elektrografas) leidžia daryti. Be to, CPES netinka diagnozuoti ir gydyti skilvelių aritmijas.
3.4. Aritmijų diagnozė
Šiame skyriuje aprašomi tam tikrų ritmo ir laidumo sutrikimų klinikinio ir instrumentinio diagnozavimo pagrindiniai principai.
Toliau pateikiama šiek tiek sutrumpinta paprastos ir praktinės MS širdies ritmo sutrikimų klasifikacijos forma. Kushakovsky ir N.B. Zhuravleva (1981) pakeitime, kurį naudojame mūsų darbe. Pagal šią klasifikaciją visos aritmijos skirstomos į tris dideles grupes:
aritmijos dėl sumažėjusio elektros impulso susidarymo;
laidumo aritmijos;
kombinuotos aritmijos, kurių mechanizmas yra tiek laidumo, tiek elektros impulsų formavimo procesų pažeidimas.
Širdies aritmijų klasifikacija
[Pagal M.S. Kushakovsky ir N.B. Zhuravleva mūsų pakeitime]
I. Sutrikusios impulsų formavimas.
A. SA mazgo automatizavimo sutrikimai (nomotopų aritmijos):
1. Sinuso tachikardija.
2. Sinuso bradikardija.
4. Ligonių sinuso sindromas.
B. Ekopiniai (heterotopiniai) ritmai, atsiradę dėl ektopinių centrų automatizmo dominavimo:
1. Lėtas (keičiantis) slydimo kompleksas ir ritmai:
b) iš AV jungties;
2. Pagreitinti ektopiniai ritmai (ne paroksizminiai tachikardijos):
b) iš AV jungties;
3. Superkentrikulinės migracijos širdies stimuliatorius.
B. Ekopiniai (heterotopiniai) ritmai, daugiausia dėl sužadinimo bangos pakartotinio įėjimo mechanizmo:
b) iš AV jungties;
2. Paroksizminė tachikardija:
b) iš AV jungties;
3. Prieširdžių plazdėjimas.
4. Prieširdžių virpėjimas (prieširdžių virpėjimas).
5. Skilvelių drebulys ir mirgėjimas (virpėjimas).
Medicinos įrangos serveris MedCom
Partneriai
Forume
Skyrių meniu
Partneriai
Transesofaginė elektrostimuliacija
Metodo, technikos, naudojamos įrangos esmė.
Šiuo metu nėra abejonių dėl stimuliavimo metodų svarbos diagnozuojant ir gydant širdies aritmijas. Taip pat
naudojant tokius metodus kaip ciklo ergometrija, streso echokardiografija, radioizotopų metodai, farmakologiniai bandymai, t
didelė svarba vainikinių arterijų ligos diagnozei.
Šiuo metu nėra abejonių dėl stimuliavimo metodų svarbos diagnozuojant ir gydant širdies aritmijas. Taip pat
naudojant tokius metodus kaip ciklo ergometrija, streso echokardiografija, radioizotopų metodai, farmakologiniai bandymai, t
didelė svarba vainikinių arterijų ligos diagnozei. Tačiau endokardo stimuliacijos metodai, kaip labiausiai informatyvūs diagnozuojant ir veiksmingai gydant, yra invaziniai, kupini komplikacijų, reikalingi specialiai įrengti kambariai ar operacinės patalpos, gali būti atliekami tik specializuotuose ligoninės skyriuose su brangia įranga.
Visa tai buvo priežastis, dėl kurios per pastaruosius penkiolika metų kai kurių širdies ligų gydymui buvo pasirinktas ir pasirinktas transesofaginio stimuliavimo metodas. Pirmasis paminėjimas apie AE naudojimą klinikinėje praktikoje reiškia 1969 m. (Pacientas
su visa AV blokada). Šiuo metu klinikinėje praktikoje plačiai naudojamas CPES metodas. Šis metodas pagrįstas provokavimo principu
širdies aritmijos ir vainikinių arterijų nepakankamumas, tuo pačiu metu interpretuojant elektrokardiogramą, ir jos terapinis poveikis yra pagrįstas
greito paroxysmal tachikardijos palengvinimo galimybė. Šis metodas praktiškai nesukelia komplikacijų, nereikalauja brangios įrangos ir
prieinama plačiajai kardiologų ir terapeutų grupei, įskaitant klinikas ir specializuotas greitosios pagalbos komandas.
Širdies elektrostimuliacijos elektrofiltracinės indikacijos
1. Įtarimas dėl ligos sinuso sindromo (SSS), siekiant patikrinti diagnozę ir gydymo taktikos pasirinkimą.
2. Dažnai pasikartojančios supraventrikulinės tachikardijos paroksizmai, siekiant nustatyti jų tipą ir tinkamą profilaktinį gydymą.
3. Įtariamas latentinis arba paslėptas Wolff-Parkinsono-Baltosios sindromas (TLU), siekiant patikrinti diagnozę, įvertinti papildomų takų dalyvavimą
tachikardijos paroxysms vystymo ir gydymo taktikos pasirinkimo.
4. įtariamas latentinis vainikinių arterijų nepakankamumas, siekiant patikrinti diagnozę, jei neįmanoma atlikti kitų IHD diagnozavimo metodų.
5. Suporentrikulinių tachikardijų paroksizmų mažinimas.
Kontrindikacijos širdies elektrostimuliacijai
1. Ūminis ar subakusis miokardo infarktas.
2. Nestabili krūtinės angina.
3. Kraujo cirkuliacijos nepakankamumas II B - III str.
4. Stemplės ir nosies gleivinės ligos.
5. Ūminio kraujotakos nepakankamumo istorija tachikardijos atakų metu.
6. Anksčiau buvusi skilvelių virpėjimas.
7. Tromboembolinių komplikacijų istorija.
Kai diagnostiniai CHPES išskiria šiuos veiksmus:
1. Stemplės elektrodo įrengimas;
2. Stimuliacijos slenkstinės vertės nustatymas;
3. stimuliuojančių impulsų pateikimas elektrodui pagal konkretų protokolą;
4. Informacinių EKG fragmentų atranka, vertinimas ir analizė;
5. Pacientų, kuriems atlikta CPES, archyvo sudarymas
.
