1855 m. „Addison“ aprašyta liga ir 1868 m. „Biermer“ įgijo garbę tarp gydytojų kaip pavojingos anemijos, t. Y. Mirtinos, piktybinės ligos. Tik 1926 m., Kalbant apie kepenų terapijos, susijusios su žalinga anemija, atradimą, buvo idėja, kuri buvo paplitusi praėjusį šimtmetį dėl absoliutaus šios ligos nepagydomumo.
Klinika Vyresni nei 40 metų žmonės paprastai serga. Klinikinis ligos vaizdas susideda iš šių trijų: 1) virškinimo trakto sutrikimai; 2) kraujodaros sistemos sutrikimai; 3) nervų sistemos sutrikimai.
Ligos simptomai atsiranda nepastebimai. Jau daugelį metų prieš ryškų piktybinės anemijos vaizdą buvo nustatyta skrandžio achilija ir retais atvejais buvo stebimi nervų sistemos pokyčiai.
Pradėjus ligą, didėja fizinis ir psichinis silpnumas. Pacientai greitai pavargsta, skundžiasi galvos svaigimu, galvos skausmais, spengimu ausyse, „plaukiojančiais skraidymais“ akyse, taip pat dusuliu, širdies plakimu mažiausiu fiziniu krūviu, mieguistumu dienos metu ir naktine nemiga. Tada prisijungia prie diseptinių simptomų (anoreksija, viduriavimas), o pacientai jau eina į gydytoją jau esant dideliam anemizavimui.
Kiti pacientai pirmiausia turi skausmą ir deginimo pojūtį liežuvyje ir kreipiasi į burnos ligų specialistus. Tokiais atvejais vienintelis liežuvio tyrimas, kuris atskleidžia tipiško glossito požymius, yra pakankamas, kad būtų galima tinkamai nustatyti diagnozę; pastarąjį palaiko aneminis paciento tipas ir būdingas kraujo vaizdas. Glosito simptomas yra labai patognominis, nors ir ne visiškai specifinis Adisono ligai - Birmerui.
Palyginti retai, pasak įvairių autorių, 1-2 proc. Atvejų žalinga anemija prasideda nuo miokardo anoksemijos sukeltų anginos simptomų. Kartais liga prasideda kaip nervų liga. Pacientai nerimauja dėl parestezijos, nuskaitymo, distalinių galūnių tirpimo ar šaknų skausmo.
Paciento išvaizda ligos paūmėjimo metu pasižymi aštriu odos plonumu ir citrinų geltonu atspalviu. Sclera subicteric. Dažnai inteligentai ir gleivinės yra gausesnės nei šviesios. Kartais veidas yra rudos spalvos pigmentacija „drugelio“ forma - ant nosies sparnų ir virš zygomatinių kaulų. Veidas yra išpūstas, dažnai pastebimas kulkšnių ir pėdų patinimas. Pacientai paprastai nėra išnaudoti; priešingai, jie yra gerai maitinami ir linkę nutukti. Kepenys beveik visada padidėja, kartais pasiekia didelį dydį, nejautrą, minkštą konsistenciją. Blužnies konsistencija yra storesnė, paprastai su sunkumais; splenomegalija retai pastebima.
Klasikinis simptomas „Glossitis Hunter“ išreiškiamas ryškiai raudonų uždegimo sričių, kurios yra labai jautrios maistui ir vaistams, ypač rūgštiems, atsiradusiems deginantį pojūtį ir skausmą pacientui, išvaizda liežuvyje. Uždegimo vietos dažniau lokalizuojamos liežuvio kraštuose ir viršūnėje, tačiau kartais jie užfiksuoja visą liežuvį (liežuvį). Dažnai yra aphthous bėrimai, kartais įtrūkimai liežuvyje. Tokie pokyčiai gali išplisti į dantenas, skruostų gleivinę, minkštąjį gomurį, o retais atvejais - į ryklės ir stemplės gleivinę. Ateityje uždegimo reiškiniai nyksta ir liežuvio atrofijos speneliai. Liežuvis tampa lygus ir blizgus („lakuota liežuvė“).
Apetitas pacientams yra kaprizingas. Kartais yra nenoras maistui, ypač mėsai. Pacientai skundžiasi sunkumo pojūčiu epigastriniame regione, paprastai po valgio.
Radiografiškai dažnai nustatomas skrandžio gleivinės raukšlių lygumas ir pagreitinta evakuacija.
Gastroskopija atskleidžia lizdą, retai skrandžio gleivinės atrofiją. Tipiškas simptomas yra vadinamųjų nacreous plokštelių buvimas - blizgios gleivinės atrofijos veidrodžių sritys, lokalizuotos daugiausia skrandžio gleivinės raukšlėse.
Skrandžio turinio analizė paprastai rodo achiliją ir padidėjusį gleivių kiekį. Retais atvejais laisvoje druskos rūgštyje ir pepsine yra nedidelis kiekis. Nuo histamino įvedimo į klinikinę praktiką dažnesnės anemijos atvejai, kai skrandžio sultyse yra konservuota laisvoji druskos rūgštis.
Dainininko testas - žiurkių-retikulocitų reakcija, kaip taisyklė, duoda neigiamą rezultatą: pacientui, kuriam po žiurkės poodinio anemijos, skrandžio sultys nesukelia didelio retikulocitų skaičiaus, o tai rodo, kad nėra vidinio faktoriaus (gastromukoproteino). Specialių tyrimų metodais nerastas glandulinis mukoproteinas.
Biopsijos metu gautos skrandžio gleivinės histologinę struktūrą apibūdina liaukų sluoksnio retinimas ir pačių liaukų sumažėjimas. Pagrindinės ir pakaušio ląstelės yra atrofinės ir pakeistos gleivinės ląstelėmis.
Šie pokyčiai yra ryškiausi pagrindiniame skyriuje, tačiau jie gali užfiksuoti visą skrandį. Paprastai išskiriami trys gleivinės atrofijos laipsniai: pirmuoju laipsniu pastebima paprasta achlorhidrija, antra, pepsinas išnyksta, o trečiasis pilnas achilija, įskaitant gastromukoproteino sekrecijos nebuvimą. Su nesąžininga anemija paprastai yra trečiasis atrofijos laipsnis, tačiau yra išimčių.
Skrandžio achilija paprastai yra išsaugota remisijos metu, todėl šiuo laikotarpiu gaunama žinoma diagnostinė vertė. Išnykimas remisijos metu gali išnykti; jo išvaizda sukelia ligos pablogėjimą.
Sumažėja žarnyno liaukų ir kasos fermentinis aktyvumas.
Per ligos paūmėjimo periodus kartais pastebimas enteritas, turintis gausų, intensyvios spalvos išmatų, o tai yra dėl padidėjusio stercobilino kiekio - iki 1500 mg per parą.
Dėl anemijos išsivysto anoksinė kūno būklė, kuri pirmiausia veikia kraujotakos ir kvėpavimo organus. Funkcinį miokardo nepakankamumą anemijos metu sukelia nenormali širdies raumenų mityba ir riebalų degeneracija.
Elektrokardiogramoje gali būti pastebimi miokardo išemijos simptomai - neigiamas T bangos lygis visose laidose, žemos įtampos ir skilvelių komplekso išplėtimas. Remisijos metu elektrokardiograma pasireiškia normaliai.
Relapso periodo temperatūra dažnai pakyla iki 38 ° ir didesnio skaičiaus, tačiau dažniau jis yra subfebrilis. Temperatūros padidėjimas daugiausia susijęs su padidėjusio eritrocitų skilimo procesu.