Klinikose naudojami keli vidaus ir užsienio transplantato širdies stimuliatorių modeliai, endokardo pokyčiai
stimuliatoriai ir širdies stimuliatoriai. Mūsų klinikoje naudojamas automatinis kompleksas „ELCART-ChPS“ („Electropulse“, Tomskas).
Norint atlikti širdies elektrostimuliaciją, turite turėti:
1. automatinis kompleksas „ELKART-ChPS“;
2. stemplės elektrodai;
3. kraujo spaudimo matavimo aparatai;
5. dirbtinio kvėpavimo aparatai;
6. sterilūs švirkštai, adatos, intraveninės infuzijos sistemos;
7. vaistų rinkinys:
1. obzidanas, anaprilinas, finoptinas (izoptinas), etmozinas, etatsizinas, novokainamidas, cordaronas, ritmilenas, chinidinas, kinilentinas, lidokainas ir kt.
antiaritminiai vaistai;
3. narkotinių ir ne narkotinių analgetikų ampulės;
4. atropinas ampulėse;
5. seduksen (Relanium) ampulėse;
6. adrenalinas, norepinefrinas, mezatonas ampulėse;
7. sterilus natrio chlorido izotoninis tirpalas.
Pasiruošimas pacientui širdies transplantofagalinei elektrostimulacijai
Šią savaitę (cordaron - 3 savaites) būtina nutraukti visus antiaritminius vaistus (pacientams, kurių indikacijos yra 1-3, išskyrus
nuolatinis pasikartojantis tachikardija), 48 valandas - antianginalinis, išskyrus nitrogliceriną anginos nutraukimui (pacientams, kuriems yra 4 indikacija).
Pageidautina neįtraukti diuretikų, stiprios kavos, arbatos, nikotino. Tyrimas atliekamas tuščiu skrandžiu. Jei pacientui įvyko stenokardijos priepuolis, tuomet elektroforinė širdies stimuliacija (CPPS) atliekama ne anksčiau kaip po 2-3 valandų po jo arba kitą dieną.
Iškart prieš tyrimą, su ryškiu gag refleksu, pageidautina atlikti liežuvio šaknų ir užpakalinės ryklės anesteziją 10% novokaino arba 0,5% dikaino tirpalo tirpalu (ne daugiau kaip 3 ml). Pradinis EKG yra registruojamas visose ląstelėse ir kraujo spaudime (BP),
tada įveskite elektrodą ir pereikite prie CPES.
Elektrodo įvedimas ir montavimas į stemplę
Viena svarbiausių AE sėkmės sąlygų yra sedacijos panaudojimas prieš tyrimą. Prieš pradedant tyrimą
Nasopharynx gleivinės anestezija - drėkinimas su bet kokio vietinio anestetiko tirpalu, kuris leidžia sumažinti diskomfortą įrengiant elektrodą. Procedūra atliekama paciento, stovinčio ant nugaros (be pagalvės), padėtyje.
Elektrodas turi būti sterilizuojamas. Yra du būdai įvesti elektrodą: per nosį ir per burną. Pirmasis yra pageidautinas, tačiau jam reikalingas pakankamai plonas elektrodas (ne didesnis kaip 3-4 mm skersmuo) ir laisvas nosies kanalų perėjimas.
Elektrodo įvedimo principas ir metodas nesiskiria nuo skrandžio arba dvylikapirštės žarnos zondo įvedimo metodo ir yra gerai žinomas. Bipoliniai stimuliatoriai paprastai naudojami dvipoliams ir daugiapoliams elektrodams. Naudojant monopolinius elektrodus CPES, teigiama širdies stimuliatoriaus galia yra prijungta prie poodinio ar odos elektrodo (metalo plokštelė, kurios plotas yra 48–54 kvadratinio cm), dedamas į krūtinkaulio vidurinės dalies projekciją. Apskaičiuotas elektrodo įvedimo gylis priklauso nuo paciento augimo. Paprastai optimalus elektrodų įterpimo gylis prieširdžių stimuliacijai yra 35-45 cm, skilvelių stimuliacijai - 50-53 cm, tačiau apskaičiuotas elektrodo įterpimo gylis negarantuoja tikslaus jo įrengimo prieširdžių lygmeniu, todėl stemplės EKG registracija yra privaloma. Norėdami tai padaryti, elektrokardiografo krūtinės lizdas yra prijungtas prie vieno iš elektrodo kontaktų ir užregistruojamas EKG.
Prieširdžių potencialas (P banga, potencialas A) stemplės EG paprastai yra teigiamas ir piktas, o QRS kompleksas paprastai yra QS, o T banga yra neigiama.
Optimali elektrodo padėtis yra vertinama, kai iš vieno iš jos polių yra registruojamas maksimalaus dydžio prieširdžių potencialas. Todėl, jei
po elektrodo įvedimo į apskaičiuotą gylį, vieno iš jo polių prieširdžių potencialas, mažesnis nei 1/5, neįrašomas iš vieno skilvelio komplekso dydžio, elektrodas turi būti ištrauktas į išorę, nuolat registruojant stemplės EKG. Skatinimas arba traukimas
elektrodas tęsiamas tol, kol aptinkamas prieširdžių potencialas, kurio vertė yra maždaug 1/3 potencialo
skilveliai. Jei reikia, tolimesniam A galios taškui elektrodų virškinimo trakto stimuliacija į stemplę virsta tolyn
4-6 cm, o ant stemplės elektrogramos QRS komplekso dydis paprastai turėtų viršyti potencialo A vertę 5-6 kartus. Po to išleisti
bandomasis stimuliavimas ir jo stabilumas (kai kiekvienas elektrostimulius sukelia P bangos ar QRS komplekso išvaizdą), kad elektrodas būtų išvengtas, kad būtų išvengta jo judėjimo. Reikia nepamiršti, kad registruojant stemplės EKG, izoliatorius ant kardiografo „plūduriuoja“ dėl netyčinio stemplės sienų susitraukimo. Todėl prieš įrašant EKG reikia laukti šiek tiek laiko, kad stemplė būtų „naudojama“, kad rastų svetimkūnį ir atliktų EKG įrašą kvėpavimo laikymo metu.
ChNPS širdies elektrostimuliacija, atliekama iš stemplės, gali būti atliekama tiek gulint, tiek sėdint ir stovint. Bipoliniame CPPS neigiamo (katodo) stimuliatoriaus išėjimas yra prijungtas prie elektrodo poliaus, iš kurio užfiksuojama didžiausia P bangos vertė, o stimuliatoriaus teigiama (anodo) išvestis yra prijungta prie kito elektrodo, kuris yra 2,5-3 cm nuo pirmojo. Monopoliniame CPPS neigiamas išėjimas yra prijungtas prie stemplės elektrodo, o teigiamas rezultatas yra prijungtas prie poodinio ar odos elektrodo.
SSS diagnozei pakanka užregistruoti išorinį EKG bet kuriame lyderyje, kuriame yra aiškiai matoma R banga, kad diagnozuotų paroksizminės tachikardijos ar TLU sindromo formą, reikia atlikti EKG įrašymą laiduose V 1-6 arba I-III. Spontaninės ar sukeltos tachikardijos paroxysmoje privaloma registruoti bent du EKG laidus: stemplę ir išorę. Koronarinio nepakankamumo diagnozavimui reikalingas EKG įrašymas visuose 12 standartinių ir papildomų laidų.
Prieš pradedant bet kurią iš CPES programų, būtina atlikti širdies bandymą. Norėdami tai padaryti, širdies stimuliatoriaus skalėje nustatykite stimuliacijos dažnį, viršijantį spontaninį ritmo dažnį 10-15%, tada įjunkite širdies stimuliatorių ir palaipsniui didinkite stimulų amplitudę tol, kol PG ir QRS kompleksas bus užregistruoti EKG (prieširdžiui) stimuliacija) arba tik QRS kompleksas (skilveliams).
Tolesniam CPES programos įgyvendinimui širdies stimuliatoriaus mastu nustatyta, kad srovė viršija minimalią vertę
pastovus dirbtinis širdies stimuliavimas stebimas 2–4 V. Paprastai CPES atliekama esant 10–20 V elektros impulsų prieširdžių vertei.
stimuliacija ir 40-60 V - skilveliui. Jei pacientui pasireiškia stiprus skausmas, reikia padidinti arba sumažinti atstumą tarp
elektrodų polius arba padidinti stimulo trukmę iki 12-15 ms. Dėl nuolatinių ryškių skausmingų pojūčių, geresnių CPES
atsisakyti, ekstremaliais atvejais galite patekti į ne narkotines analgetikas.
Reikalavimus, keliamus CPES širdies transplantato elektrostimuliacijai, turėtų atlikti gydytojai, kurie specializuojasi stimuliuojant ir kurie žino apie EKG interpretavimo ir gaivinimo metodus. Būtina kruopščiai peržiūrėti ligos istoriją ir klinikinę eigą, pateikti aiškų tyrimo planą ir tikslą,
preliminariai apibūdinti galimus tachijos ar bradikardijos paroxysms, insultų, hipotenzijos ar žlugimo būdus.
Atlikdamas širdies transplantofagalinę elektrostimulaciją, gydytojas turėtų:
1. atlieka nuolatinį EKG vertinimą
2. atlikti klinikinį paciento būklės įvertinimą
3. periodiškai arba nuolat (esant sunkiai paciento būklei) matuoti kraujospūdį.
Širdies transesofaginio elektrostimuliacijos rezultatų vertinimo metodika ir kriterijai įtariamo sinusinio sindromo atvejais
Prieširdžių CPP atliekami dažnai, pradedant nuo dažnio, kuris paprastai yra 10 smūgių / min. Didesnis už pradinį. CPPS trukmė kiekvienam dažniui
turi būti bent viena minutė. Reikia pasirūpinti, kad CPES būtų stabiliai nustatomas per visą minutę. Kituose „ChNPS“ etapuose ritmas kiekvieną kartą padidinamas 10 kartų / min. Iki Wenckebacho laikotarpio, elektrinio stimuliavimo dažnio, kuriuo atsiranda II laipsnio AV blokada.
Ligonių sinuso sindromo diagnozė laikoma tikėtina, jei sinuso mazgo funkcijos (VVFSU) atkūrimo laikas viršija 1600 ms, o pataisytas VVFSU (KVVFSU) viršija 525 ms bet kuriame CPES etape. VVFSU laikykite EKG intervalą nuo paskutinės priskirtos prieširdžių
kompleksas (P banga arba paskutinis elektrinio impulso artefaktas) į pirmąją sinusų kilmės P bangą, ir ši P banga gali atsirasti po kelių spontaniškų širdies susitraukimų išjungus CHPP arba užmaskavus QRS kompleksą, KVVFSU - skirtumas tarp WWFSU ir
rekomenduojama, kad sinuso ciklo trukmė būtų vidutinė kelių kardio ciklų vertė. KVVFSU laikomas patikimesniu kriterijumi
diagnozė nei VVFSU.
Kadangi dažnai sinuso bradikardija ar aritmija gali atsirasti dėl autonominio sinuso mazgo poveikio, dabar
Priimama patvirtinti SSS diagnozę po sinusinio mazgo medicininio „denervavimo“, kuris atliekamas:
1. Pirma, lėtai į veną skiriant 0,025 mg / kg 1% p-ra atropino. Po injekcijos į veną adekvačios (1,5
širdies susitraukimų dažnis.
2. Tada 0,2 mg / kg obsidano lėtai įšvirkščiamas į veną (geriau atskiestas izotoniniu natrio chlorido tirpalu).
3–5 minutės po preparatų vartojimo pabaigos registruojamas EKG, apskaičiuojamas gautas sinusinio ritmo dažnis ir palyginamas su apskaičiuotu
širdies ritmas (HR).