Labai svarbu, kad diagnostikos ir prognozės atžvilgiu pokyčiai nervų sistemoje. Nervų sindromo patomorfologinis pagrindas yra nugaros smegenų nugaros ir šoninių stulpelių degeneracija ir sklerozė arba vadinamoji funikulieriaus mielozė. Klinikinis šio sindromo vaizdas susideda iš spazinio nugaros paralyžiaus ir tabilo simptomų derinio. Pirmieji yra: spazinis paraparezis su padidintais refleksais, klonais ir patologiniais Babinsky, Rossolimo, Bekhtereva, Oppenheim refleksais. Simptomai, kurie imituoja stuburo dugnus („pseudotabes“): parestezijos (nuskaitymas, distalinių galūnių nutirpimas), diržo skausmas, hipotenzija ir refleksų sumažėjimas iki refleksijos, sutrikusi vibracija ir gilus jautrumas, jutimo ataksija ir dubens organų sutrikimas.
Kartais vyrauja stuburo smegenų piramidės trakto ar užpakalinių stulpelių pažeidimų simptomai; pastaruoju atveju sukuriamas paveikslėlis, panašus į lentelę. Esant sunkioms, retoms ligos formoms, cachexia išsivysto su paralyžiumi, visiškai praranda gilų jautrumą, yra flexija, trofiniai sutrikimai ir dubens organų sutrikimai (mūsų stebėjimas). Dažniau pacientai turi matyti pradinius funikulieriaus myelozės reiškinius, išreikštus parestezijomis, radikalaus skausmo, nedidelių gilaus jautrumo sutrikimų, nestabilaus eismo ir nedidelio sausgyslių refleksų padidėjimo.
Retiau atsiranda galvos smegenų, daugiausia regos, klausos ir uoslės, pažeidimai, dėl kurių atsiranda atitinkami jutimo organų simptomai (kvapo praradimas, klausos praradimas ir regėjimas). Tipiškas simptomas yra centrinė skotoma, kurią lydi regėjimo netekimas ir greitai išnyksta gydant vitaminu B12 (S. M. Rys). Pacientams, sergantiems kenksminga anemija, atsiranda periferinio neurono pažeidimas. Šią formą, vadinamą polineiritu, sukelia degeneraciniai įvairių nervų pokyčiai - sėdynės, mediana, alkūnė ir tt, arba atskiros nervų šakos.
Taip pat pastebimi psichikos sutrikimai: deluzijos, haliucinacijos ir kartais psichoziniai reiškiniai su depresinėmis ar manijos nuotaikomis; demencija yra dažnesnė senatvėje.
Sunkios ligos pasikartojimo laikotarpiu gali atsirasti koma (koma perniciosum) - sąmonės netekimas, temperatūros ir kraujospūdžio sumažėjimas, dusulys, vėmimas, areflexija, priverstinis šlapinimasis. Nėra griežtos koreliacijos tarp komatinių simptomų ir kiekybinių raudonųjų kraujo rodiklių sumažėjimo. Kartais pacientai, kurių kraujyje yra 10 vienetų hemoglobino, nepatenka į komos būklę, kartais koma išsivysto 20 ar daugiau vienetų hemoglobino. Piktybinės komos patogenezėje pagrindinis vaidmuo tenka sparčiam anemizacijos tempui, kuris sukelia smegenų centrų, ypač trečiojo skilvelio regiono, išemiją ir hipoksiją (A. F. Korovnikov).
Fig. 42. Hematopoezė ir kraujavimas su žalingu B12 (folio) nepakankamumo anemija.
Kraujo vaizdas. Klinikinės ligos įvaizdžio centre yra kraujodaros sistemos pokyčiai, dėl kurių atsiranda ūminė anemija (42 pav.).
Kaulų čiulpų kraujodaros sutrikimas yra anemija, kuri ligos pasikartojimo metu pasiekia labai aukštą laipsnį: yra stebėjimų, kai (esant palankiam rezultatui!) Hemoglobinas sumažėjo iki 8 vienetų (1,3 g%), o eritrocitų - 140 000.
Kadangi mažas hemoglobino kiekis mažėja, eritrocitų skaičius mažėja, todėl spalvų indikatorius visada viršija vienybę, o sunkiais atvejais - 1,4-1,8.
Morfologinė substrato hiperchromija yra didelės, turinčios turtingus raudonųjų kraujo kūnelių - makrocitų ir megalocitų. Pastarasis, kurio skersmuo siekia 12-14 µm, yra galutinis megaloblastinės hematopoezės produktas. Eritrocitometrinės kreivės viršūnė yra perkelta į dešinę nuo normalios.
Megalocitų tūris yra 165 μm 3 ir daugiau, t.y., 2 kartus didesnis nei normocitų tūris; atitinkamai hemoglobino kiekis kiekvienoje atskiroje megalocitoje yra gerokai didesnis nei įprastas. Megalocitai yra šiek tiek ovalo formos arba elipsės formos; jie yra intensyviai nudažyti, jie neturi pagrindinio apšvietimo (19, 20 lentelės).
Recidyvo laikotarpiu stebimi eritrocitų degeneracinės formos - bazofiliniai eritrocitai, schizocitai, poikilocitai ir mikrocitai, eritrocitai su konservuotomis branduolio liekanomis, kaip Jolly kūnai, Kebot žiedai ir tt, taip pat branduolinės formos - eritroblastai (megaloblastai). Dažniau tai yra ortochrominės formos, turinčios nedidelį pyknotinį branduolį (neteisingai vadinamas „normoblastais“), rečiau polichromatofilines ir bazofilines megaloblastas su tipinės struktūros šerdimi.
Retikulocitų skaičius paūmėjimo laikotarpiu smarkiai sumažėja.
Didelio skaičiaus retikulocitų atsiradimas kraujyje numato glaudų atsisakymą.
Ne mažiau būdinga kenksmingai anemijai yra baltųjų kraujo pokyčiai. Pasikartojančios anemijos pasikartojimo metu pastebėta leukopenija (iki 1500 ir mažiau), neutropenija, eozinopenija ar aneozinofilija, abazofilija ir monopenija. Tarp neutrofilinių serijų ląstelių yra „perėjimas į dešinę“, kai atsiranda ypatingų milžiniškų polisegmentinių-branduolinių formų, kuriose yra iki 8-10 branduolinių segmentų. Kartu su neutrofilų poslinkiu į dešinę, atsiranda metamielocitų ir mielocitų atsiradimas į kairę. Tarp monocitų yra jaunų formų - monoblastų. Limfocitai, turintys kenksmingą anemiją, nesikeičia, tačiau jų procentas padidėja (santykinė limfocitozė).
Tab. 19. Pernicious anemija. Kraujavimas, kai pasireiškia sunkus pasikartojimas. Matymo lauke matomi įvairių kartų, megalocitų, eritrocitų su branduoliniais dariniais (Kebot žiedai, Jolly kūnas) ir bazofilinio taško, būdingo polisegmentomecarinio neutrofilo, megaloblastai.
Tab. 20. Pernicious anemija. Kraujo vaizdas remisija. Eritrocitų makroanizocitozė, polisegmentoyuderny neutrofilai.
Kraujo plokštelių skaičius paūmėjimo laikotarpiu šiek tiek sumažėja. Kai kuriais atvejais yra trombocitopenija - iki 30 000 ar mažiau. Didžiausi trombocitai gali būti netipiški; jų skersmuo pasiekia 6 mikronus ir daugiau (vadinamieji megatrombocitai); yra ir degeneracinių formų. Trombocitopenija, kuriai būdinga anemija, paprastai nėra kartu su hemoraginiu sindromu. Tik retais atvejais pastebimi kraujavimo reiškiniai.
Kaulų čiulpų kraujo susidarymas. Kaulų čiulpų kraujodaros, turinčios kenksmingą anemiją, vaizdas yra labai dinamiškas (43 pav., A, b; skirtukas 21, 22).