Reikalingas širdies susitraukimų dažnis = 117,2 - (0,54 x amžiaus)
Jei po vaistų skyrimo širdies susitraukimų dažnis yra mažesnis už apskaičiuotą, yra pagrindo galvoti apie SSSU. Tačiau galutinė SSS diagnozė patvirtinama po
CPES vykdymas sinusinio mazgo „denervavimo“ fone; tuo pačiu metu CPES atliekamas tuo pačiu dažnumu ir kiekvienos pakopos trukme
neturint foninių vaistų, iki Wenckebach periodikos kūrimo.
Tais atvejais, kai VVFSU ir KVVFSU po atropino buvo suleidžiami į veną ir buvo ištirti viename iš CPPS etapų, viršykite atitinkamai 1600
ms ir 525 ms, SSS diagnozė laikoma patvirtinta.
Reikia nepamiršti, kad kai kuriems pacientams VVFSU gali viršyti 5 sekundes ar ilgiau, todėl, siekiant išvengti sąmonės praradimo atakų, būtina stebėti po stimuliacijos pauzės trukmę ir būti nuolat pasiruošę CPES. Retais atvejais reikia nuolat didinti CPES dažnumą gana ilgą laiką, nuolat mažėjant dažniui, kol atkuriamas pakankamai dažnas sinusinis ritmas.
Atsižvelgiant į tai, kad SSSS gali būti derinama su tachikardijos parafizmais (brady-tachi sindromas), taip pat siekiant išspręsti gydymo taktikos klausimą, būtina bandyti provokuoti tachikardijos paroksizmą viename iš toliau aprašytų EX būdų. Patvirtinus SSSU diagnozę, išspręskite problemą
apie endokardo elektrodo implantavimo vietą, skilvelių CPES atliekamas registruojant stemplės EKG, siekiant dokumentuoti retrogradinio skilvelio-prieširdžio sužadinimo buvimą arba nebuvimą, naudojant toliau aprašytą procedūrą.
Jei WWFSU ir KVVFSU vertė tik šiek tiek viršija normą, tai gali būti formalus sinusinio mazgo disfunkcijos patvirtinimas, tačiau neleidžia daryti konkrečių išvadų ir dar labiau išspręsti klausimą dėl dirbtinio širdies stimuliatoriaus implantavimo poreikio.
Atrioventrikulinės recidyvinės tachikardijos diagnozavimo kriterijai pacientams, kuriems pasireiškia WPW sindromas
1. Aiškiai veikiantys papildomi keliai pasireiškia EKG kaip TLV sindromo požymiai ir paprastai aptinkami diagnostinės prieširdžių
stimuliacija.
2. Padidėjęs prieširdžių stimuliavimo dažnis, QRS kompleksai plečiasi ir įgyja formą, būdingą TLU sindromui su delta banga. Tokiu atveju, dažnai, bet nebūtinai, atsiranda intervalo P-Q sutrumpinimas.
3. Tachikardijos VA intervalas yra 150 ms.
Konkretūs latentinių papildomų takų buvimo antegrade kryptimi kriterijai
1. Lėtai veikiantys papildomi takai EKG nepasirodo kaip CPG sindromo požymiai ir paprastai aptinkami diagnostikos metu.
prieširdžių stimuliacija.
2. Padidėjęs prieširdžių stimuliavimo dažnis, QRS kompleksai plečiasi (> 100 ms) ir susidaro delta bangos, būdingos TLU sindromui, forma. Tokiu atveju, dažnai, bet nebūtinai, atsiranda intervalo P-Q sutrumpinimas.
3. Programuojamo prieširdžių stimuliacijos metu, sumažinus ekstrastimulinį uždelsimą, QRS kompleksas po ekstrastimulio yra TLU sindromui būdinga forma.
4. intervalas VA su tachikardija: VA> AV.
5. RP intervalas yra didesnis nei Ѕ RR intervalas.
6. Jei CPES sukelia tachikardijos paroksizmą, QRS komplekso forma yra plati ir yra ryškus delta bangų, toks tachikardija vadinama antidromika. Elektrokardiogramoje tokia tachikardijos forma primena skilvelį, bet registruojant stemplės elektrokardiogramą prieš kiekvieną QRS kompleksą atsiranda prieširdžių potencialas.
Nustačius papildomus kelius (DPP), būtina nustatyti jų refrakcinio periodo trukmę, taip pat impulsų persiuntimo iš skilvelių į skilvelius dažnumą per DPP. Efektyviausias ekstrastimulio uždelsimas laikomas efektyviu DPP atsparumo periodu, kuriame, po stimulo, įrašomas normalus trukmės QRS kompleksas be delta bangos. AV junginio AVP laikomas didžiausias St1-St2 intervalas, kuriame St2 nėra atliekamas skilveliuose (St1 yra aštuoni „pirmaujanti“ elektriniai impulsai, turintys tam tikrą dažnį; St2 yra vienas išankstinio testavimo impulsas). Taip pat apibrėžiama tachikardijos zona, kuri atitiks intervalą tarp mažiausių ir maksimalių St1-St2 intervalų, per kuriuos St2 sukels paroksizminę supraventrikulinę reciprokinę tachikardiją. Iš tikrųjų, tachikardijos zonos viršutinė riba atitiks DPP sindromo WPW EDP, o mažesnė - 10 ms viršys AV junginio ETA. Manoma, kad jei DPP atsparumo laikotarpis antegrade kryptimi yra 220 ms ar mažesnis, yra didelė skilvelių virpėjimo rizika, todėl, jei antiaritminiai vaistai reikšmingai nepadidina DPP atsparumo periodo, nurodomas chirurginis gydymas. Atsižvelgiant į sėkmingą radijo dažnių naikinimo kelią, pageidautina, kad visi pacientai pašalintų papildomus kelius.
Norint nustatyti galimą atrioventrikulinio laidumo dažnį, yra 2 būdai. Pirmasis yra atlikti prieširdžių
stimuliavimas didėjančiu dažniu, kol, reaguojant į EKG stimulą, be delta bangos, nėra registruojami jokie QRS kompleksai. Jei, pasiekus 250 imp / min stimuliacijos dažnį, DPP užsikimšimas neįvyksta, prieširdžių virpėjimas yra dirbtinai sukeltas. Norėdami tai padaryti, CPES, kurių dažnis yra 300-500 (kartais 800-1000) impulsų per minutę, yra labai dažnai atliekamos. Tuo pačiu metu nustatomas trumpiausias intervalas tarp dviejų QRS kompleksų, turinčių delta bangą, kuri laikoma impulso perdavimo dažniu. Jei dėl stimuliacijos atsiranda prieširdžių plazdėjimas ar prieširdžių virpėjimas, reikėtų stengtis pašalinti prieširdžių plazdėjimą (žr. Žemiau), kai pasireiškia ypač dažnas CPPS, ir prieširdžių virpėjimą, vartojant į veną antiaritminius vaistus ar kardioversiją.
Reikia nepamiršti, kad trumpas DPP atsparumo laikotarpis, vykdydamas salvo ar papildomą CPES, yra draudžiamas, nes gali išsivystyti skilvelių virpėjimas.
Kriterijai, skirti nustatyti paslėptus papildomus kelius, veikiančius atgaline kryptimi. Įprastu EKG ir pagal diagnostinę prieširdžių stimuliaciją nenustatomi CPG sindromo požymiai, todėl paslėptų papildomų takų diagnostiniai kriterijai yra tokie:
1. Skilvelių stimuliacijos metu didėjančiu dažnumu skilvelių-prieširdžių laidumo intervalo (toliau - Q-P intervalas) pastovumas. Būtina sąlyga vertinant skilvelių-prieširdžių laidumą yra stemplės elektrodo buvimas, kuris leidžia vienu metu atlikti skilvelių CPES ir registruoti stemplės EKG prieširdžių potencialą. CPPS yra įprasta matuoti Q-P intervalo trukmę nuo elektrostimulio artefakto iki prieširdžių nukrypimo nuo stemplės EKG pradžios.
2. Q-P intervalo pastovumas, kai programuojama skilvelio stimuliacija atliekama mažinant ekstrastimulinį vėlavimą.
3. Q-P intervalas spontaniškos arba išprovokuotos tachikardijos paroksismoje paprastai yra 60 ms.
4. Atsakant į prieširdžių ekstrastimulą, Q-P intervalo paradoksinis pailgėjimas yra ne didesnis kaip 50%, o programuota atrijos stimuliacija mažėja.
5. Paprastai Q-P intervalas skilvelių stimuliacijos metu yra lygus Q-P intervalui tachikardijos metu.
6. QRS kompleksų plotis su tachikardija 100 ms 100 ms
Intervalas VA su tachikardija VA = 0 VAAV VA = AV
Laikotarpio VA pastovumas su dažnai arba užprogramuotais CPPS skilveliais Ne Taip Taip, VA gali būti, ne Ne, VA gali nebūti
Staigus PQ intervalo pailgėjimas prieš tachikardijos pradžią (su užprogramuotu prieširdžių CPPS) Taip Ne, gali būti skiriamasis bruožas nuo skilvelio tachikardijos - prieširdžių potencialo buvimas prieš QRS pradžią stemplės EG Nr.
Tachikardijos paroksizmų sukėlimo ir antiaritminio gydymo efektyvumo įvertinimo metodas
Paprasčiausias ir greičiausias būdas išprovokuoti tachikardijos paroksizmą yra skydas (10–15 imp) į atriumą.
dažnis 200-400 per minutę arba CPES su 400–600 (kartais iki 1200) impulsų / min dažniu 1-10 sekundžių (super dažnas CPPS). Taip pat gali būti sustabdytas sukeltas paroksizmas, tačiau, taikant šį metodą, daugelis širdies elektrofiziologijos aspektų lieka neapibrėžti, o tai neleidžia diferencinės tachikardijos formos diagnozės ir įvertinti gydymo perspektyvas, todėl šiuo metu
Taikoma toliau aprašyta procedūra.
Rekomenduojama palaipsniui pradėti prieširdžių stimuliaciją, kol atsiras Wenckebach periodas. Kiekvieno stimuliacijos dažnio trukmė
kuri, išskyrus įtariamus SSSU atvejus, yra 10-15 sekundžių, EKG įrašoma į AE foną ir išjungus. Tuo pačiu metu atkreipiamas dėmesys į VVFSU, KVVFSU, QRS komplekso plotį ir formą, P-Q intervalo trukmę, periodiškumo stimuliacijos dažnį.
Wenckebach Didinant CPES gali atsirasti tachikardijos paroksismas, kurio metu reikia vienu metu registruotis
stemplės ir išorės EKG tachikardijos formos diferencinei diagnozei.
Tachikardijos ataka, išskyrus prieširdžių plazdėjimą, paprastai lengvai sustabdoma vienu iš CPES metodų. Baigęs didėjimo etapą
praleisti programuotą prieširdžių stimuliaciją.
Programuotos prieširdžių stimuliacijos reikšmė yra sumažinta iki dirbtinės ekstrasistolo indukcijos su nuolat mažėjančiu trinties intervalu.
Yra du programuoto CPPS būdai. Pirmajame ekstrastimuliniame sluoksnyje po kiekvieno aštuonio spontaniško sinuso ciklo maitinamas širdis
antrasis - už kiekvieną aštuntąjį kardiociklą, kurį sukelia didėjantis CHPP dažnumas, dažniausiai 100 kartų per minutę. Tuo pačiu metu P-bangos arba stimulo artefakto ekstrastimulio vėlavimas kiekvieną kartą sumažėja 10–20 ms. Antrasis metodas yra praktiškesnis, nes kai tai atliekama, nereikia sinchronizuoti širdies stimuliatoriaus su P banga, esanti stemplės EKG, kuris labai supaprastina CPPS diagnostikos procesą.