Ligos paūmėjimo metu kaulų čiulpų punkcija atsiranda makroskopiškai gausiai, ryškiai raudona, kuri kontrastuoja su periferinio kraujo blyškumu. Bendras kaulų čiulpų elementų (mielokariocitų) skaičius padidėja. Leukocitų ir eritroblastų leuko / eritro santykis vietoj 3: 1-4: 1 paprastai tampa 1: 2 ir net 1: 3; todėl yra absoliutus eritroblastų dominavimas.
Fig. 43. Kraujo susidarymas su kenksminga anemija.
ir - kaulų čiulpų punkcija pacientui, kuriam prieš gydymą buvo kenksminga anemija. Eritropoezė būna megaloblastinio tipo; b - to paties paciento kaulų čiulpų punkcija 4-ąją gydymo kepenų ekstraktu (peroraliniu) dieną. Eritropoezė atsiranda dėl makronormoblastinio tipo.
Sunkiais atvejais, negydomiems pacientams, turintiems kenksmingą komą, eritropoezė visiškai atliekama pagal megaloblastinį tipą. Taip pat yra vadinamųjų retikulomegaloblastų - retikulinės formos ląstelės, turinčios platų šviesiai mėlyną protoplazmą ir minkštųjų ląstelių struktūrą, kuri yra šiek tiek ekscentriška. Akivaizdu, kad megaloblastai, turintys pavojingą anemiją, gali atsirasti tiek iš hemocytoblastų (per eritroblastų stadiją), tiek nuo retikulinių ląstelių (grįžti į embrioninę angioblastinę eritropoezę).
Kiekybiniai santykiai tarp skirtingų brandos laipsnių (arba įvairaus amžiaus) megaloblastų yra labai įvairūs. Promegaloblastų ir bazofilinių megaloblastų paplitimas krūtinės punkcijoje sukuria „mėlynos“ kaulų čiulpų vaizdą. Priešingai, visiškai hemoglobinuotų, oksifilinių megaloblastų vyrauja „raudonos“ kaulų čiulpų įspūdis.
Tipiškas megaloblastinių serijų ląstelių bruožas yra ankstyvas jų citoplazmos hemoglobinizavimas, tuo tarpu konservuota branduolio struktūra. Biologinis megaloblastų ypatumas yra anaplazija, t.y. ląstelė praranda savo sugebėjimą normaliai, diferencijuoti vystymąsi ir galutinį transformaciją į eritrocitą. Tik nereikšminga megaloblastų dalis brandina iki galutinio jo vystymosi etapo ir virsta be branduolio megalocitais.
Tab. 21. Megaloblastai kaulų čiulpuose su kenksminga anemija (spalvota mikrophoto).
Tab. 22. Pernicious anemija sunkioje ligos stadijoje (kaulų čiulpų punkcija).
7 valandą - promyelocyte, 5 val. - būdingas hipersegmentinis neutrofilų kiekis. Visos kitos ląstelės yra megaloblastai skirtinguose vystymosi etapuose, pradedant nuo bazofilinio promegaloblasto su nukleoliais (6 val.) Ir baigiant ortochrominiu megaloblastu su piknotiniu branduoliu (11 val.). Tarp megaloblastų mitozės su dviejų ir trinuklidinių ląstelių susidarymu.
Piktybinių anemijų ląstelių anaplazija pasižymi bendrumo su ląstelių anaplazija piktybinių navikų ir leukemijos požymiais. Morfologinis panašumas su blastominėmis ląstelėmis yra ypač aktualus polimorfonukliniuose, „monstriniuose“ megaloblastuose. Ligoninių navikų morfologinių ir biologinių savybių, susijusių su piktybine anemija, morfologinių ir biologinių savybių, piktybinių navikų hemocytoblastų, tyrimas privedė prie idėjos apie galimą šių ligų patogenetinių mechanizmų bendrumą. Yra pagrindo manyti, kad tiek leukemijos, tiek piktybiniai navikai, pvz., Piktybinė anemija, atsiranda esant specifiniams organizmo faktoriams, kurie yra būtini normaliam ląstelių vystymuisi, deficito sąlygomis.
Megaloblastai yra raudonos branduolinės ląstelės „distrofijos“, kuri „neturi“ specifinio brandinimo faktoriaus - vitamino B, morfologinė išraiška. 12. Ne visos raudonosios eilutės ląstelės yra anaplastinės tuo pačiu laipsniu, dalis ląstelių yra tarsi pereinamojo laikotarpio ląstelės tarp normalių ir megaloblastų ; Tai vadinamieji makronormoblastai. Šios ląstelės, kurios kelia ypatingų sunkumų diferenciacijai, paprastai randamos pradiniame remisijos etape. Vykstant remisijai, atsiranda normoblastų, o megaloblastinės serijos ląstelės atsilieka į foną ir išnyksta.
Leukopoezė paūmėjimo laikotarpiu pasižymi vėlavimu granulocitų brandinimui ir milžiniškų metamielocitų bei polimorfonuklidinių neutrofilų buvimui, kurių matmenys yra 2 kartus didesni nei normalių neutrofilų.
Panašūs pokyčiai - senėjimo ir ryškaus branduolių polimorfizmo pažeidimas - taip pat pastebimi milžiniškų kaulų čiulpų ląstelėse. Tiek nesubrendusiuose megakariocituose, tiek ir „pernokusiuose“, polimorfiniuose pavidaluose yra pažeisti trombocitų susidarymo ir plitimo procesai. Nuo tos pačios priežasties priklauso megaloblastozė, polisegmentiniai neutrofilai ir megakariocitų pokyčiai. To priežastis yra specifinio kraujo faktoriaus - vitamino B12 - trūkumas.
Kaulų čiulpų hematopoezė hematologinės remisijos stadijoje, nesant aneminio sindromo, atliekama normaliu (normoblastiniu) tipu.
Padidėjęs eritrocitų suskaidymas arba eritrofeksas pasireiškia visoje retikulocistinėje sistemoje, įskaitant pačią kaulų čiulpą, kur dalis hemoglobino turinčių eritromegaloblastų vyksta karyo ir citorekso, dėl kurio susidaro eritrocitų fragmentai - schizocitai. Paskutinė dalis patenka į kraują, iš dalies užfiksuotus fagocitinėmis retikulinėmis ląstelėmis - makrofagais. Kartu su organų eritropadijos reiškiniais yra daug geležies turinčių pigmentų - hemosiderino, gauto iš sunaikintų raudonųjų kraujo kūnelių hemoglobino.
Padidėjęs eritrocitų suskirstymas nesuteikia pagrindo priskirti hemolizinės anemijos kategorijai pavojingą anemiją (kaip tai leido senieji autoriai), nes kaulų čiulpuose atsiradusi eritrofeksija atsiranda dėl nepakankamo kraujo susidarymo ir yra antrinė.
Pagrindiniai padidėjusios eritrocitų dezintegracijos anemijos požymiai yra inteligentinių ir gleivinių dažymas, padidėjęs kepenys ir blužnis, intensyvios spalvos aukso serumas su dideliu „netiesioginio“ bilirubino kiekiu, nuolatinis urobilino buvimas šlapime ir tulžyje bei bilirubinas urobilino, šlapimo ir tulžies, bei bilirubino perkrovos atveju; kopūstai.
Patologinė anatomija. Dėl šiuolaikinės terapijos sėkmės, šiame skyriuje kenksminga anemija yra labai reti. Nykštėje visų organų anemija yra ryški, išsaugant riebalinius audinius. Pažymėtas riebalinis miokardo („tigro širdies“), inkstų ir kepenų įsiskverbimas, pastaruoju metu aptinkama ir centrinė riebalų nekrozė.