Programuojamas CPPS atliekamas tol, kol viename iš ekstrastimulų (išorinės arba stemplės EKG P bangos) užregistruojama prieširdžių reakcija. Mažiausias ekstrastimulio vėlavimas (ms), kai prieširdžių atsakas nėra užregistruotas, laikomas veiksmingu atrijų atsparumo periodu (ERP), o mažiausias stimulo vėlavimas, kai QRS kompleksas nėra įrašytas P bangos buvime, yra veiksmingas atrioventrikulinio (AV) mazgo atsparumo laikotarpis..
Panašiai atliekama programuota skilvelių stimuliacija, kurioje, kartu su jų ERP nustatymu ir tachikardijos sukėlimo galimybe, nustatomas retrogradinio skilvelio-prieširdžio laidumo buvimas arba nebuvimas, t.y. ventrikulinės stimuliacijos vykdymas per AV mazgas arba DPP.
EKG turi būti užregistruotas su kiekvienu nauju ekstrastimulio uždelsimu taip, kad užregistruotų 2-3 pagrindinio ritmo kompleksus,
P ir QRS kompleksai, reaguojant į ekstrastimulį ir 3-4 spontaninius širdies susitraukimus po CPES nutraukimo.
Paprastai tachikardijos paroksizmai yra keliami iš naujo užprogramuoto CPPS metu, per kurį būtina užregistruoti išorinius ir
stemplės EKG laidai, o tada juos sustabdyti.
Tachikardijos paroksismo atsiradimas viename iš ekstrastimulio vėlavimų, jei jis sėkmingai sustabdytas elektrokardiostimuliacija, nėra tolesnių CPES kontraindikacija. Pasiekus ERP, kartu su tachikardijos formos įvertinimu, būtina nustatyti visų tachikardijos epizodų ir „tachikardijos zonos“ širdies susitraukimų dažnį - skirtumą ms tarp ilgiausių ir mažiausių ekstrastimulio vėlavimų, kai paroxysmal tachikardija trunka ilgiau nei 2 minutes
Kai kuriuose programuojamų CPPS pacientų tachikardijos paroksizmo sukelti negalima. Tokiais atvejais, atsižvelgiant į pagrindinį nustatytą dažnį po 8-ojo stimulo, reikia taikyti ne vieną, bet 2-3 ekstrastimulį, palaipsniui mažinantis tarp jų ir tarp pirmojo ekstrastimulio ir paskutinio (8-ojo) bazinio dažnio stimulo.
Baigus diagnostikos programą CPES, įvertinkite profilaktinio antiaritminio gydymo veiksmingumą.
Iš pradžių buvo atliekamas „švarus fonas“, ty, neatsižvelgiant į antiaritminius vaistus, kontrolinis tyrimas. 48 valandos po visų antiaritminių vaistų (išskyrus amiodarono ir širdies glikozidų, atšaukimą, nutraukimo laikotarpis yra 10-14 dienų)
galimybė supraventrikulinės paroksizminės tachikardijos provokuoti naudojant prieširdžių CPES. Jei šis bandymas pavyksta, tuomet remkitės
Anksčiau kriterijai nustatė specifinę tachikardijos elektrofiziologinę formą, o pacientai gali būti įtraukti į antiaritminių vaistų serijinį testavimą pagal CPES sąlygas. Pakartotinis bandymas provokuoti paroksizminę tachikardiją, naudojant anksčiau nustatytą prieširdžių CEPP režimą, imamas ne anksčiau kaip 3-5 dieną nuo antiaritminio vaisto pradžios vidutinėmis terapinėmis dozėmis; amiodarono atveju šis laikotarpis yra 10-14 dienų. Antiaritminių vaistų skyrimo sekos pasirinkimas priklauso nuo anamnezinių duomenų
anksčiau atlikto antiaritminio gydymo veiksmingumas, taip pat paroksizminio tachikardijos elektrofiziologiniai mechanizmai. Patartina skirti vaistus žodžiu, nes tai yra daugiau nei intraveninis vartojimas, tai atitinka tiksliai prevencinio gydymo vertinimo patikimumą.
Pakartotinė ChNPP atliekama pagal tą pačią programą kaip ir prieš vaisto skyrimą. Tuo pačiu metu apskaičiuojamas ugniai atsparių ugniai atsparių laikotarpių keitimas
mazgas, skilveliai, DPP ante-retrogradinis laidumas, AV mazgo ir DPP pralaidumas, „tachikardijos zonos“ trukmės pokytis,
galimybė išprovokuoti tachikardiją ir širdies susitraukimų dažnį per paroksizmą.
Jei tachikardijos paroxysms nėra provokuojamos ar atsiranda ir spontaniškai sustoja per 2 minutes, antiaritminio vaisto poveikis
laikomas geru, ir jį galima nustatyti prevenciniais tikslais. Priešingu atveju būtina įvertinti kitų antiaritminių vaistų ar jų derinių poveikį, kad būtų pasiektas aukščiau nurodytas poveikis. Reikėtų nepamiršti, kad naujas antiaritminis vaistas gali būti paskirtas ne anksčiau kaip ankstesnio. Kartais veiksmingą gydymą galima pasirinkti keletą dienų.
Transesofaginio elektrostimuliacija pacientams, kuriems yra skilvelių paroksizminė tachikardija
Pagrindinė priežastis, dėl kurios apriboti tradicinių CPPS metodų taikymą širdies skilvelių elektrinei stimuliacijai pacientams,
sąmonė, yra ryškus, dažnai netoleruojantis diskomfortas procedūros metu, atsirandantis dėl stipraus skausmo, taip pat dėl diafragmos ir krūtinės krūtinės raumenų susitraukimų. Pirmiausia dėl to, kad stemplės skilvelių stimuliavimui būtina naudoti 30-50 V amplitudės ir kartais 90 V amplitudės elektrinius impulsus (žinoma, kad pacientai toleruoja transplantofaginės stimuliacijos amplitudę nuo 10 iki 20 V).
Siekiant sumažinti impulsų amplitudę, naudojamą neinvaziniam širdies skilvelių stimuliavimui, sukurtas naujas originalus metodas, leidžiantis žymiai sumažinti procedūros diskomfortą.
Įdėjus į stemplę, elektrodas patenka į skrandžio ertmę, kur pagal fluoroskopinę kontrolę iš jo susidaro kilpa
taip, kad elektrodo stimuliaciniai poliai būtų skrandžio arkos ir maksimaliai prijungti prie apatinio fluoroskopinio širdies šešėlio krašto. Sukaupus patirties, fluoroskopinio valdymo poreikis smarkiai sumažėja. Naudojant tradicinį metodą, esant elektrodui stemplėje, vidutinis širdies skilvelių stimuliacijos slenkstis buvo didelis, vidutiniškai 37,5 ± 3,5 V, o stimuliavimas buvo prastai toleruojamas. Tuo pačiu metu širdies elektrinės stimuliacijos būdas iš skrandžio leido sumažinti vidutinę stimuliacijos slenkstį iki 21,6 ± 3,9 V, kurią pacientai toleravo kaip prieširdžių CPPS.
Taigi, širdies skilvelių neinvazinio elektrinio stimuliavimo metodas, kai stimuliuojantis elektrodas randamas skrandyje, gali žymiai sumažinti procedūros diskomfortą, žymiai sumažinti impulsų amplitudę ir padidinti jo perkeliamumą. Tai leidžia jums gauti patikimą informaciją apie skilvelio miokardo funkcinę būklę, o daugeliui pacientų, sergančių pasikartojančiais stabiliomis skilvelių tachikardijomis, gali sukelti ir kontroliuoti skilvelių tachikardijos priepuolius. Tai sukuria prielaidas naudoti šį neinvazinį metodą pasirenkant vaistų antiaritminį gydymą pacientams, sergantiems recidyvine recidyvine skilvelių tachikardija, serijiniu antiaritminių vaistų tyrimu.
Transesofaginės elektrinės širdies stimuliacijos technika latentinės vainikinių arterijų nepakankamumo diagnostikai
Prieširdžių stimuliacija prasideda dažniu, kuris yra didesnis nei spontaninio sinuso ritmo dažnis 15-20%, ir kiekvieną kartą padidėja 10 kartų / min.
prieš pasiekiant submaksimalų stimuliacijos dažnį tam tikrame amžiuje. CPP trukmė kiekvienu dažnumu yra 3 minutės ir intervalas tarp CPES
3-5 min. Su skirtingais dažniais EKG, užregistruota kas minutę ir stimuliacijos atjungimo metu; tuo pačiu metu būtina užregistruoti 4-5 įvestus kompleksus ir 7-10 QRS kompleksus po CPES nutraukimo.
Kartais pacientams, sergantiems labai dideliais vainikinių arterijų ligos įtarimais be stenokardijos ir išeminio tipo EKG pokyčių, CPES atliekamas pagal pirmiau aprašytą programą, esant dažniui 150-160 cpm 8-10 minučių. Be to, kas minutę užregistruojami EKG ir nustatomi CHD požymiai.
ChNPP koronarinės arterijos ligos kriterijai yra tokie patys, kaip atliekant bandymą su matavimo pratimais:
1. Tipinių krūtinės anginos priepuolių atsiradimas
2. Ischeminiai ST segmento pokyčiai
Tuo pačiu metu, pačioje CPES pradžioje, ST segmento pokyčiai gali būti nustatyti dažniau, tačiau jie neturėtų būti laikomi patologiniais, jei jie ir toliau tęsiasi, toliau stimuliuodami. Priešingai, teigiamas rezultatas yra ischeminių EKG pokyčių pablogėjimas antrojoje ir daugiau protokolų.
Reikėtų nepamiršti, kad jei pasikeitė ST segmentas pradiniame EKG, jo pokyčių dinamika turėtų būti vertinama nuo pradinio lygio.
CPPS metu būtina atskirti krūtinės skausmą, sukeltą krūtinės anginos, nuo skausmo, susijusio su stemplės sienelės dirginimu, su elektriniais impulsais. CPP nutraukimas, kaip taisyklė, iš karto sukelia skausmo šalinimą, o su krūtinės angina - skausmas lieka
ir pasibaigus stimuliacijai. Be to, elektrinių impulsų skausmas pulsuoja, degina gamtoje, o pacientai, jei jie yra skirti atskirti skausmo pobūdį, gali jį atskirti.
Taip pat būtina atsižvelgti į tai, kad CPES, kaip ir kiti testai nepalankiausiomis sąlygomis, gali būti klaidingų teigiamų ir klaidingų neigiamų EKG pokyčių.
Prieširdžių stimuliacijos testo jautrumas pacientams, sergantiems vainikinių arterijų liga, yra 72-75%, specifiškumas - 75-80%.
Taigi, CPES testo atlikimo paprastumas, galimybė jį perkelti į diagnostinius kriterijus, neatsižvelgiant į amžių, lytį, paciento kūno svorį, ligų sukeltas ligas, ekstrakardinių faktorių įtaką kartu su labai informatyviu, daro šį testą būtiną norint nustatyti latentinį vainikinių arterijų nepakankamumą pacientams, kuriems įtariama koronarinė liga aterosklerozė ir išeminė širdies liga.
Tachikardijos paroksizmo sustabdymo metodai
ChNPP tachikardijos paroxysm sustabdymo pagrindas yra elektrinio impulso „pataikymas“ į rientry ratą, kai pasikeičia ugniai atsparus laikotarpis
bet kurios jo dalies, kuri leidžia nutraukti ri-centri ratą ir neleisti tachikardijai tęsti.