Kepenyse, blužnyje, kaulų čiulpuose, limfmazgiuose, ypač retroperitoniniame, lemia reikšmingas gelsvai rudos spalvos pigmento - hemosiderino - nusodinimas, suteikiantis teigiamą reakciją į geležį. Hemosiderozė yra ryškesnė Kupfferio ląstelėse kepenų lobulių periferijoje, tačiau blužnies ir kaulų čiulpų hemosiderozė yra daug mažiau ryški, o kartais ji neatliekama blužnyje (priešingai nei stebima tikrais hemoliziniais anemijomis). Nemažai geležies kaupiasi inkstų inkstų vamzdeliuose.
Labai būdingi virškinimo sistemos pokyčiai. Papillae atrofinė liežuvis. Panašūs pokyčiai gali būti pastebėti iš ryklės ir stemplės gleivinės. Gleivinės ir jos liaukų atrofija atsiskleidžia skrandyje. Panašus atrofinis procesas egzistuoja žarnyne.
Centrinėje nervų sistemoje, daugiausia nugaros ir šoninės stuburo smegenų stulpeliuose, pastebimi degeneraciniai pokyčiai, vadinami kombinuota skleroze arba funikulieriaus mieloze. Retiau nugaros smegenyse randama išeminė židininė nervų audinio minkštinimo židinys. Apibūdinama glijų proliferacijos nekrozė ir židiniai smegenų žievėje.
Tipiškas nepageidaujamos anemijos simptomas yra aviečių raudona sultinga kaulų čiulpai, kuri smarkiai skiriasi nuo bendro organų plonumo ir visų organų anemijos. Raudonasis kaulų čiulpas randamas ne tik plokščiuose kaulų kauluose ir epifizėse, bet ir pastarosios diaphysis. Kartu su kaulų čiulpų hiperplazija pastebimos hematopoezės (eritroblastų ir megaloblastų kaupimosi) extrameduliarinės židinio koncentracijos blužnies, kepenų ir limfmazgių. Retikulo-histiocitiniai elementai kraujodaros organuose ir hematopoezės extrameduliariniai židiniai atskleidžia eritrofagocitozės reiškinius.
Dabar neigiama anemijos peremimo aplastinėje būsenoje galimybė, pripažinta ankstesnių autorių. Raudonųjų kaulų čiulpų sekcijiniai duomenys rodo, kad kraujo susidarymas išlieka iki paskutinio paciento gyvenimo momento. Mirtinas rezultatas yra ne dėl anatominių kraujo formuojančio organo aplazijos, bet dėl to, kad funkciniu požiūriu defektinė megaloblastinė hematopoezė nesugeba užtikrinti deguonies kvėpavimo procesų, kurie yra gyvybiškai svarbūs organizmui su būtinu raudonųjų kraujo kūnelių kiekiu.
Etiologija ir patogenezė. Kadangi „Biermer“ išskyrė „pavojingą“ anemiją kaip nepriklausomą ligą, gydytojų ir patologų dėmesį patraukė tai, kad nuolat stebima skrandžio achilija (pasirodė esanti atspari histaminu pagal pastaruosius metus), o skrandžio gleivinės atrofija randama skyriuje ( anadenijos ventriculi). Žinoma, buvo noras sukurti ryšį tarp virškinimo trakto būklės ir anemijos vystymosi.
Remiantis šiuolaikinėmis sąvokomis, pražūtingai aeminis sindromas turėtų būti laikomas endogeninio B12-avitaminozės pasireiškimu.
Tiesioginis anemizacijos mechanizmas Addison-Birmer ligoje yra tas, kad dėl vitamino B12 trūkumo yra sutrikęs nukleoproteinų metabolizmas, o tai lemia mitozinius procesus kraujodaros ląstelėse, ypač kaulų čiulpų eritroblastuose. Sulėtėjęs megaloblastinės eritropoezės greitis atsirado dėl mitozinių procesų sulėtėjimo ir pačių mitozių skaičiaus sumažėjimo: vietoj trijų mitozių, būdingų normoblastinei eritropoezei, megaloblastinė eritropoezė tęsiasi su viena mitoze. Tai reiškia, kad nors vienas pronormoblastas gamina 8 eritrocitus, vienas promegaloblastas gamina tik 2 eritrocitus.
Daugelio hemoglobinuotų megaloblastų, kurie neturėjo laiko „riešutams“ išsiskirti ir virsti eritrocitais, dezintegracija, taip pat jų uždelstas diferencijavimas („eritropoezės abortas“) yra pagrindinė priežastis, dėl kurios hematopoezė nekompensuoja kraujo naikinimo procesų, o anemija vystosi kartu su pakilimo pakitimais, kurie kompensuoja kraujo naikinimą ir anemiją. hemoglobino suskirstymas.
Pastarąjį patvirtina geležies cirkuliacijos nustatymo duomenys (naudojant radioaktyvius izotopus), taip pat padidėjęs kraujo pigmentų išsiskyrimas - urobilinas ir kt.
Ryšium su neabejotinai nustatytu „nepakankamu“ endogeniniu-avitamininiu pražūtingos anemijos pobūdžiu, vyraujanti nuomonė apie padidėjusio raudonųjų kraujo kūnelių sutrikimo reikšmę šioje ligoje buvo iš esmės pakeista.
Kaip žinoma, nepageidaujama anemija buvo suskirstyta į hemolizinę anemiją, o megaloblastinė eritropoezė buvo laikoma kaulų čiulpų reakcija į padidėjusį raudonųjų kraujo kūnelių gedimą. Tačiau hemolizinė teorija nebuvo patvirtinta nei eksperimente, nei klinikoje, nei medicinos praktikoje. Nė vienas iš eksperimentuotojų nesugebėjo gauti pavojingų anemijų vaizdų, jei apsinuodiję gyvūnai buvo hemolizine šerdimi. Hemolizės tipo anemijos, nei eksperimentiškai, nei kliniškai, lydi kaulų čiulpų megaloblastinę reakciją. Galiausiai, nesėkmingi bandymai daryti splenektomiją, siekiant sumažinti raudonųjų kraujo kūnelių skilimą.
Padidėjęs pigmentų išsiskyrimas pasitaikančios anemijos atveju nėra paaiškinamas ne tik naujai susidariusių eritrocitų sunaikinimu cirkuliuojančiame kraujyje, kaip ir hemoglobino turinčių megaloblastų ir megalocitų skaidymas net prieš išleidžiant į periferinį kraują, t.y. kaulų čiulpuose ir ekstramedulinės hematopoezės židiniuose. Šią prielaidą patvirtina padidėjusios eritrofagocitozės faktas kaulų čiulpuose pacientams, sergantiems kenksminga anemija. Padidėjęs geležies kiekis kraujotakos anemijos recidyvo laikotarpiu daugiausia susijęs su geležies panaudojimo sumažėjimu, nes kraujo geležies kiekis remisijos metu grįžta į normalų skaičių.
Be geležies turinčių pigmentų audinių padidėjimo - hemosiderino - ir padidėjusio kraujo, dvylikapirštės žarnos sulčių, šlapimo ir geležies neturinčių pigmentų (bilirubino, urobilino) kiekio, pacientams, sergantiems anemija serume, šlapime ir kaulų čiulpuose, randamas didesnis porfirino kiekis ir nedidelis hematino kiekis. Porfirinemija ir hematinemija atsiranda dėl nepakankamo kraujo pigmentų panaudojimo kraujo formuojančiuose organuose, todėl šie pigmentai cirkuliuoja kraujyje ir išsiskiria iš organizmo per šlapimą.
Megaloblastai (megalocitai), turintys pražūtingą anemiją, taip pat embrioniniai megaloblastai (megalocitai) yra labai daug porfirino ir negali būti visaverčiai deguonies nešikliai, kiek normalūs eritrocitai. Ši išvada atitinka nustatytą faktą dėl padidėjusio deguonies suvartojimo kaulų čiulpų.
Neišduodamos anemijos genezės avitaminozės teorija, paprastai priimta šiuolaikinėje hematologijoje ir klinikoje, neatmeta papildomų veiksnių, padedančių vystyti anemiją, vaidmenį, ypač kokybinį makromegalocitų trūkumą ir jų „fragmentus“ - poikilocitus, schizocitus ir jų „trapumą“ periferiniame kraujyje. Remiantis kelių autorių stebėjimais, 50% raudonųjų kraujo kūnelių, perneštų iš paciento, turinčio kenksmingą anemiją, į sveiką recipientą yra pastarųjų kraujo nuo 10–12 iki 18–30 dienų. Maksimalus eritrocitų gyvavimo trukmė kenksmingos anemijos paūmėjimo laikotarpiu yra nuo 27 iki 75 dienų, todėl 2-4 kartus mažiau nei įprastai. Galiausiai, blogai išreikštos hemolizinės pacientų, sergančių pražūtinga anemija, plazmos savybės, įrodytos sveikų donorų eritrocitų stebėjimais, perneštais pacientais, kuriems buvo pražūtinga anemija, ir kuriems pagreitintas recipientų kraujas (Hamiltonas su darbuotojais, J. M. Bala), turi tam tikrą reikšmę (jokiu būdu svarbiausia).
Funikulieriaus myelozės patogenezė ir kenksmingas aneminis sindromas yra susiję su skrandžio gleivinės atrofiniais pokyčiais, dėl kurių atsiranda vitamino B trūkumas.
Klinikiniai stebėjimai, įrodantys, kad vitamino B12 teigiamas poveikis gydant funikulieriaus mielozę, leidžia atpažinti nervų sindromą Birmerio liga (kartu su aneminiu sindromu) kaip B12 vitamino trūkumo organizme apraišką.
Addison-Birmerio ligos etiologijos klausimas vis dar laikomas neišspręstu.
Remiantis šiuolaikinėmis nuomonėmis, Addison-Birmere liga yra liga, kuriai būdingas įgimtas skrandžio liaukos aparato silpnumas, kuris nustatomas su amžiumi priešlaikiniu gastromukoproteinų gamybai skirtų liaukų, būtinų vitamino B12 įsisavinimui, formoje.
Kalbama ne apie atrofinį gastritą (gastrito atrofikanus), bet apie skrandžio atrofiją (atrophia gastrica). Šio ypatingo distrofinio proceso morfologinis substratas yra gnezna, retai išsklaidanti atrofija, turinti daugiausia įtakos skrandžio grindų fundamentinėms liaukoms (anadenia ventriculi). Šie pokyčiai, sukuriantys praėjusio šimtmečio patologų žinomus „perlamutrinės dėmės“, in vivo randami gastroskopiniu tyrimu (žr. Aukščiau) arba skrandžio gleivinės biopsiją.
Reikėtų atkreipti dėmesį į daugelio autorių pateiktą koncepciją (Taylor, 1959; Roitt ir bendradarbiai, 1964) apie skrandžio atrofijos autoimuninę genezę. Šią sąvoką patvirtina daugumos pacientų, sergančių specifiniais antikūnais, kurie laikinai išnyksta po kortikosteroidų poveikio prieš skrandžio liaukų parietalines ir pagrindines ląsteles, ir imunofluorescencinių duomenų, kurie parodė, kad yra antikūnų, pritvirtintų prie okcipitalinių ląstelių citoplazmoje, serume.
Manoma, kad autoantikūnai prieš skrandžio ląsteles atlieka patogenetinį vaidmenį skrandžio gleivinės atrofijos vystymuisi ir vėlesniems jos sekrecinės funkcijos pažeidimams.
Mikroskopiniu biopsijos skrandžio gleivinės tyrimu pastaruoju metu nustatyta reikšminga limfoidinė infiltracija, kuri laikoma imunokompetentingų ląstelių dalyvavimo atskleidžiant organui būdingą autoimuninį uždegiminį procesą ir vėliau skrandžio gleivinės atrofiją.
Atsižvelgiant į tai, pažymėtina, kad skrandžio gleivinės histologinio atrofijos ir limfoidinio infiltracijos modelio kombinacija su Hashimoto limfoidiniu tiroiditu, būdingu Birmerui kenksmingai anemijai. Be to, mirusieji pacientai, sergantys Birmerio anemija, dažnai pasireiškia tiroidito požymiais (autopsijos metu).
Birmerio anemijos ir Hashimoto tiroidito imunologinė bendruomenė pasisako už tai, kad būtų aptikti antitiroidiniai antikūnai pacientų, turinčių „Birme“ anemiją, kraujyje, antikūnų prieš skrandžio gleivinės uždengimo ląsteles pacientams, sergantiems skydliaukės pažeidimu. Pasak Irvino ir bendraautorių (1965 m.), 25% pacientų, sergančių Hashimoto tiroiditu, antikūnai prieš skrandžio gleivinės ląsteles (70% atvejų aptinkami anti-skydliaukės antikūnai tiems patiems pacientams).
Susidomėję yra vietinių pacientų, sergančių „Birme“ anemija, tyrimų rezultatai: pasak įvairių autorių, antikūnai prieš skrandžio gleivinės gleivinės ląsteles ir skydliaukės ląsteles, taip pat sekrecijos ir adsorbcinės (pagal vitamino B 12) skrandžio funkcijų pažeidimas yra ne mažiau kaip 20 % vietinių pacientų, sergančių „Birmer“ kenksminga anemija.
Remiantis naujausiais tyrimais, atliktais naudojant radijo difuzijos metodą 19 pacientų, sergančių anemija, amerikiečių mokslininkų grupė nustatė, kad visų antikūnų serume egzistuoja arba „blokuoja“ vidinį faktorių, arba susieja ir vidinį faktorių (HF), ir HF + kompleksą B12.
Pasak kelių autorių (Ardeman a. Chanarin, 1963 ir kt.), Anti-HF antikūnai kraujo serumo gama globulino frakcijoje (IgG) aptinkami 50-65% pacientų, sergančių B12 deficitu.
Anti-HF antikūnai taip pat randami pacientų, sergančių Birmer anemija, skrandžio sultyse ir seilėse.
Antikūnai taip pat aptinkami kūdikių (iki 3 savaičių amžiaus), gimusių iš pacientų, kuriems yra kraujo anti-HF antikūnų, anemijos, kraujo.
B12 trūkumo anemijos vaikystės formose, atsirandančiose su nepažeistomis skrandžio gleivinėmis, tačiau su sumažėjusiu vidinio faktoriaus gamyba (žr. Toliau), apie 40% atvejų aptinkami antikūnai prieš pastaruosius (anti-HF antikūnus).
Nenustatyta jokių antikūnų vaikiškoje anemijoje, kuri sumažina vitamino B 12 absorbciją žarnyne.
Atsižvelgiant į pirmiau minėtus duomenis, atrodo, kad gilus B12 trūkumo anemijos patogenezė Birmeryje yra autoimuninis konfliktas.
Schematiškai, neuroneminės (B12 trūkumo) sindromo atsiradimas Adisono liga - Birmerio liga gali būti pateikiamas taip.
Reikalingas ypatingas dėmesys skiriamas ryšiui tarp žalingos anemijos ir skrandžio vėžio. Šis klausimas jau seniai pritraukė tyrėjų dėmesį. Jau nuo pirmųjų piktybinės anemijos aprašymų buvo žinoma, kad ši liga dažnai derinama su piktybiniais naviko navikais.