Šiuo metu nustatyta, kad visų rūšių supraventrikulinės širdies aritmijos, CPES gali sustabdyti tik tuos, kuriuos sukelia makrofinansinis mechanizmas: intra-noduliarinis, orto-ir antidrominis, prieširdžių paroksizminis tachikardija, daug rečiau - prieširdžių plazdėjimas
tipas CPES nepašalina II tipo prieširdžių plazdėjimo, prieširdžių virpėjimo ir ektopinės prieširdžių tachikardijos.
CPES gali būti panaudotas paroxysms, kurios atsirado tiek diagnostinės stimuliacijos metu, tiek spontaniškai, kai gydymas vaistais buvo neveiksmingas, įskaitant klinikose ir „greitosios medicinos pagalbos“ požiūriu. Paprastai prieširdžių stimuliacija naudojama tachikardijos paroxysms, mažiau dažnai skilvelių, sustabdymui.
Dažniausiai naudojamas ir paprasčiausias vartojimas sustabdyti paroxysms yra salvo arba nereikalingas prieširdis
stimuliacija. Pirmuoju atveju, asinchroninis elektrinių impulsų tinklelis 3–10 (kartais iki 20), širdies impulsų pasikartojimo dažnis yra 200-400 per minutę (kartais iki 1200 per minutę), svyruoja nuo 1 iki 3 sekundžių. Pradžioje naudojama salvo stimuliacija, o jei sinuso ritmas nėra atkurtas, CPES salvo kartojama kelis kartus, didinant impulsų skaičių. Jei neįmanoma sustabdyti tachikardijos su impulsų tinkleliu, jie pradeda ypatingą CPPS, kuris, nors ir tachikardija, gali būti kartojamas, didinant jo trukmę.
Daugeliu atvejų šie CPP tipai gali sustabdyti tachikardijos paroksismus. Paprastas, bet mažiau veiksmingas yra asinchroninis, konkurencingas ir dažnas CPPS. Pirmaisiais metais širdies impulsai yra mažesni, o dažnis yra 30-50% mažesnis nei pradinis tachikardijos dažnis, o antrasis - 15-20% didesnis nei tachikardijos dažnis. Konkurencinės stimuliacijos trukmė gali būti nuo kelių sekundžių iki 2-3 minučių, dažni CPPS atliekami 10-15 sekundžių. Tokių CPPS tipų kartojimas, keičiant stimuliacijos dažnumą ir trukmę, yra leidžiamas.
Salvo, dažnų ir itin dažnų CPPS atlikimas esant papildomiems anterogrado keliams su trumpu ugniai atspariu būdu
laikotarpis ir didelis (daugiau nei 200-300 impulsų / min.) atrioventrikulinis laidumas.
Tokiems pacientams, taip pat bet kokioms tachikardijos formoms, sinusų ritmui atkurti galima naudoti užprogramuotą CPPS. Dėl to
reikalingas širdies stimuliatorius, suvokiant P bangos arba R bangos išorinį EKG ir sudarant galimybę per 10-20 ms taikyti širdies impulsą (arba impulsų tinklelį), kai vėluojama nuo kiekvienos P arba R bangos, reguliuojamos nuo 400 iki 100 ms. Palaipsniui mažindamas ekstrastimulio vėlavimą, jie patenka į širdies ciklo zoną (vadinamąjį tachikardijos langą), kuriame ekstrastimulius gali nutraukti perjungimo mechanizmą ir atkurti sinusinį ritmą. Programuojamas CPPS gali sustabdyti supraventrikulinę tachikardiją su didele efektyvumu, stimuliuojant tiek atriją, tiek skilvelius. Jei neįmanoma atkurti sinusų ritmo su vienu užprogramuotu stimuliu, programuojamas CPPS naudojamas su impulsų tinkleliu, ir galima keisti ne tik impulsų skaičių ir pirmojo stimulo vėlavimą iš P ar R bangos, bet ir vėlavimą tarp stimulų salvoje.
Tachikardijos nutraukimo sąlyga yra privalomas visų širdies širdies impulsų (dažnas ir užprogramuotas) arba dalių (konkurencinių, salvo ir super dažnių CPPS) nustatymas širdyje. Kai kuriems pacientams, ypač naudojant asinchroninius ChNPP metodus, atsiranda prieširdžių virpėjimas, kuris 70–80% atvejų per kelias minutes savarankiškai pereina į sinusinį ritmą. Jei prieširdžių virpėjimas turi normosistolinę formą ir ilgai išlieka, tyrimas nutraukiamas ir pacientas stebimas. Paroksizmo metu, prieširdžių virpėjimas, turintis didelį skilvelio ritmą, ypač staiga pablogėjus paciento būklei, aritmija sustabdoma vaistais ar defibriliacija.
Galimos širdies transplantato elektrostimuliacijos komplikacijos ir jų gydymo taktika
1. Skausmas CPES metu. Jų pašalinimas gali būti pasiektas keičiant elektrodo padėtį stemplėje, keičiant atstumą tarp elektrodo polių ir didinant pulso trukmę. Ekstremaliais atvejais gali būti skiriami analgetikai.
2. Diafragmos ir krūtinės raumenų mažinimas (su monopoliniu stimuliavimu) reikalauja elektrodo padėties pakeitimo ir pulso amplitudės sumažėjimo.
3. nosies ir stemplės dirginimas. Sumažinta gleivinių vietinė anestezija.
4. Elektrodo suspaudimą nosies kanaluose galima pašalinti atsargiai pasukant elektrodą aplink ašį, įvedant arba priešingai, pašalinant stylę.
5. Stenokardijos priepuolis reikalauja nutraukti CPPS, vartojant nitrogliceriną arba analgetikus.
6. Tachikardijos paroksizmo inaktyvios AE sukūrimui reikia intraveninio vaistų ar kardioversijos.
7. Ūminio širdies ar kraujagyslių nepakankamumo vystymuisi reikia nedelsiant nutraukti tyrimą, įvesti kardiotoninį ar
vazopresoriniai vaistai.
8. Jei nesilaikoma CPES taisyklių, labai retais atvejais gali pasireikšti skilvelių virpėjimas ar asistolis, dėl kurio reikia nedelsiant atgaivinti.