Remiantis Jungtinių Valstijų (CIT. Wintrobe) statistiniais duomenimis, skrandžio vėžys pasireiškia 12,3 proc. (36 iš 293 atvejų), kurie mirė nuo piktybinės anemijos per 45 metų amžiaus. Pagal A. V. Melnikovo ir N. S. Timofeevo surinktus duomenis, skrandžio vėžio dažnis pacientams, sergantiems piktybine anemija, nustatytas remiantis klinikinėmis, radiologinėmis ir sekcijinėmis medžiagomis, yra 2,5%, t.y. apie 8 kartus daugiau nei tarp gyventojų (0,3%). Skrandžio vėžio dažnis sergantiems anemija sergantiems pacientams, pasak tų pačių autorių, yra 2-4 kartus didesnis už skrandžio vėžio atvejus žmonėms, sergantiems anemija.
Pastaraisiais metais padidėjęs skrandžio vėžio dažnis pacientams, kurių anemija yra kenksminga, atkreipia dėmesį, o tai turėtų būti siejama su pacientų gyvenimo trukme (dėl veiksmingos Bia terapijos) ir laipsniško skrandžio gleivinės restruktūrizavimo. Daugeliu atvejų tai yra pacientai, kuriems yra kenksminga anemija ir kurie serga skrandžio vėžiu. Tačiau nereikėtų pamiršti, kad pats skrandžio vėžys kartais suteikia žalos anemijai. Tuo pačiu metu nebūtina, kaip teigia kai kurie autoriai, kad vėžys turėtų paveikti pagrindinį skrandžio skyrių, nors auglio lokalizacija šiame skyriuje tikrai yra „sunkinanti“. Pasak S. A. Reinbergo, iš 20 pacientų, sergančių skrandžio vėžiu ir pražūtinga anemija, tik 4 pacientai buvo lokalizuoti širdies ir pogrupių regionuose; 5-aisiais antrumoje, 11-ajame - rasta vėžys. Pernelyg aneminis kraujo vaizdas gali išsivystyti bet kuriai skrandžio vėžio lokalizacijai, kartu su difuzine gleivinės atrofija, įtraukiant skrandžio pagrindą. Yra atvejų, kai išsivystęs nepageidaujamas aneminis kraujo vaizdas buvo vienintelis skrandžio vėžio simptomas (panašus atvejis aprašytas mūsų) 1.
Ženklai, įtariantys skrandžio vėžio atvejį pacientui, turinčiam kenksmingą anemiją, turėtų būti laikomi, pirma, anemijos tipo pasikeitimu nuo hiperchrominio iki normohipochrominio, antra, paciento atsparumą vitamino B12 terapijai, trečia, naujų simptomų atsiradimą, netinkama anemijai, kaip anomalijai: apetito praradimas, svorio netekimas. Dėl šių simptomų atsiradimo gydytojas turi nedelsiant ištirti pacientą galimo skrandžio blastomos kryptimi.
Pabrėžtina, kad netgi neigiamas skrandžio tyrimas negali garantuoti naviko nebuvimo.
Todėl, jei yra net kai kurių klinikinių-hematologinių simptomų, kurie rodo pagrįstą įtarimą dėl blastomos atsiradimo, būtina atsižvelgti į operatyvinę intervenciją - bandomąją laparotomiją.
Prognozė. Kepenų terapija, pasiūlyta 1926 m., Ir šiuolaikinis gydymas vitaminu B i2 iš esmės pakeitė ligos eigą, kuri prarado „piktybinius navikus“. Dabar mirtinas anemijos rezultatas, atsirandantis dėl kūno deguonies bado dėl anatomijos poveikio koma, yra retenybė. Nors ne visi ligos simptomai išnyksta remisijos metu, vis dėlto nuolatinis kraujo atleidimas, atsirandantis dėl sistemingo antianeminių vaistų vartojimo, iš tikrųjų prilygsta praktiniam atsigavimui. Yra visiško ir galutinio atsigavimo atvejų, ypač tiems pacientams, kurie neturėjo laiko sukurti nervų sindromą.
Gydymas. Pirmą kartą Minot ir Murphy (1926) pranešė apie 45 pacientų, sergančių piktybine anemija, gydymą specialiomis dietomis, turinčiomis daug žaliavinių veršelių kepenų. Labiausiai aktyvūs buvo riebalų neturintys kepenų kepenys, du kartus praleidžiantys mėsmale ir paskirti pacientui 200 g per dieną 2 valandas prieš valgį.
Puikus laimėjimas gydant nepageidaujamą anemiją buvo efektyvių kepenų ekstraktų gamyba. Iš parenteraliai vartojamų kepenų ekstraktų žymiausias buvo sovietinis Campolonas, išgautas iš galvijų kepenų ir pagamintas 2 ml ampulėse. Kartu su pranešimais apie kobalto anti-aneminį vaidmenį buvo sukurti kobalto turtiniai kepenų koncentratai. Šis sovietinis vaistas, anti-anemonas, buvo sėkmingai naudojamas vidaus klinikose, kad gydytų pacientus, kurie serga žalinga anemija. Antianemine dozė yra 2–4 ml per raumenį, kol gaunama hematologinė remisija. Praktika parodė, kad vienkartinė masyvi kampolono dozė 12–20 ml (vadinamojo „kampolono streiko“) yra lygi viso to paties vaisto injekcijų, 2 ml per parą, poveikiui.
Remiantis šiuolaikiniais tyrimais, kepenų vaistinių preparatų veikimo ypatumai dėl pavojingos anemijos yra dėl hemopoezės vitamino (B12) turinio. Todėl anti-aneminių vaistų standartizavimo pagrindas yra kiekybinis vitamino B12 kiekis mikrogramais arba gama per ml. Įvairių serijų Campolon sudėtyje yra nuo 1,3 iki 6 μg / ml, antianemin - 0,6 μg / ml vitamino B12.
Dėl sintetinės folio rūgšties gamybos pastaroji buvo naudojama gydant nepageidaujamą anemiją. Skiriamas per os ar parenteraliai 30–60 mg ar didesnėmis dozėmis (iki didžiausios 120–150 mg pro die), folio rūgštis sukelia greitą remisijos pradžią pacientui, turinčiam kenksmingą anemiją. Tačiau neigiama folio rūgšties savybė yra ta, kad jis padidina vitamino B12 vartojimą. Pasak kai kurių pranešimų, folio rūgštis neužkerta kelio treniruočių myelozės vystymuisi, o ilgai vartojant jį net prisideda. Todėl Adisono-Birmerio anemijos folio rūgštis nebuvo naudojama.
Šiuo metu, kalbant apie plačiai paplitusį vitamino B12 praktiką, minėti veiksniai, gydomi 25 metų (1925–1950 m.), Yra praradę savo reikšmę.
Geriausias patogenetinis poveikis gydant nepageidaujamą anemiją pasiekiamas naudojant parenteralinį (intramuskulinį, poodinį) vitamino B12 vartojimą. Būtina atskirti sodrinimo terapiją arba „šoko terapiją“, atliktą paūmėjimo laikotarpiu, ir „palaikomąją terapiją“, atliktą remisijos laikotarpiu.
Saturation terapija. Iš pradžių, remiantis kasdieniu žmogui reikalingu vitaminu B12, nustatytu 2–3 mcg, buvo pasiūlyta vartoti santykinai mažas vitamino B12 dozes - 15 parų arba 30 kas 1-2 dienas. Tuo pačiu metu buvo manoma, kad didelių dozių skyrimas yra nepraktiškas dėl to, kad dauguma vitamino B12, gautų daugiau kaip 30, išsiskiria su šlapimu. Tačiau vėlesniuose tyrimuose nustatyta, kad B12 prijungimo pajėgumas plazmoje (daugiausia priklausomai nuo содержания turinio)-globulinas) ir vitamino B12 panaudojimo laipsnis priklauso nuo organizmo poreikio vitamino B12, kitaip tariant, vitamino B12 trūkumo audiniuose. Normali vitamino B12 koncentracija pastarojoje, pagal Ungley, yra 1000–2 000 (0,1–0,2 g), kurios pusę sudaro kepenys.
Pagal Molliną ir Rossą, esant sunkiam kūno B12 trūkumui, kuris pasireiškia kliniškai kaip funikulieriaus mielozės paveikslas, po 1000 vitamino B12 injekcijos, organizme lieka 200-300.
Klinikinė patirtis parodė, kad nors mažos vitamino B12 dozės praktiškai sąlygoja klinikinį pagerėjimą ir normalių (ar artimų normalių) kraujo parametrų atkūrimą, jos vis dar nepakankamos vitamino B12 audinių rezervams atkurti. Kūno nepakankamumas su vitaminu B12 pasireiškia tiek gerai žinomu klinikinio ir hematologinio remisija (liekamojo glossito ir ypač neurologinių reiškinių, raudonųjų kraujo kūnelių makrocitozės), tiek ankstyvo ligos pasikartojimo polinkiu. Dėl pirmiau nurodytų priežasčių nedidelių B12 vitamino dozių vartojimas laikomas netinkamu. Norint pašalinti B12-vitamino trūkumą nepageidaujamos anemijos paūmėjimo laikotarpiu, dabar siūloma naudoti vidurkius 100–200 ir didelių - 500–1000 - vitamino B12 dozių.
Praktikoje gali būti rekomenduojama 100–200 vitamino B12 paros dozė per pirmą savaitę (prieš prasidedant retikulocitų krizei) ir vėliau prieš dieną, kai prasideda hematologinė remisija. Vidutiniškai 3–4 savaičių gydymo metu vitamino B12 kursų dozė yra 1500–3000.
Su funikulieriaus myeloze, masyvesnės (šoko) B12 vitamino dozės - 500-1000 kasdien arba kas antrą dieną 10 dienų, o vėliau 1-2 kartus per savaitę, kol bus pasiektas stabilus terapinis poveikis - visi neurologiniai simptomai išnyksta.
Teigiami rezultatai - gerokai pagerėjo 11 iš 12 pacientų, sergančių židinio mieloze (ir 8 pacientams, turintiems darbo pajėgumo atkūrimą) - L. I. Yavorkovskis su endolubato B12 vitaminu, skiriant 15–200 mcg dozę kas 4–10 dienų intervalais. gydymas iki 840 mcg. Atsižvelgiant į komplikacijų galimybę, iki ryškaus meninginio sindromo (galvos skausmas, pykinimas, kaklo standumas, karščiavimas), vitamino B12 endolubominio vartojimo indikacija turėtų apsiriboti labai sunkiais funikulieriaus mielozės atvejais. Pastaruoju metu naudojami kiti funikulieriaus myelozės gydymo metodai: nugaros smegenų diatherma, žalio kiaulienos skrandis didelėmis dozėmis (300–400 g per dieną), vitaminas B1, 50–100 mg per dieną, dabar prarado savo reikšmę, išskyrus B1 vitaminą. rekomenduojama neurologiniams sutrikimams, ypač vadinamajai polineiritinei formai.
Gydymo vitaminu B12 trukmė funikulieriaus mielozei paprastai yra 2 mėnesiai. Žinoma, vitamino B12 dozė - nuo 10 000 iki 25 000.
Chevallier rekomendavo ilgalaikį gydymą vitaminu B12, kad gautų stabilią remisiją masyviose dozėse (500–1000 per dieną), kol bus gauti didžiausi raudonųjų kraujo rodikliai (hemoglobinas yra 100 vienetų, raudonieji kraujo kūneliai yra virš 5 000 000).
Dėl ilgalaikio masinio B12 vitamino dozių vartojimo kyla klausimas apie hipervitaminozės B12 galimybę. Šis klausimas išspręstas neigiamai dėl greito vitamino B12 pašalinimo iš organizmo. Sukaupta turtinga klinikinė patirtis patvirtina, kad netgi ilgai vartojant vitamino B12 nėra praktinių kūno simptomų.
Geriamojo vitamino B12 vartojimas yra veiksmingas kartu su tuo pačiu metu vartojamu skrandžio antememiniu veiksniu - gastromukoproteinu. Palankūs rezultatai buvo gauti gydant pacientus, kurių anemija buvo kenksminga, vartojant geriamųjų tablečių, kurių sudėtyje yra vitamino B12 kartu su gastromukoproteinu.
Visų pirma, teigiami rezultatai buvo pastebėti naudojant vietinį vaistinį preparatą mucovit (vaistas buvo gaminamas tabletėse, kurių sudėtyje yra 0,2 g gastromukoproteino iš pylorinio apatinio skrandžio gleivinės ir 200 arba 500 μg vitamino B12).
Pastaraisiais metais buvo pranešta apie teigiamus gydymo pacientams, sergantiems kenksminga anemija su vitaminu B12, gydymą, vartojant per burną ne mažiau kaip 300 per dieną dozę be esminio faktoriaus. Tuo pačiu metu galima tikėtis, kad net 10% švirkščiamo vitamino B12, t. Y. Maždaug 30, absorbcija yra pakankamai pakankama, kad būtų užtikrinta hematologinė remisija.
Taip pat buvo pasiūlyta vitamino B12 švirkšti kitais būdais: sublingviniu ir intranaziniu būdu - lašų pavidalu arba purškiant - 100–200 µg per parą prieš hematologinę remisiją pradėjus vartoti po 1–3 kartus per savaitę.
Remiantis mūsų pastebėjimais, hemopoezės transformacija vyksta per pirmąsias 24 valandas po vitamino B12 injekcijos, o galutinis kaulų čiulpų kraujodaros normalizavimas baigiasi 48–72 val. Po vitamino B12 įvedimo.
Megaloblastinio tipo kraujo formavimosi transformacijos į normoblastinę galimybę galima išspręsti atsižvelgiant į vieningą teoriją, atsižvelgiant į abiejų tipų eritroblastų genezę iš vieno tėvų ląstelės. Dėl kaulų čiulpų prisotinimo „eritrocitų brendimo faktoriaus“ (vitamino B12, folino rūgšties) atsiradimo pasikeičia bazofilinių eritroblastų vystymosi kryptis. Pastarasis, diferencijuojant skaidymo procesą, yra transformuojami į normoblastinių serijų ląsteles.
Per 24 valandas nuo vitamino B12 injekcijos atsiranda radikalių kraujo formavimosi pokyčių, dėl kurių masinis bazofilinių eritroblastų ir megaloblastų pasiskirstymas, pastarieji skiriasi į naujas eritroblastų formas - daugiausia mezo- ir mikrogeneraciją. Vienintelis ženklas, rodantis šių ląstelių „megaloblastinę praeitį“, yra didelė citoplazmos hemoglobinizacijos laipsnio ir šerdies, kurioje vis dar yra laisvos struktūros, santykis. Kai ląstelės subręsta, branduolio ir citoplazmos vystymosi disociacija išlygina. Kuo arčiau ląstelių iki galutinio brendimo, tuo labiau ji artėja prie normoblasto. Tolesnis šių ląstelių vystymasis - jų dehidratacija, galutinis hemoglobinizavimas ir transformacija į raudonuosius kraujo kūnelius - vyksta pagal normoblastinį tipą, pagreitintu greičiu.
Iš granulopoezės pusės yra sustiprintas granulocitų, ypač eozinofilų, regeneravimas, tarp kurių yra didelis poslinkis į kairę, atsiradus daugybei eozinofilinių promielocitų ir mielocitų. Atvirkščiai, tarp neutrofilų yra perėjimas prie dešinės su absoliučiu brandžių formų dominavimu. Svarbiausia yra polisegmentinių-branduolinių neutrofilų, būdingų pražūtingai anemijai, išnykimas. Tais pačiais laikotarpiais buvo stebimas normalios milžiniškų kaulų čiulpų ląstelių morfofiziologijos atkūrimas ir normalus trombocitų susidarymo procesas.
Retikulocitų krizė atsiranda 5-6 dieną.
Hematologinę remisiją lemia šie rodikliai: 1) retikulocitinės reakcijos pradžia; 2) kaulų čiulpų kraujodaros normalizavimas; 3) periferinio kraujo normalizavimas; 4) normalus vitamino B12 kiekio atstatymas kraujyje.
Retikulocitų reakcija, išreikšta grafiškai kaip kreivė, priklauso nuo anemijos laipsnio (ji yra atvirkščiai proporcinga pradiniam raudonųjų kraujo kūnelių skaičiui) ir kaulų čiulpų atsako greičiu. Kuo greičiau kreivė kyla, tuo lėtesnis jo kritimas, kartais nutraukiamas antrojo pakilimo (ypač netaisyklingo gydymo) metu.
Isaakas ir Friedemanas pasiūlė formulę, pagal kurią kiekvienu atveju galima apskaičiuoti didžiausią tikėtiną retikulocitų procentą gydymo metu:
kur R yra numatomas didžiausias retikulocitų procentas; En yra pradinis raudonųjų kraujo kūnelių skaičius milijonais.
Pavyzdys. Raudonųjų kraujo kūnelių skaičius gydymo pradžios dieną buvo 2 500 000.
Tiesioginis vitamino B12 terapijos poveikis periferinio kraujo papildymui naujai suformuotais raudonaisiais kraujo kūneliais pradeda veikti tik nuo 5-6 dienos po antianeminio vaisto skyrimo. Hemoglobino procentas didėja lėčiau nei eritrocitų skaičius, todėl spalvos indikatorius remisijos stadijoje paprastai mažėja ir tampa mažesnis nei vienas (44 pav.). Lygiagrečiai nutraukus megaloblastinę eritropoezę ir atkuriant normalų kraujo vaizdą, padidėjusio eritrocitų skilimo simptomai sumažėja: išnyksta intelekto geltonumas, kepenys ir blužnis sumažėja iki normalaus dydžio, sumažėja pigmentų kiekis serume, tulžyje, šlapime ir išmatose.
Fig. 44. Kraujo parametrų dinamika įtakojant B12 vitaminą.
Klinikinė remisija išreiškiama, kai išnyksta visi patologiniai simptomai, įskaitant aneminius, diseptinius, neurologinius ir akių simptomus. Išimtis yra histaminui atsparus Akhilia, kuris paprastai išlieka remisijos metu.
Bendrosios būklės pagerėjimas: stiprumo padidėjimas, viduriavimo išnykimas, temperatūros kritimas - paprastai atsiranda prieš aneminių simptomų išnykimą. „Glossite“ yra šiek tiek lėtesnis. Retais atvejais atsinaujina skrandžio sekrecija. Nervų reiškiniai tam tikru mastu mažėja: išnyksta parestezijos ir net ataksija, atkuriamas gilus jautrumas, pagerėja proto būklė. Sunkiomis formomis nervų reiškiniai vargu ar yra grįžtami, o tai susiję su degeneraciniais nervų audinio pokyčiais. Gydymo vitaminu B12 veiksmingumas yra žinomas, kai pasiekiamas kiekybinių kraujo indeksų augimas. Dėl sparčiau didėjančio eritrocitų skaičiaus, palyginti su hemoglobino kiekio padidėjimu, spalvos indikatorius nukrenta iki 0,9–0,8, o kartais mažesnis - anemija tampa hipochromine. Atrodo, kad gydymas vitaminu B12, prisidedantis prie maksimalaus geležies panaudojimo raudonųjų kraujo kūnelių hemoglobino gamybai, lemia organizmo rezervų praradimą. Hipochrominės anemijos atsiradimą šiuo laikotarpiu taip pat skatina sumažėjęs mitybos geležies įsisavinimas dėl ailijos. Todėl per šį ligos laikotarpį patartina pereiti prie geležies preparatų - Ferrum hidrogenio reductum, 3 g per parą (būtina gerti druskos rūgštį) arba hemostimuliną. Geležies skyrimo indikacija pacientams, sergantiems kenksminga anemija, gali būti sumažėjęs geležies kiekis plazmoje (padidėjęs (iki 200–300%), kai skausmas pasunkėja, kai jis sumažėja. Geležies teigiamo poveikio rodiklis per šį laikotarpį yra radioaktyviojo geležies (Fe 59) panaudojimo padidėjimas nuo 20–40% (prieš gydymą) iki normos (po gydymo vitaminu B12).
Sprendimas dėl kraujo perpylimų, susijusių su kenksminga anemija, naudojimo kiekvienu atveju sprendžiamas pagal liudijimą. Neginčijama nuoroda yra kenksminga koma, kuri kelia grėsmę paciento gyvybei dėl padidėjusios hipoksemijos.
Nepaisant puikių pasiekimų gydant nepageidaujamą anemiją, jos galutinio išgydymo problema vis dar neišspręsta. Net remisijos su normaliu kraujo skaičiumi galima nustatyti būdingus eritrocitų pokyčius (anisopocilocitozę, izoliuotus makrocitus) ir neutrofilų perėjimą į dešinę. Skrandžio sulčių tyrimas daugeliu atvejų atskleidžia nuolatinę Achiliją. Nervų sistemos pokyčiai gali progresuoti net jei nėra anemijos.
Nutraukus vitamino B12 įvedimą (vienoje ar kitoje formoje), kyla ligos pasikartojimo grėsmė. Klinikiniai stebėjimai rodo, kad ligos pasikartojimas paprastai pasireiškia nuo 3 iki 8 mėnesių po gydymo nutraukimo.
Retais atvejais liga po kelių metų pasikartoja. Taigi, 60 metų pacientui, kurį stebėjome, recidyvas įvyko tik 7 (!) Metai nuo to laiko, kai vitaminas B12 buvo visiškai sustabdytas.
Palaikomoji terapija reiškia profilaktinį (anti-recidyvą) vitamino B12 vartojimą. Turėtų būti daroma prielaida, kad kasdieninis asmens poreikis jame, atsižvelgiant į įvairių autorių pastabas, yra nuo 3 iki 5. Remiantis šiais duomenimis, siekiant išvengti pasikartojančios anemijos pasikartojimo, pacientui rekomenduojama 2-3 kartus per mėnesį, 100 ar kas savaitę, 50 vitamino B12 injekcijų.
Kaip palaikomoji terapija visiškos klinikinės ir hematologinės remisijos ir recidyvų profilaktikai, taip pat gali būti rekomenduojami geriamojo poveikio vaistai - mukovitas, turintis ar neturintis esminio faktoriaus (žr. Aukščiau).
Prevencija. Nenormalaus anemijos paūmėjimo prevencija sumažėja iki sisteminio vitamino B12 vartojimo. Datos ir dozės nustatomos individualiai (žr. Aukščiau).
Atsižvelgiant į amžių (paprastai pagyvenusius pacientus), taip pat į ligos patologinį substratą - atrofinį gastritą, laikomą priešvėžine liga, būtina atlikti protingą (ne pernelyg didelį!) Onkologinį budrumą kiekvienam pacientui, turinčiam žalingą anemiją. Pacientams, sergantiems kenksminga anemija, stebimas stebėjimas, atliekant privalomą kraujo kontrolę ir virškinamojo trakto rentgeno tyrimą bent kartą per metus (dažniau, jei yra įtarimų).